鱼骨图经典案例分析及改善报告
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图，又称为因果图、鱼骨骨架图或者是因果分析图，是一种用来分析问题根本原因的图解工具。
它的结构像鱼骨，因此得名。
鱼骨图分析法是一种系统性的分析方法，通过将问题分解为不同的因素，有助于找出问题的根本原因，并为解决问题提供了有力的支持。
下面我们通过一个案例来详细分析鱼骨图分析法的应用。
案例描述：某公司生产线上出现了频繁的生产故障，导致生产效率低下，产品质量不稳定。
为了解决这一问题，公司决定采用鱼骨图分析法进行问题分析。
人员因素：首先，生产线操作人员的技术水平参差不齐，部分操作人员对设备操作不熟练，缺乏相应的培训和指导。
另外，人员之间的沟通协调存在问题，导致生产过程中信息传递不畅，出现误操作的可能性增加。
设备因素：其次，生产线上的设备老化严重，存在一些设备损坏、磨损严重，维护保养不到位。
另外，设备的自动化程度不高，存在一些手动操作，容易出现操作失误。
原材料因素：再次，原材料的质量参差不齐，部分原材料存在质量问题，对产品的质量造成影响。
另外，原材料的供应链管理不完善，存在延迟供货、缺货等问题。
环境因素：最后，生产现场的环境因素也对生产过程产生影响。
例如，温度、湿度等环境因素对设备的稳定运行产生影响。
结论与解决方案：通过鱼骨图分析法，我们可以清晰地看到生产故障的根本原因，从人员、设备、原材料和环境等多个方面进行了全面的分析。
针对问题，公司可以采取以下解决方案，加强对操作人员的培训和技术指导，提高操作人员的技术水平；对设备进行定期的维护保养，更新老化严重的设备；优化原材料的供应链管理，确保原材料的质量稳定；优化生产现场的环境，提高生产环境的稳定性。
结语：通过鱼骨图分析法，公司成功地找到了生产故障的根本原因，并提出了相应的解决方案。
鱼骨图分析法的应用，为公司解决问题提供了有力的支持，也为公司未来的生产管理提供了宝贵的经验。
希望通过本案例的分享，能够帮助更多的企业和管理者更好地理解和应用鱼骨图分析法。
鱼骨图分析方法案例
通过鱼骨图分析，本研究成功识别了影响的关键因素，并提出了相 应的优化建议，对于实践具有一定的指导意义。
可推广性
本研究的研究方法和结论具有一定的普适性，可以为其他类似问题 的研究提供借鉴和参考。
研究不足与展望
数据局限性
本研究的数据来源相对单一，未来可以进一步拓展数据来 源，提高研究的全面性和准确性。
案例二：优化产品质量
分析原因
原材料质量不稳定、生产工艺 不规范、质检标准不明确等。
实施改进
与供应商协商提高原材料质量、 修订生产工艺文件、培训质检 人员等。
识别问题
产品合格率低下，客户投诉率 高。
制定措施
加强原材料质量控制、规范生 产工艺、明确质检标准等。
评估效果
产品合格率提高，客户投诉率 降低，客户满意度提升。
05
鱼骨图分析方法实施建议
明确问题与目标
确定问题范围
明确需要解决的具体问题，以及问题的边界和范围。
设定目标
根据问题性质，设定清晰、可衡量的目标，为后续分析提供方向。
收集相关数据与信息
数据收集
收集与问题相关的历史数据、现状数据等，确保数据的准确性和完整性。
信息整理
对收集到的数据进行分类、整理，提取有用信息，为后续分析提供基础。
鱼骨图优缺点
优点
能够直观地展示问题与其原因之间的 逻辑关系，有助于全面、系统地分析 问题；可以激发团队成员的创造性和 参与性，提高解决问题的效率。
缺点
对于复杂问题或存在多种可能性的情 况，鱼骨图可能难以全面覆盖所有原 因；在分析过程中可能存在主观性和 偏见，影响结果的客观性。
03
鱼骨图分析方法应用场景
营销效果评估
利用鱼骨图对营销活动的执行效果进行评估，总结经验教训，优化后续营销策 略。
鱼骨图分析案例
鱼骨图分析案例
鱼骨图是一种用于分析问题根本原因的工具，它可以帮助我们理清问题的发生原因，并找到解决问题的方法。
下面是一个使用鱼骨图分析问题的案例。
某公司生产线上的产品质量问题严重，经过分析，问题主要集中在产品的外观质量上。
为了解决这个问题，员工们组织了一次讨论会，使用鱼骨图进行问题分析。
首先，他们把问题写在鱼骨图的头部，即产品外观质量。
然后，大家开始从不同的角度找出问题的根本原因，并将这些原因写在鱼骨图的骨架上。
经过讨论，员工们发现问题的根本原因可能包括以下几个方面：
1. 材料问题：产品外观质量受到原材料的影响，可能是原材料的质量不过关，或者是供应链问题导致材料的不稳定性。
