腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的护理

腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术的护理近年来随着对脾脏免疫、造血、内分泌功能及产生和储存Ⅷ因子的重要场所的进一步认
识和外科手术技巧的提高，越来越多的医师对单纯胰腺体尾部良性病变，以及恶性肿瘤发现早、未侵透胰腺，无系膜、脾脏及脾血管浸润、恶性程度低的年轻患者，施行保留脾脏的腹
腔镜胰体尾切除术[1]。

本院2008年10月至2013年5月成功为12例胰体尾部病变的患者实
施保留脾脏的胰体尾部切除术，现将护理体会报告如下。

1 临床资料
1.1 一般资料本组病例中男4例，女8例；年龄21～62岁，平均年龄4
2.4岁。

术前症状：反复头晕、心慌、乏力1例，反复中上腹痛3例，体检发现胰腺占位8例。

平均病程
1～80周，平均时间13.4周。

术前均无上腹部手术史及合并症。

查体：3例查体左上腹、中
上腹轻压痛，无反跳痛，余9例无阳性体征。

12例手术均顺利完成，无中转开腹。

平均手术
时间 172.5min（120～240min），术中平均出血量 191.7mi（50～400ml），术后平均住院时
间9.5d（4～25d）。

3例术后出现胰瘘，经充分引流，保守治疗后治愈。

1.2 手术方法腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术有保留脾动、静脉的胰体尾切除和离断脾血
管而保留胃短血管的胰体尾切除两种术式。

本组12例均在全腹腔镜下进行，其中4孔法6
例，5孔法6例，均采用保留脾动、静脉的胰体尾切除术。

手术均采用气管插管全身麻醉。

常规建立气腹及操作空间后，先全面探查腹腔，再以超声刀切开胃结肠韧带，根据术中需要，选择是否打开脾结肠韧带，充分暴露脾门及胰腺，探查胰腺及肿块。

无损伤抓钳协助超声刀
分离胰腺上缘并游离脾动脉；超声刀分离胰腺体尾部下缘及背侧，注意保护脾静脉，于胰腺
颈部后方游离出一个空间，使胰腺在脾动、静脉主干前面上下缘贯通；应用直线型切割缝合
器(Endo－GIA）闭合切断胰腺；应用超声刀游离胰体尾，仔细轻柔分离并逐一凝断进入胰腺
实质的脾动静脉分支，少数血管较粗者（直径 2mm）先上钛夹或动脉夹（Ham－Lock）后再
凝断，顺行切除胰体尾及肿瘤。

对于个别脾动、静脉走形深入胰腺实质的患者，在保留肿瘤
完整性的情况下，可考虑先远离脾血管切除胰体尾部，在借鉴淋巴结清扫的方法切除脾血管
周围胰腺组织，但应尽量避免残留胰腺组织，以免引起胰漏[2]。

手术过程未处理脾胃韧带，
未游离脾脏，术后脾动、静脉主干及脾门分支、脾脏完整保留。

标本装入一次性标本袋内从
扩大的左上腹主操作孔取出，术野止血，纱布拭擦干净，胰床放置引流管一根自左腋前线肋
缘戳孔引出，皮内缝合伤口。

2 术前护理
2.1 责任护士对手术患者进行术前宣教，将术前准备、手术部位、手术方式、手术优缺点，可能的并发症等内容详细告知病人及家属。

以该疾病术后康复患者为例，进行宣教活动，让未手术患者向他们了解手术后的体会，通过相互交流，帮助病人树立信心，减轻病人心理
负担。

2.2 手术室器械护士术前进行访视，讲解手术室概况，麻醉方式，手术体位，手术配合等，让病人在接受手术前有个适应的心理过程，减轻术前恐惧症。

2.3 针对文化程度低的病人，我们进行了个体强化宣教，保证教育效果。

2.4 责任护士评估病人近日饮食及排便情况，根据医嘱应用通便药物，避免术后腹胀不适。

手术当晚，夜班护士评估睡眠状况，对失眠患者，根据病人的病情遵医嘱予镇静药。

术
早监测生命征，对于长期服用降压药者，术早应测血压，服用降压药物，避免术前血压过高
而停止手术。

3 术后护理
3.1 生命体征的监测患者手术完毕回病房，评估病人意识及皮肤情况，予心电监护，持
续低流量吸氧，末梢氧饱和度监测，并做好心电监护仪和氧气使用过程中注意事项的告知。

3.2 体位护理去枕平卧6小时后半卧位休息，以利于腹部引流管的引流，减少膈下脓肿
的形成。

根据病情，鼓励病人早期下床活动，一般术后第1天可下床活动，促进肠蠕动，避
免或减轻腹胀。

3.3 伤口疼痛护理评估病人切口疼痛程度，给予心理安慰和支持，对使用镇痛泵的患者
告知镇痛泵作用及使用过程中的注意事项及可能的副作用。

发现病人有呕吐，头晕等情况应
立即报告医生，并予对症处理或停用，密切观察病人的疼痛情况。

3.4 引流管护理本组12例手术患者均置有腹腔引流管，5例置有尿管。

妥善固定引流，
避免牵拉、扭曲、折叠及受压；保持引流管通畅，定时挤引流管，挤压时从近端向远端挤压，防止堵塞；更换引流袋时，注意无菌操作，避免感染；多条引流管者做好标识，便于各引流
管引流液的观察及准确记录；观察引流管口敷料及引流管液的色、质、量，有异常汇报医生，待引流液量每日小于10ml，可考虑拔除腹腔引流管；做好留置引流管期间健康宣教：①告
知患者及家属引流袋不可高于伤口部位，防止逆行感染。

