无症状子宫内膜增厚

SOGC临床实践指南无症状子宫内膜增厚摘要目的：为规范关于无出血的绝经后妇女当超声发现子宫内膜增厚时的临床建议。

结果：确保给予超声检查发现的子宫内膜增厚和子宫内膜息肉的无出血妇女恰当的处理。

证据：文献检索是通过搜索来自EMBASE,Cochrane的出版的英文文献和PubMed数据库追溯到1970年到2009年的同行评议的文章，采用恰当控制的词汇（例如，“无症状子宫内膜增厚”（asympotmatic endometrial thickness）, “子宫内膜癌”（endometrial cancer）, “绝经后出血”（postmenopausal bleeding）, “经阴道超声”（transvaginal ultrasongograhy）, “子宫内膜活检”（endometrial biopsy），“子宫内膜息肉”（endometrial polyp）。

结果限定在系统性综述。

随机对照试验/临床对照试验和观察研究。

搜查定期更新，纳入2010年4月的指南中。

灰色（未发表）文献通过搜查卫生技术评估和卫生技术评估相关机构，临床实践指南的集锦，临床试验注册，国家和国际医学专业社团而得到确认。

价值：使用在加拿大预防保健工作组（表）报告中所述的标准对本文档中的证据进行评分。

获益、危害和成本：采用这些建议预计将会解除绝经后妇女不必要的焦虑、疼痛和手术并发症的风险。

也期望能通过减少不必要的干预而降低卫生系统的支出。

建议1.阴道超声不应该用于子宫内膜癌的筛查。

（Ⅱ-1E）2.无出血的绝经后妇女不应该常规进行子宫内膜取样（Ⅱ-2E）3.子宫内膜厚度超过4-5mm可作为有出血的绝经后妇女子宫内膜取样的指征，不适于无症状的妇女。

（Ⅱ-2E）4.子宫内膜增厚的妇女如果超声有其他阳性的发现，例如血管形成增加，子宫内膜不均匀，颗粒状液体，子宫内膜厚度超过11mm,应该转诊到妇科医生进行进一步的检查。

（Ⅱ-1A）5.对于具有高危因素例如例如肥胖、高血压、晚绝经等的无症状子宫内膜增厚妇女的进一步检查的决定应该建立在个体化基础上。

（Ⅱ-1B）6.无症状的使用他莫昔芬的妇女，不应该采用常规的超声检查子宫内膜厚度。

（Ⅱ-2E）7.并不是所有的无症状的子宫内膜息肉的绝经后妇女都需要手术。

超声发现的无症状息肉的妇女应该根据息肉的大小、年龄和其他危险因素进行是否干预的筛查(Ⅱ-1A）采用加拿大预防保健工作组等级标准的关键证据和建议分级【引言】在这篇指南中，无症状子宫内膜增厚定义为无出血的绝经后妇女超声发现子宫内膜厚度大于5 mm。