2. 设备问题：生产线上的设备可能存在故障或者不稳定的情况，导致产品的外观质量无法保证。
3. 人员问题：员工们在生产过程中可能存在操作不规范或者不专注的情况，导致产品外观质量下降。
4. 管理问题：公司的管理制度可能不完善，无法及时发现和解决产品外观质量问题。
在分析了这些问题之后，员工们又进一步开展讨论，找出了解决问题的方法。
首先，他们决定加强与供应链的合作，确保原材料的质量可靠。
其次，他们将对设备进行维护和检修，确保设备的正常运转。
另外，他们还计划加强对员工的培训和管理，提高员工的责任心和专注度。
最后，公司还将完善管理制度，建立质量反馈机制，及时发现和解决产品外观质量问题。
通过使用鱼骨图进行问题分析，员工们成功地找出了产品外观质量问题的根本原因，并提出了相应的解决办法。
这些措施的实施将有助于提高产品的外观质量，提升公司的竞争力。
鱼骨图案例分析
魚骨圖案例分析[編輯]案例一：利用魚骨圖對某煉油廠市場營銷問題的分析魚骨圖分析法是咨詢人員進行因果分析時經常採用的一種方法，其特點是簡捷實用，比較直觀。
現以某煉油廠情況作為實例，採用魚骨圖分析法對其市場營銷問題進行解析，具體如圖所示：圖中的“魚頭”表示需要解決的問題，即該煉油廠產品在市場中所占份額少。
根據現場調查，可以把產生該煉油廠市場營銷問題的原因，概括為5類。
即人員、渠道、廣告、競爭和其它。
在每一類中包括若幹造成這些原因的可能因素，如營銷人員數量少、銷售點少、缺少宣傳策略、進口油廣告攻勢等。
將5類原因及其相關因素分別以魚骨分佈態勢展開，形成魚骨分析圖。
下一步的工作是找出產生問題的主要原因，為此可以根據現場調查的數據，計算出每種原因或相關因素在產生問題過程中所占的比重，以百分數表示。
例如，通過計算發現，“營銷人員數量少”，在產生問題過程中所占比重為35%，“廣告宣傳差”為18%，“小包裝少”為25%，三者在產生問題過程中共占78%的比重，可以被認為是導致該煉油廠產品市場份額少的主要原因。
如果我們針對這三大因素提出改進方案，就可以解決整個問題的78%。
該案例也反映了“20:80原則”，即根據經驗規律，20%的原因往往產生80%的問題，如果由於條件限制，不能100%解決問題，只要抓住占全部原因20%，就能夠取得80%解決問題的成效。
[編輯]案例二：用魚骨圖與層次分析法結合進行企業診斷[3]一、層次分析法簡介魚骨圖成功完成後，影響問題的原因一般能詳盡的列出。
但哪些是主要原因，哪些是次要原因，該如何確定呢?各個主要原因的重要性、優先程度應如何確定?層次分析法(AHP)做了最好的回答。
AHP的基本思路與魚骨圖的基本思路是一致的。
兩者都是在深人分析實際問題的基礎上，將有關因素按不同的屬性自上而下的分解成若幹層次，同一層次的諸因素從屬於上一層的因素或對上層因素有影響，同時又支配下一層的因素或受下一層因素的作用。
鱼骨图分析法案例
鱼骨图分析法案例鱼骨图分析法，又称为因果图、石川图或是鱼骨图，是一种用来分析问题根本原因的工具。
它通过将问题分解为不同的因素，并将这些因素按照其对问题产生影响的程度进行排列，以便找出问题的根本原因。
鱼骨图分析法可以帮助我们更清晰地理解问题，并找出解决问题的方向。
下面我们通过一个实际案例来详细了解鱼骨图分析法的应用。
案例，某工厂产品质量下降问题。
某工厂生产的产品质量近期出现了下降的情况，这给工厂的生产和销售带来了一定的困扰。
为了找出产品质量下降的根本原因，并采取相应的措施加以改进，工厂决定运用鱼骨图分析法进行问题分析。
首先，我们需要确定问题，即产品质量下降的原因。
然后，我们将问题写在鱼骨图的头部，并在鱼骨图的骨架上列出可能导致产品质量下降的各种因素。
这些因素可以包括人员、设备、材料、方法、环境和测量等六大类。
接下来，我们将具体分析每个因素，找出可能对产品质量造成影响的具体原因。
在人员方面，可能的原因包括员工技术水平不够、员工工作态度不端正、员工缺乏培训等。
在设备方面，可能的原因包括设备老化、设备故障率上升等。
在材料方面，可能的原因包括原材料质量下降、原材料供应不稳定等。
在方法方面，可能的原因包括工艺流程不合理、生产管理不严格等。
在环境方面，可能的原因包括生产场所环境恶劣、生产条件不足等。
在测量方面，可能的原因包括检测手段不够灵敏、检测标准不合理等。
通过以上分析，我们可以清晰地看到可能导致产品质量下降的各种因素和具体原因。
接下来，我们需要对这些因素和原因进行分析，找出其中对产品质量影响最大的因素和原因。
然后，我们可以制定相应的改进计划，针对性地解决问题。