②定时挤捏引流管，保持通畅。

③翻身或活动时注意引流管不能牵拉，避免脱出。

④留置引流管期间穿宽松衣服，预防紧
身衣挤压引流管。

3.5 血糖监测由于胰腺部分组织的切除后自身胰岛功能会有所损伤，术后血糖的变化大，应注意监测血糖，掌握血糖的变化，必要时根据医嘱应用胰岛素。

3.6 用药护理为避免胰瘘并发症的发生，本院12例患者术后均预防性应用抑制胰酶分泌的药物2-3天，如生长抑素、善宁等。

药物使用微量泵小剂量持续泵入，为保证药效，当微
量泵用药结束报警时，应及时给予药物续泵，每次换泵时间小于10分钟。

用药及泵的宣教：告知病人及家属药物的作用及可能有的副作用，特别是不可随意调节速度及拆卸针筒，确保
用药效果和安全。

4 并发症的观察
4.1 胰漏胰漏的发生，主要与手术技术、各种原因导致胰液引流不畅有关[3] 。

胰漏多在
5-7天发生。

表现为引流管流出的液体量增加，每天超过50ml，引流液清亮，引流液淀粉酶
检测异常增高，患者出现腹痛、腹胀、发热，考虑为胰漏。

护理措施:①术后注意观察腹部
体征的变化，观察有无腹胀、腹痛，伤口敷料有无渗血、渗液。

②观察并记录引流液的色、
质和量，若引流量增多，引流液呈乳白色应立即通知医生。

③术后测定血、尿、引流液淀粉酶，有异常报告医生。

④注意保护引流管置管处皮肤，予氧化锌软膏涂抹保护。

本组3例胰
瘘患者中其中1例患者，引流管置管处渗液较多，特别应用了造口袋，将造口袋底盘剪出引
流管大小合适的口，贴于皮肤上，引流管套于袋内，手机渗液，此做法有效的保护周围皮肤，病人未发生皮肤破溃及疼痛。

⑤遵医嘱应用生长抑素、消炎、营养支持等治疗。

12例患者
中3例术后出现B级胰瘘，经充分引流及营养支持，保守治疗后治愈。

4.2 脾梗死脾梗死是保留脾脏胰体尾切除术后少见而严重的并发症。

主要表现为反复左
上腹痛，持续性发热。

超声示脾脏可增大，或有变形，病变部位大小不等，呈楔形或不整形，内部回声不均匀，可为低回声或无回声区，或有散在的强回声于其间。

CT平扫示脾脏密度减低，见三角形或楔形缺血区，增强扫描显示脾密度增高而梗死灶不增强。

故术后应严密观察
患者腹痛、体温等变化,如怀疑有脾梗塞并发症的存在,应早行超声或CT检查以明确诊断。

对
于患者及家属做好安慰解释，采取半卧位，利用腹腔引流，减少毒素吸收，同时配合医生应
用抗生素保守治疗，病情严重者要做好再次手术的准备。

本组患者中无一例发生脾梗死的并
发症，可能与术者采用保留脾动、静脉的胰体尾切除术术式有关。

4.3 腹腔出血胰腺组织脆嫩不易止血，术后24-48小时容易出血。

术中失血或输血过多，缺乏凝血因子，也可引起创面广泛渗血。

病人返回病房后应向麻醉师了解术中情况，做到心
中有数。

监测生命征、尿量及患者神志等情况，观察创口敷料有无渗血，引流液颜色、性质、量及速度。

正常腹腔引流液为淡血性，后逐渐转为淡黄色，量逐渐减少。

若引流液呈鲜红或
暗红色，引流速度大于100ml/h，应警惕腹腔出血的可能。

一旦发生，应立即汇报医生，配
合医生做好紧急处理。

开放两路输液、备血、进行扩容补液治疗。

更换引流袋，记录量，监
测腹腔出血情况。

出血量多者应紧急做好输血或再次手术准备。

本组患者术后未发生出血。

5 小结
腹腔镜下保留脾脏的胰体尾切除术是安全可行的，具有术中出血少、创口小、并发症少、术后恢复快的特点。

术前做好健康宣教，术后密切观察病情变化，做好一般护理及引流管护理，加强并发症的观察及护理，以提高手术效果，促进患者早日康复。

参考文献
[1]邱福楠，吴嘉艺等.完全腹腔镜下保留脾脏胰体尾切除术12例分析.临床肝胆病杂志，2014,1(30)：68-71.
[2]李杨钧，牟一平，朱一平等.腹腔镜胰体尾切除手术经验.外科理论与实践，2007，12：279-280.
[3]李秀梅、孙婧.危重患者经皮穿刺微创气管切开临床护理体会[J].齐鲁护理杂志，2005，5(11)：517.。