2023儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识(完整版)

2023儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识（完整版）

支气管哮喘（简称哮喘）是儿童期最常见的慢性呼吸系统疾病，近30年来我国儿童哮喘患病率呈明显上升趋势，1990年、2000年和2010年我国14岁以下儿童哮喘累积患病率分别为1.09%、1.97％和3.02%[ 1 ]。近期国内成人哮喘问卷调查显示，我国20岁及以上人群哮喘现患率已达4.2% [ 2]。据此推测，目前我国儿童哮喘的患病率可能高于2010年的水平。哮喘的管理目标是达到并维持哮喘的有效控制，但目前我国儿童哮喘的总体控制水平尚不理想，调查结果显示，20％的城市哮喘患儿未达到良好控制[3 ]，在医疗资源相对匮乏的农村和边远地区，儿童哮喘的未控制率可能更高。导致哮喘控制不佳的相关因素复杂多样，包括临床医师的规范化诊疗水平参差不齐、患儿及家长教育不足、用药依从性差、未有效回避过敏原等诱发因素、存在哮喘共患病等。在儿童哮喘尤其是难治性或重症哮喘的临床诊疗中，共患病的评估和合理治疗是有效控制哮喘的关键之—。

本专家共识涉及的哮喘共患病主要是指在哮喘人群中其患病率通常高于健康人群且可影响哮喘的表型、治疗反应、控制水平或严重程度的疾病。哮喘共患病分为呼吸系统共患病和非呼吸系统共患病。呼吸系统共患病包括阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea, OSA)、过敏性昙炎(allergic rhinitis, AR)、鼻窦炎(rhinosinusitis,RS)、县息肉(nasal polyp, NP)、声带功能障碍(vocal cord dysfunction, VCD)等上呼吸道疾病以及变应性支气管肺曲霉病(allergic bronchopulmonary

aspergillosis, ABPA)、嗜酸性肉芽肿性多血管炎(eosinophilic granulom atosis with pol yangiitis, EGPA)等累及下呼吸道的疾病。非呼吸系统共患病包括焦虑和抑郁、胃食管反流病(gast roesopha geal reflux disease, GERD)和咽喉反流病(laryngopharyngeal reflux disease, LPRD)、肥胖、食物过敏(food allergy, FA)和严重过敏反应(anaphylaxis)等[4-6]。

随着现代医学对免疫系统认识的深入，2型免疫应答及2型炎症反应（简称2型炎症）机制被不断深入挖掘，由千2型炎症共同的内在机制，导致患者常合并多种2型炎症性疾病，涉及呼吸（如哮喘、AR)、消化（如FA)、皮肤［如特应由支炎(a topic dermatitis, AD)]等各个系统，这可能是哮喘共患病存在的真正原因。哮喘患儿可同时患有1种甚至多种共患病，共患病可加重哮喘症状、增加急性发作率、降低生活质量、增加不良预后和药物不良反应风险，导致哮喘控制不佳。为提高我国儿科医师对哮喘共患病的认知度，规范哮喘临床诊疗中相关共患病的综合评估、诊断和治疗，现制定符合我国国情的《儿童支气管哮喘共患病诊治专家共识》，以期提高我国儿童哮喘总体控制水平。

1、AR-RS-NP篇

1.1 AR的定义及流行病学情况AR是吕黏膜接触吸入性过敏原后由IgE介导的以嗜酸性粒细胞(e osinophils,EOS)为主的鼻黏膜炎症，其主要表现为常年性或每年固定时间（季节性）出现的阵发性打喷瞧、民痒、毋塞、吴涕，儿童患者可有变应性黑眼圈、下眼脸Dennie-Morgan线、变应性皱褶、唇上摩擦痕等特殊体征[7]。AR可共患哮喘、变应也结膜

炎、AD等疾病[8 ]。

近期流行病学研究显示，我国儿童AR患病率约为18.46%，且在不同地区差异明显[9 ]。AR常与哮喘共患，大规模流行病学研究显示，AR患者中约40％合并哮喘，而在确诊哮喘的儿童患者中，85%~95％同时罹患AR。如此高的共患率，直观体现出了这两种疾病之间的密切联系。

1.2 RS、NP的定义及流行病学情况

RS是鼻腔及具窦黏膜的炎症，根据病程是否超过12周，儿童RS可分为急性鼻窦炎(acute rhinosinusitis, A RS)和慢性凡窦炎(chronic rhinosinusitis, R S) [10 ]。

世界范围内的ARS年患病率为6%~15%,R S的患病率为5%~12% [ 10]，儿童患病率为1%~5%[11]。由于儿童鼻腔毋窦解剖结构的特点，血液循环及导血管较丰富，较成人更易引发各种眶并发症[12]和颅内并发症[11]。

NP是赘生千吴腔或吕窦黏膜上突出千鼻腔黏膜表面的增生组织团，以鼻阻塞或见分泌物增多为常见表现，伴面音阴尽痛或肿胀感，嗅觉减退或丧失。作为C R S的—种临床表型，—般来说，伴有NP的R S患者临床症状更重且预后更差[13]。人群中成人NP发病率为1%~4%，高发年龄为30~60岁，儿童发病率较低，男性多发，男女比为(2~4):1。近期研究指出，我国北方地区，NP呈现为Th2/Th1/Th17混合免疫反应，其中37％为E O S为主型[14 ]。不同细胞表型的NP之间预后差异巨大，其中O S为主型预后最差，术后复发率接近100%[ 13]。

慢性鼻保窦炎伴凡息肉(chronic rhinosinusitis with nasal polyposis, CRSwNP)患者以2型免疫炎症标志为特征，通常病情严重且反复发作。哮喘是RS常见的共患病，并有相似的病理生理。CRSwNP伴哮喘的特点是组织性EOS增多和局部高IgE水平。临床上，CRSwNP合并哮喘伴发的鼻音症状更严重，生活质量更差，药物和手术治疗难度更大。伴有NP 的哮喘也更难以控制，更容易加重，气道阻塞增加，嗜酸性炎症更广泛。阿司匹林／非肖体抗炎药物加重性呼吸系统疾病(Aspirin-exacerbated respiratory disease,AERD堤CRSwNP合并哮喘的公认表型。CRSwNP 合并AERD的患者是病情最严重、治疗最困难的N P患者。

1.3 AR及RS与哮喘的相互影响

毋腔作为呼吸道的门户，直接与空气接触，气传过敏原和刺激物均可对鼻腔黏膜及其感觉神经造成影响。吴腔犹如空气过滤器和调节器，可对吸入空气进行湿化、加温、净化，避免干冷空气直接剌激下呼吸道，同时可以减少下呼吸道吸入的过敏原和刺激物，为下呼吸道提供最适宜的空气。但当鼻部结构或功能出现异常时，其对下气道的保护作用减低，从而容易发生下气道的漫性炎症。

由千解剖学、组织学上的连续性，气道慢性炎症很少只局限在单—部位，易累及其他部位，形成多器官的炎症反应。如鼻－鼻窦炎(rhinosinusitis)、毋窦－支气管综合征(sinu-bronchial syndrome)、AR合并哮喘哮喘合并CRS和NP等。

毋腔、吴窦炎症性疾病对下气道产生影响的原因可主要总结为以下几点