综上所述，鱼骨图分析法可以帮助我们系统地分析问题，找出问题的根本原因，并制定相应的改进计划。
通过这种方法，我们可以更加高效地解决问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。
希望以上案例能够帮助大家更好地理解和运用鱼骨图分析法。
鱼骨图分析法分析案例
鱼骨图分析法分析案例鱼骨图分析法，又称因果图或石川图，是一种用来分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解成不同的因素，帮助人们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面我们通过一个实际案例来介绍鱼骨图分析法的应用。
案例背景：某工厂最近出现了生产效率下降的问题，导致产品出货延迟，客户投诉增加。
为了解决这一问题，工厂决定运用鱼骨图分析法找出问题的根本原因。
人员组成：工厂经理、生产主管、质量管理人员、设备维护人员、生产工人等。
问题分析：1. 设备维护不及时。
2. 生产工艺不合理。
3. 员工操作不规范。
4. 原材料质量不稳定。
通过鱼骨图分析法，我们将这些问题因素分别列在鱼骨图的鱼刺上，并对每个因素进行进一步分析。
设备维护不及时：导致设备故障频繁，生产中断，影响生产进度。
生产工艺不合理：生产过程中存在瓶颈环节，导致生产效率低下。
员工操作不规范：操作不标准，导致产品质量不稳定，需要大量返工。
原材料质量不稳定：原材料供应商质量管理不到位，原材料质量不稳定，影响产品质量。
在分析了这些问题因素后，团队进行了讨论，得出了相应的解决方案。
针对设备维护不及时的问题，工厂决定增加设备维护人员，优化设备维护计划，确保设备状态良好，避免因设备故障导致的生产中断。
针对生产工艺不合理的问题，工厂重新评估了生产工艺流程，对瓶颈环节进行了优化，提高了生产效率。
针对员工操作不规范的问题，工厂加强了员工培训，制定了操作规范，确保产品质量稳定。
针对原材料质量不稳定的问题，工厂与供应商进行了沟通，要求供应商提供稳定的原材料质量，并加强了对原材料的质量检验。
经过这些改进措施的实施，工厂的生产效率得到了提高，产品出货延迟的问题得到了解决，客户投诉也有了明显的下降。
通过这个案例，我们可以看到鱼骨图分析法的实际应用效果。
它帮助团队将问题因素有条理地呈现出来，有针对性地找出问题的根本原因，并且能够为问题的解决提供有效的方案。
在实际工作中，我们可以运用这种方法来解决各种问题，提高工作效率，提升产品质量，实现持续改进。
鱼骨图分析法(秘籍版)
为什么身体倾斜
推定 为什么反手拉设备 推定 皮坐椅上有褶皱
所以
X
鱼骨图的三种类型
各要素与特性值间不存在原因关系，而 是结构构成因系。
鱼骨图分析法
整理问题型
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什么 „„”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何提高/改 善„„”来写。
X
鱼骨图分析法
经典实例
X
鱼骨图分析法—经典案例
鱼骨图分析法
６
１
X
绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
1.WHAT 做什么 去除不必要部门和动作, 改善对象是什么？改善目的是什么？ 是否无其他可做？ 应该做些什么？
鱼骨图分析法
2.WHERE 何地
改变场所或场所的组合， 作业或作业者的方向是否在正确状态？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
偏 低
X
案例：1、员工流失率
X
案例：2、送货时间太长
环境 无遥控器 太多的电话 Beepers运转 不正常 未听到声音
工具/设备
电话系统 故障
送货时 间太长
不清楚谁接收
搬运工太 少
方法
人
X
案例：3、管道焊接裂缝
管道缺陷
裂缝 设备更换 错误的程序 供应商未认可
扩产
设备缺陷
没有人保养
未保养
裂缝问
鱼骨图分析法
Manpower
人力 环境
Mother-nature
机械 6M 方法
Methods Machinery
测量
Measurement
物料
Materials
X
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
鱼骨图经典案例
鱼骨图经典案例鱼骨图，又称为因果图或者石川图，是一种用来分析问题根本原因的图表工具。