[1-3]目前的超声文献建议绝经后无症状子宫内膜增厚在8-11 mm不属于异常。

[4-8]子宫内膜的测量是通过阴道超声所获得的子宫中线矢状切面的最大厚度。

它是一个联合子宫内膜前层和后层的宽度所得的双层测量值。

建议绝经后妇女正常子宫内膜厚度为5 mm。

激素治疗的妇女的子宫内膜正常值有所争议。

研究表明正常值波动于5.4-10.8 mm。

[4-6,9]采用连续治疗的妇女子宫内膜厚2 mm可能是正常的。

[10]子宫内膜在最后一次月经周期后的第一年内可能是增厚的，这反映了一些残留激素的作用。

[11]超声发现的无症状的子宫内膜增厚使临床处理变得棘手，是家庭医生转诊的常见原因。

当超声检查时发现子宫内膜大于5 mm时，应提起关注，患者往往是由于非妇科原因而就诊的。

随后的影像学报道促使可能是侵害性的并且涉及风险的干预。

绝经后妇女子宫内膜增厚（≥4.5mm）的发生率波动于3%-17%，[1-3]然而在非选择性的绝经后人群中子宫内膜癌的发生率为1.3-1.7/1000。

[12-14]美国癌症协会不推荐常规对无症状患者行子宫内膜癌的筛查。

加拿大癌症协会报道，无足够的证据证明超声或子宫内膜取样筛查会减低子宫内膜癌的死亡率。

[17]2001年公布的超声放射学会关于出血的共识声明包括5 mm作为一个界值对于无症状偶然发现的子宫内膜增厚的妇女并不适用的警告。

2009年，美国妇产科协会声明没有证据推荐对无症状的子宫内膜增厚进行常规检查。

[18]尽管有如此推荐，当因为无症状的绝经后妇女子宫内膜增厚,超声报告表明不能排除子宫内膜癌时，仍引起了临床工作者的关注。

2010年Goldstein推荐绝经后无症状子宫内膜增厚的妇女应该在个体化的基础上进行评估。

临床医生在制定决策时必须考虑到子宫内膜癌的高危因素包括肥胖、多囊卵巢综合症和糖尿病等。

Goldstein强调对每一个无症状的子宫内膜厚度>5mm的患者进行研究是不恰当的。

[19]【子宫内膜癌和高危因素】子宫内膜癌是最常见的妇科恶性肿瘤。

[20]加拿大妇女的发生率为19/100000。

加拿大癌症协会估计，2009年加拿大将会有4400例子宫内膜癌病例，720例由于内膜癌导致的死亡。

[16]大约80%内膜癌发生在绝经后妇女。

[21]90%的子宫内膜癌妇女存在出血的表现。

[22]诊断时大多数的妇女（72%）处于Ⅰ期[22]，生存率取决于癌症的分期、级别和癌症的类型。

局部的、区域性的和转移的子宫内膜癌的5年生存率分别为95%，67%和23%。

总体5年生存率为86%。

[20]个体的高危因素是肥胖、高脂饮食，生育因素例如未产和多囊卵巢综合症，初潮早和绝经迟。

[23]应用他莫昔芬也能升高妇女发展成子宫内膜癌的风险至2.3/1000。

[24]据估计，遗传性非家族息肉病性结直肠癌综合症的妇女到70岁时，子宫内膜癌的累积发生率为20-60%。

发展成癌症的携带者的平均年龄为47岁，而非遗传性子宫内膜癌妇女发展成癌症的平均年龄为60岁。

[25]尚无研究表明遗传性非家族息肉病性结直肠癌综合症的女性携带者进行子宫内膜癌筛查的益处。

[26]黑人妇女的子宫内膜癌发生率较低。

然而，这组人群由此疾病所引起的总体死亡率较高。

[27]瑞典的一个关于绝经后妇女的纵向评估发现有出血病史将招致64倍子宫内膜癌升高的风险。

[28，29]对于任何一个以绝经后出血为表现的妇女，约有10%子宫内膜癌的风险。

[29]如果妇女正在激素治疗且出血，风险为1%。

有多少诊断子宫内膜癌时缺乏出血表现的妇女数量不详。

据Smith-Bindman估计，无症状妇女癌症的诊断占所有病例的5-10%。

[30]也不清楚如果妇女出血之前诊断子宫内膜癌是否将会改善总体生存率。

1981年，Koss等人[2]在纽约医学中心发起了一个涉及1280位年龄≥45岁的无症状妇女，通过子宫内膜取样来进行筛查的研究。

仅8例发现了子宫内膜癌（6/1000）。

1997年，Korhonen等人发表了[31]待接受激素治疗的2964位围绝经期和绝经后妇女的子宫内膜活检的病理学结果。