它通过将问题分解成不同的部分，帮助我们找出问题的根本原因，从而有针对性地解决问题。
下面，我们将通过一些经典案例来了解鱼骨图在实际中的运用。
案例一，生产线故障。
某工厂的生产线出现了频繁的故障，导致生产效率低下。
通过鱼骨图的分析，发现故障的根本原因并不是生产设备的质量问题，而是由于操作员的操作不当导致的。
进一步分析发现，操作员缺乏相关的培训和指导，导致在操作设备时出现了一些不规范的行为，从而引发了故障。
因此，工厂采取了加强操作员培训的措施，故障率明显下降，生产效率得到了提高。
案例二，客户投诉增加。
某家电商公司的客户投诉量在近期持续增加，严重影响了公司的声誉和业务发展。
通过鱼骨图的分析，发现客户投诉的根本原因并不是产品质量问题，而是由于物流配送环节出现了问题。
进一步分析发现，物流配送环节存在着人员不足、配送路线不合理等问题，导致了客户收到商品的时间延长和商品损坏的情况增多。
因此，公司对物流配送环节进行了全面的优化和改进，客户投诉量得到了明显的下降。
案例三，项目延期。
某公司的项目总是出现延期的情况，严重影响了公司的项目进度和客户满意度。
通过鱼骨图的分析，发现项目延期的根本原因并不是人员能力不足或者资源不足，而是由于沟通不畅导致的信息不对称。
进一步分析发现，项目组内部和客户之间的沟通存在着问题，导致了项目进度无法及时把控和调整。
因此，公司加强了内部和客户之间的沟通，建立了更加完善的沟通机制，项目延期问题得到了有效的改善。
通过以上的案例分析，我们可以看到鱼骨图在实际中的运用是非常灵活和有效的。
它能够帮助我们找出问题的根本原因，并且能够指导我们采取有针对性的措施来解决问题。
因此，在实际工作中，我们可以充分利用鱼骨图这一工具，来帮助我们更好地分析和解决问题，提高工作效率和质量。
鱼骨图经典案例分析及改善报告
损耗
管道保温、隔 热效果 操作习惯
开关机
开关机不及时准确
单向传达，无对比数据 管道接口、阀门关不严、管道 破损
锅炉操作时间
停用汽通知 泄漏
其他
吹扫设备种类及时间无相关规 定 运输罐加热蒸汽泄漏严重，利 运输罐用汽 用率太低 吹扫设备
重油计量时间及读数、图像记录
日期 时间 10:00 11:20 14:20 17:15 20:30 23:30 3:30 7:30 11:00 14:00 17:00 20:30 23:30 2:30 5:30 8:30 10:30 12:30 14:30 16:30 18:30 20:30 23:30 2:30 5:30
重油用量分析
锅炉操作时间
开关机 管道长 停、用汽通知 泄漏
损耗
管道 隔热 效果 不好 操作习惯
其他
吹扫设备 灌区及运输罐
重油成本高
地磅 设备故障 热交换不好 操作问题
计量标准 不统一
烧不完全
精炼产 能不足
设备产能 不理想
重油
车间
项目
存在问题 原因分析
精炼产能不足 停电、故障、及换品项
217.162 207.36 207.36 207.58 207.58 207.723
8月6号
207.723
8月7号
8月8号
注：表一为额定蒸发量为4.5T/h的2#锅炉读数，表二为额定蒸发量为3.6T/h的1#锅炉读数，表三为导热炉读数。红色标注 为起始时间及读数，黄色为导热油炉读数异动时间点。 共采集数据49组，其相对应照片49组（过量过多，不做显示）。
结果分析： 以上表格以批次重油为基准，地磅显示数据为27.54吨。由上表中批注部分可 以看出，重油消耗量相当稳定，其使用过程中没有出现异常情况，该批次重油在8 月10号18:00整用完（经实地测看，基本在标定位置），以采集数据计算，实际用 量为26.3876吨（密度以0.97t/m3计算），差异计量为1.1524吨，差异率为4%，假 设情况属实，每月将产生1万元以上的差异。 影响计量差异原因有三点：1）地磅计量异常，2）锅炉计量异常，3）重油密度异 常， 鉴于异常差量较大，自感密度异常可能较小（但不能盲目排除，必须有可信数 据），如果地磅异常，影响甚大，不仅重油，毛油及发货牵涉巨大，不应该没被发 现。剩下的就是锅炉计量了，其稳定性据上表批注或者任意组计量对比显示无异常， 只是准确性尚待测定查实。目前品保科对重油无任何相关自测或送检参数备案，需 其配合检验或送检。锅炉计量准确性需要进一步测定或对比校验。我们的重油成本 核算以资材登录数据计算，但经常性出现盘盈情况（月涨2-3吨左右），这说明我 们的记帐数据比实际的小，也就是锅炉计量比实际偏小，如果该情况属实，我们的 重油成本比实际值还要偏小，这很难让人接受，但考虑到盘盈数据并不真实，都是 以预估值出的结果，可信度较低，可不作为参照依据。因此依据初步分析，问题比 较纠结，在前提不明确的情况下，无法得出有效结论。 眼下需要做的是： 1）证实地磅或锅炉流量计任一的准确性. 2）重油密度的测定
鱼骨图分析法案例
鱼骨图分析法案例鱼骨图分析法，又称因果图、因果分析图，是一种用于分析问题根本原因的工具。
它将问题分解为不同的因素，并通过图形化的方式展现它们之间的关系，帮助人们更清晰地理解问题的本质。
下面我们就来看一个关于鱼骨图分析法的案例。
某公司生产线出现了频繁的故障，导致生产效率低下。
为了找到问题的根本原因，该公司决定使用鱼骨图分析法进行分析。
他们召集了相关部门的人员，包括生产、维护、质量控制等，共同参与了这次分析。
首先，他们在白板上绘制了一条鱼骨图的骨架，将问题“生产线频繁故障”写在鱼头部分。
然后，他们根据自己的理解和经验，开始在鱼骨图的骨架上添加可能的问题因素。
在生产部门的鱼骨骨架上，他们添加了人、机器、方法、材料、环境等因素；在维护部门的鱼骨骨架上，他们添加了设备维护、保养、检修等因素；在质量控制部门的鱼骨骨架上，他们添加了质量管理、检验、抽检等因素。
通过这样的分解，他们将问题分解成了不同的因素，为后续的分析奠定了基础。
接下来，他们开始分析每个因素之间的关系。
他们发现，生产线频繁故障的原因可能是多方面的。
在人的因素中，可能是操作人员技能不足；在机器的因素中，可能是设备老化；在方法的因素中，可能是操作流程不合理；在材料的因素中，可能是原材料质量不稳定；在环境的因素中，可能是工作环境不佳。
通过这样的分析，他们逐渐找到了问题的根本原因。
最后，他们制定了针对性的改进方案。
针对操作人员技能不足的问题，他们加强了培训；针对设备老化的问题，他们进行了设备更新和维护；针对操作流程不合理的问题，他们优化了生产工艺；针对原材料质量不稳定的问题，他们加强了供应商管理；针对工作环境不佳的问题，他们改善了生产场地。
通过这些改进措施的实施，该公司成功解决了生产线频繁故障的问题，提高了生产效率，降低了生产成本，取得了显著的经济效益。
通过这个案例，我们可以看到，鱼骨图分析法是一种简单而有效的问题分析工具。
它能够帮助我们找到问题的根本原因，从而有针对性地制定改进措施。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
给药错误的原因鱼骨图分析及整改措施
给药错误的原因分析及整改措施2017年10月28日下午15:35患者赵文诉伤口疼痛，医生医嘱开立NS100ml+地佐辛15mg 静脉滴注，责任护士刘艳艳在转抄医嘱时把患者名字改成14床朱建文，给病人静滴时未核对病人身份，查对不到位，病人家属发现后告知护士李亚楠，李亚楠查对医嘱后把病人名字更改过来，并做好解释。
二．改进措施1.严格执行查对制度：查对制度是护理核心制度的重中之重，护理人员一定要严格执行。
要做到操作前查、操作中查、操作后查，查患者的姓名、床号、药名、剂量、浓度、时间、用法、药物的质量和有效期，以确保正确的药物给正确的患者。
摆药后请第二人核对，实行双人复核。
输液卡一式两份，治疗室一份，病人床旁挂一份，利于执行时再次核对，拔针前要反复核对确认所有液体输完再拔针。
改善和优化医嘱查对流程，推行了电子医嘱系统，避免错抄、错写、漏抄，转抄后两人核对。
遇有疑问的医嘱一定要与医生沟通，无误后方可执行。
非抢救时不执行口头医嘱，防止重复给药。
落实对患者的身份识别：核对的方式采用询问式、反问式、腕带识别，并且采用二种以上的识别方式，保证准确的药物给准确的患者。
2..严格执行交接班制度，认真落实书面交班、床头交班、口头交班，双方一定要交接清楚，避免遗漏。
3. 强化细节管理：加强对实习生、新护士、工作经验少、责任心不强的重点人群管理，排班上遵循新老搭配与能力搭配的原则，采用由责任组长或高年资护士负责制的排班方式，充分调动和发挥高年资护士参与安全管理的积极性，比单纯的护理部、护士长监督检查更能起到防微杜渐的作用。
合理安排班次，保证上午班、中午班、节假日期间护士配备充足，减轻护士的工作强度；对于上班时间情绪不稳定的护士，多沟通，了解他们的困难，帮助他们排忧解难，让他们卸下包袱，全身心投入工作，避免差错发生。
要求护士每人随身携带备忘本做好记录，使自己忙而不乱的应对工作。
将科室常用药物配伍禁忌和警示语“你查对了吗”打印张贴在治疗室醒目位置，时刻提醒大家。
产品脏污分析改善报告鱼骨图模板