子宫内膜活检发现68.7%为萎缩性，23.5%处于增生期，0.5%处于分泌期，0%为增生，小于0.07%为恶性。

所有的活检样本中，6.6%量不足以用来分类，反映了在普通人群中的低发生率。

尸检研究发现子宫内膜癌的隐性的发生率为22/10000到31/10000（0.22%-0.31%）。

[32]这些研究表示子宫内膜癌的发生率为0.6/1000-6/1000。

(0.2%-0.6%)[2,32]【无症状子宫内膜增厚的意义】有月经的妇女随月经周期的改变子宫内膜也发生变化。

月经后子宫内膜的厚度从3 mm增厚到黄体期的15 mm。

正常子宫内膜在绝经后第一年常常较绝经后多年内膜厚，反映了雌激素水平的波动。

超声检查子宫内膜的描述包括整体增厚、非均匀性增厚、局灶性增厚、积液、血管生成增加和与肌层相关的发现例如子宫肌层囊肿和粘膜下纤维瘤。

绝经后子宫内膜增厚可反映增生期子宫内膜，子宫内膜囊腺型增生、复杂性增生、非典型增生或子宫内膜癌。

子宫内膜增厚的超声证据也可能反映了结构异常如子宫纵膈、粘膜下子宫肌瘤、息肉或子宫内膜异位症。

通过识别血流流向的超声技术现在能够区分息肉和其他异常。

[33]血管形成增高和积液相关的子宫内膜增厚较其他的发现是引起更多关注的原因。

[34]【无症状子宫内膜增厚的筛查研究】未出血的绝经后妇女进行超声检查的目的可能是由于检查腹部疼痛或包块或当盆腔检查不满意时用于描述附件情况。

已经开展了评估关于超声检查是否能在大规模的无症状妇女中监测子宫内膜癌的筛查研究。

[3，35，36]美国癌症协会作出结论，没有充分证据表明采用阴道超声或子宫内膜活检对子宫内膜癌进行常规筛查。

[37]筛查无症状妇女因其低特异性将导致不必要的额外的检查。

大多数子宫内膜癌的病例是由患者报告的症状而做出的诊断，很大部分比例的这些病例早期做出了诊断，有很高的生存率。

1995年，Ciatto和同事[35]对2025位妇女给予TVUS并评价这种单独根据子宫内膜厚度来筛查子宫内膜癌的可行性。

在这项研究中，117位妇女（5.8%）显示异常增厚>4 mm。

其中98人进行子宫内膜活检，但是32人发现宫颈狭窄，不易扩张。

因此确定通过诊刮对子宫内膜进行评价是不必要的。

这些妇女进行了重复的阴道超声检查。

阳性预测率为3.3%，66例活检中发现了3例子宫内膜癌。

1999年，Vuento[3]等的一项研究专注于无症状的绝经后妇女给予阴道超声，采用多种指标，其中包括子宫内膜厚度，来筛查子宫内膜癌的可行性。

在这个研究中，1074位妇女中的291例（29%）有异常增厚>4 mm，子宫动脉搏动指数<1.0,或宫腔积液。

然而，活检后仅23例妇女发现子宫病变，3例发现有子宫内膜癌。

出现子宫内膜性质待定有12%，一例拒绝活检的妇女在两年半以后发现子宫内膜癌。

作者得出结论，尽管阴道超声（TVUS）对于检测早期内膜癌具有敏感性，但其低特异性排除了它作为一种筛查方式的效用。

多普勒超声并未改善异常子宫内膜病变的发现。

Fleischer等人[36]的一项为了预防骨质疏松的试验，包括1926位妇女，将超声检查作为试验的一部分，结果发现93位妇女子宫内膜>6 mm。

其中42位妇女进行了子宫内膜抽吸术，仅一例有异常发现。

另外的1833位妇女中的1750位子宫内膜<6 mm的进行了取样，有5例异常结果（一例子宫内膜癌）。

将6 mm作为阈值，敏感性为17%，5 mm作为阈值，敏感性为33%。

阳性预测值为2%。

当<6 mm时阴性预测值为90%。

Smith-Blindman等[30]计算如果子宫内膜厚度>11 mm，子宫内膜癌的风险为6.7%，如果子宫内膜薄（<11 mm）风险为0.002%。

这个理论风险是根据发表和未发表数据的综述所计算出来的。

据估计，占子宫内膜癌总例数15%的妇女没有流血。

该风险也和年龄相关，当年龄>70岁时，子宫内膜厚风险更高（9.3%为11 mm子宫内膜）。

Gambacciani等[1]对于因多种原因子宫内膜厚而行门诊宫腔镜的850位绝经后妇女做了回顾性的综述。