产品脏污分析改善报告鱼骨图模板引言本次报告旨在对产品脏污问题进行分析和改善提议，以提升产品质量和用户体验。
通过使用鱼骨图的形式进行问题分析，我们可以系统地梳理和整理产品存在的脏污问题，并提出改进方案。
本报告将围绕以下几个方面展开分析：1. 产品设计和制造过程中可能引起脏污问题的原因；2. 脏污问题对产品的影响和可能带来的风险；3. 针对不同方面的改进方案和建议。
问题分析原材料1. 材料污染：原材料本身存在污染物，或在运输和储存过程中受到污染；2. 材料选择：原材料的质量选择不当，容易导致脏污问题；3. 材料储存：材料储存不当，导致材料受到污染或腐蚀。
设备与工艺1. 设备维护：设备未能及时保养和清洁，导致设备本身存在脏污问题；2. 工艺控制：在生产过程中缺乏必要的工艺控制措施，导致脏污问题的产生；3. 设备设计：设备的结构设计存在缺陷，难以进行有效清洁。
人员操作1. 操作不规范：人员在操作过程中存在疏忽或不规范操作，导致脏污问题；2. 清洁不彻底：人员清洁工作不到位，未能完全清除脏污，导致问题的积累；3. 防护措施不当：人员未能正确佩戴和使用防护装备，导致脏污问题的产生。
问题的影响和风险1. 用户体验下降：脏污问题使产品外观不美观，降低用户的满意度和购买欲望；2. 产品质量下降：脏污问题可能导致产品失效或性能下降，影响产品的可靠性和持久性；3. 健康风险：某些脏污物质可能对人体健康造成危害，存在潜在的健康风险；4. 安全风险：脏污问题可能引发安全隐患，如导致设备故障或火灾等事故。
改进方案和建议原材料管理1. 定期检查和筛选原材料供应商，确保原材料的质量安全；2. 引入严格的供应链管理，监督原材料的运输和储存环节；3. 建立原材料储存规范，包括合适的储存温度、湿度和容器选择等。
设备与工艺改进1. 制定和执行设备定期保养计划，确保设备正常运行和无脏污问题；2. 强化工艺控制，包括制定清洁作业指导书、培训操作人员等；3. 设备结构设计应考虑易清洗性，减少死角和难以清洁的部位。
鱼骨分析法案例
鱼骨分析法案例鱼骨分析法，又称因果分析法或Ishikawa图，是一种用于分析问题根本原因的方法。
它通过将问题分解为不同的影响因素，帮助人们全面理解问题，并找到解决问题的途径。
下面我们通过一个实际案例来介绍鱼骨分析法的应用。
某家制造企业在生产过程中出现了产品质量下降的问题，经过鱼骨分析法的应用，找到了问题的根本原因并采取了相应的措施。
首先，我们将问题定为产品质量下降，然后在Ishikawa图的骨架上，我们列出了可能影响产品质量的各种因素，包括人员、设备、材料、方法、环境和测量。
接着，我们对每个因素进行了进一步的分析。
在人员方面，我们发现员工的技能水平参差不齐，培训不足，导致了生产操作不规范。
在设备方面，设备老化、维护不及时也是一个重要因素。
材料方面，原材料质量不稳定，供应商管理不当。
方法方面，生产工艺流程不清晰，标准化程度低。
环境方面，生产车间的温湿度控制不佳。
测量方面，检测设备不准确，无法及时发现问题。
经过分析，我们针对每个因素制定了相应的改进措施。
对于人员，加强了员工培训，提高了操作规范性；对于设备，加强了设备维护保养，更新了部分老化设备；对于材料，加强了对供应商的质量管理，优化了原材料采购流程；对于方法，优化了生产工艺流程，完善了标准化管理；对于环境，改善了生产车间的温湿度控制；对于测量，更新了检测设备，提高了测量准确性。
经过这些改进措施的实施，产品质量得到了明显的提升，客户投诉率明显下降，企业生产效益得到了显著改善。
通过这个案例，我们可以看到鱼骨分析法的应用对于解决问题具有重要的作用。
它能够帮助我们全面地分析问题，找到问题的根本原因，并制定相应的改进措施。
在实际工作中，我们可以根据具体情况，灵活运用鱼骨分析法，解决各种问题，提高工作效率，提升工作质量。
总的来说，鱼骨分析法是一种简单而有效的问题分析方法，它能够帮助我们深入了解问题，并找到解决问题的途径。
在实际工作中，我们可以通过不断的实践和总结，不断提升自己的分析能力，更好地运用这一方法解决各种问题，推动工作的持续改进和发展。
鱼骨图案例分析
鱼骨图案例分析鱼骨图是一种用于问题分析和解决的工具，它可以帮助我们分析问题的根本原因，并推导出相应的解决方案。
下面是一个关于如何使用鱼骨图进行案例分析的例子。
假设某公司的销售额最近一段时间呈下降趋势，他们想通过使用鱼骨图来找出问题的原因并制定相应的改进措施。
首先，为了构建鱼骨图，我们需要将问题写在图表的右侧，也就是鱼的头部，也就是"销售额下降"。
接下来，我们需要将该问题划分为几个主要的因素，这些因素将成为图表的鱼骨的骨架。
在这个案例中，我们可以将主要因素划分为产品、价格、市场和销售人员。
其次，我们需要进一步分析每个主要因素下的子因素。
例如，在"产品"这个主要因素下，我们可以进一步列出质量、设计和功能。
在"价格"这个主要因素下，我们可以列出定价、折扣和竞争对手的定价策略等等。
在"市场"这个主要因素下，我们可以列出市场需求、市场竞争和市场推广等等。
在"销售人员"这个主要因素下，我们可以列出销售技巧、销售培训和销售目标等等。
接下来，我们可以开始对每个子因素进行具体的分析。
例如，在"产品"这个主要因素下的"质量"这个子因素中，我们可以进一步分析产品的制造工艺、原材料和产品检验等等。
在"价格"这个主要因素下的"定价"这个子因素中，我们可以分析定价策略是否合理、对市场需求做出反应等等。
最后，通过对每个子因素进行分析，我们可以找出造成销售额下降的根本原因。
例如，在"产品"这个主要因素下，我们发现产品质量不稳定导致客户投诉增加；在"价格"这个主要因素下，我们发现竞争对手的定价策略更具吸引力，导致客户选择竞争对手的产品。
通过分析鱼骨图，我们可以得出一些改进措施。
例如，我们可以加强对产品质量的控制，提高产品的稳定性；我们可以制定更具竞争力的价格策略，吸引更多的客户；我们可以对销售人员进行培训，提高销售技巧等等。
鱼骨分析报告
鱼骨分析报告1. 引言鱼骨分析（也称为鱼骨图或因果图）是一种用来分析问题根本原因的工具。
它通过将问题拆分为不同的因素，然后追溯这些因素的根本原因，帮助团队找到问题的解决方案。
本报告旨在使用鱼骨分析方法，对公司产品质量下降的问题进行深入分析，并提出相应的解决方案。
2. 背景近几个月，我们公司的产品质量出现了明显的下降趋势。
这不仅影响了客户对我们产品的满意程度，还增加了售后服务的工作量和成本。
为了找到问题的根本原因，我们使用了鱼骨分析方法来进行问题分析。
3. 鱼骨图制作在鱼骨分析中，我们需要将问题定义为中心节点，然后将问题影响的各个因素作为分支节点连接在中心节点周围。
我们将产品质量下降定义为中心节点，并将可能的原因分为以下四个方面：3.1 设备因素•错误的设备设置•设备老化•设备故障率增加3.2 人员因素•操作员技能不足•培训不充分•操作员疏忽3.3 材料因素•材料质量差•材料供应商问题3.4 方法因素•生产流程不合理•质量控制方法不当4. 分析结果通过鱼骨图的制作，我们分析得出以下结论：•设备因素可能是产品质量下降的主要原因之一。
设备的设置错误、设备老化以及设备故障率增加，都可能导致产品质量下降。
•人员因素也是一个重要的影响因素。
操作员的技能不足、培训不充分以及疏忽大意都可能导致产品质量下降。
•材料因素在一定程度上也会影响产品质量。
材料质量差以及来自供应商的问题可能会导致产品质量下降。
•方法因素是另一个需要考虑的因素。
生产流程的合理性以及质量控制方法的正确使用都会对产品质量产生重要影响。
5. 解决方案基于以上分析结果，我们提出了以下解决方案：•对设备进行定期维护和保养，确保其正常运行和设备设置的正确性。
•加强员工培训，提高操作员技能和提升熟练程度。
•与材料供应商进行有效沟通，确保所使用的材料质量稳定。
•优化生产流程，减少生产过程中的不必要环节，并监控质量控制方法的实施情况。
6. 结论通过鱼骨分析，我们深入分析了公司产品质量下降的问题，并提出了相应的解决方案。
鱼骨图图参考案例
使计划员掌握
PMC专业技能 ，并能实际运
用
朱继军
第三季度 起
何毅 乐捐200元
各工序长每天对每位员工进行班产量考核
3
3.1.收集并评审8小时员工的班产量,6月28日完成 3.2.制定班产量考核表，6月30日完成
3.3.从7月1日开始执行
按各工序规定 的班产量目标
100%达到
各工序长
从7月1日 持续
王在超 吴新波
1.交付及时率低的原因分析鱼骨图
质量因素
原材料因素
制程的品质控制不良 产品的工艺成熟度未验证
原材料计划到位率低
原材料品质不良 ,让步放行多
原材料品质稳定性差 ,处 理异常效率低
工装夹具按计划到 位合格率低
人的因素
人员缺勤率高 人员不足 ,不稳定
计划人员的 PMC专业技能 不够
特殊岗位的人员 异常
人员班产量目标未设定
7、要求一分厂对常规、 通用铜片建立铜片超市
5、制定特殊人员的应 急预案（多能工培养）
17 、制定水、电、气 、火灾的应急预案
14、采用拉动式生 产系统，准时制生
产方式（ JIT)
15、要求计划物控中心按公司 规定下达特殊订单≤ 5个 / 月
12、接到订单三天内验证一切 生产辅料，并填写作业前准备
记录表上交生产计划员处
人
间
人
助
从原来的7人加工流水
11.1在6月30日前完成对现有的布局进行价值流 作业优化到4人的流水
11
分析 11.2优化2科检验布局
作业（内孔、片间、 片轴、外径检1人，分
朱继军
7.30之前
11.3最终在7月30日实现两条流水作业
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开关机
开关机不及时准确
单向传达，无对比数据 管道接口、阀门关不严、管道 破损
锅炉操作时间
停用汽通知 泄漏
其他
吹扫设备种类及时间无相关规 定 运输罐加热蒸汽泄漏严重，利 运输罐用汽 用率太低 吹扫设备
重油计量时间及读数、图像记录
日期 时间 10:00 11:20 14:20 17:15 20:30 23:30 3:30 7:30 11:00 14:00 17:00 20:30 23:30 2:30 5:30 8:30 10:30 12:30 14:30 16:30 18:30 20:30 23:30 2:30 5:30
重油本身
计量不统一 管道长
已以定量并实地记录锅炉用量对 地磅比锅炉计量多出 比追踪 约1.15吨 以蒸汽使用区域进行阀门分隔排气 无需改善 确立谁使用谁负责原则，其直接 主管承担考核及相关损失 加强巡查，提高现场操作人员的 自觉自主意识 加强双向沟通，双方各自确认时 间并记录于日报 已明确工务及现场主管加强各区 域排查 8月中旬与潘师傅进行请教讨论， 细化、规范精炼吹扫动作 可安装节能型疏水阀 目前无泄漏现象
改善方案
加强与电业局沟通并协议保证用 电，培训提高现场人员排除故障 的能力，缩短其换品项时间并通 过OEE工具来管控分析以提高产 能。 协调品保检验时间确定其是否可 以调整或提升效率，工时效率已 列入专案进行改善。 由品管协助测定或送检
结果追踪
车间
包装效率低 燃烧问题 研发等待、设备故障 燃烧值是否达标 地磅称重 锅炉计流量 用汽区域面积大 无异常，材质已经很理想 阀门无及时关闭或没关严
217.162 207.36 207.36 207.58 207.58 207.723
8月6号
207.723
8月7号
8月8号
注：表一为额定蒸发量为4.5T/h的2#锅炉读数，表二为额定蒸发量为3.6T/h的1#锅炉读数，表三为导热炉读数。红色标注 为起始时间及读数，黄色为导热油炉读数异动时间点。 共采集数据49组，其相对应照片49组（过量过多，不做显示）。
重油用量分析
锅炉操作时间
开关机 管道长 停、用汽通知 泄漏
损耗
管道 隔热 效果 不好 操作习惯
其他
吹扫设备 灌区及运输罐
重油成本高
地磅 设备故障 热交换不好 操作问题
计量标准 不统一
锅炉计量
包装效 率低
品质不达标
燃烧问题
燃烧不完全
精炼产 能不足
设备产能 不理想
重油
车间
项目
存在问题 原因分析
精炼产能不足 停电、故障、及换品项
结果分析： 以上表格以批次重油为基准，地磅显示数据为27.54吨。由上表中批注部分可 以看出，重油消耗量相当稳定，其使用过程中没有出现异常情况，该批次重油在8 月10号18:00整用完（经实地测看，基本在标定位置），以采集数据计算，实际用 量为26.3876吨（密度以0.97t/m3计算），差异计量为1.1524吨，差异率为4%，假 设情况属实，每月将产生1万元以上的差异。 影响计量差异原因有三点：1）地磅计量异常，2）锅炉计量异常，3）重油密度异 常， 鉴于异常差量较大，自感密度异常可能较小（但不能盲目排除，必须有可信数 据），如果地磅异常，影响甚大，不仅重油，毛油及发货牵涉巨大，不应该没被发 现。剩下的就是锅炉计量了，其稳定性据上表批注或者任意组计量对比显示无异常， 只是准确性尚待测定查实。目前品保科对重油无任何相关自测或送检参数备案，需 其配合检验或送检。锅炉计量准确性需要进一步测定或对比校验。我们的重油成本 核算以资材登录数据计算，但经常性出现盘盈情况（月涨2-3吨左右），这说明我 们的记帐数据比实际的小，也就是锅炉计量比实际偏小，如果该情况属实，我们的 重油成本比实际值还要偏小，这很难让人接受，但考虑到盘盈数据并不真实，都是 以预估值出的结果，可信度较低，可不作为参照依据。因此依据初步分析，问题比 较纠结，在前提不明确的情况下，无法得出有效结论。 眼下需要做的是： 1）证实地磅或锅炉流量计任一的准确性. 2）重油密度的测定