继发性高血压的鉴别诊断
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分肾GFR和肾有效血浆流量的测定 有创：肾动脉造影为诊断“金标准”
肾静脉取血术：肾素的测定
29
肾血管性高血压
药物治疗 ACEI/ARB禁用双侧、单功能肾的肾动脉狭窄病人 CCB、 Beta阻滞剂 ：安全有效 介入治疗：临床首选 非介入治疗指征
• 伴随严重疾病，预期寿命有限 • 严重慢性缺血性肾病，接近长期透析的患者 • 临床病情不稳定 • 患肾严重萎缩，长度<7cm
2. IHA 安体舒通（醛固酮拮抗剂）治疗：一线用药，注意 副作用 依普利酮(高选择性 ）：选择用药，副作用小 3. GRA 首选糖皮质激素治疗
18
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
• 占高血压的1% • 起源于肾上腺髓质、交感神经节嗜铬细胞
过度分泌儿茶酚胺，引起阵发或持续性血 压升高
• 80-90%发生于肾上腺髓质， 90% 以上为
5
继发性高血压的主要原因
高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的 个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高 血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。
肾脏疾病 心血管疾病 内分泌疾病 自身免疫性疾病
神经系统疾病 睡眠呼吸疾病 精神心理疾病 药源性的高血压
6
7
肾实质性高血压
的分支病变 称的分支病变
分支病变
27
肾血管性高血压
疑诊肾动脉狭窄
• 顽固性高血压伴腹部血管杂音 • 高血压伴双肾大小不等大 • ACEI或ARB降压幅度大或诱发急性肾功衰
竭
• 合并其他血管闭塞证据（冠心病、颈部血
管杂音、周围血管病变）
• 无法用其他原因解释的血肌酐升高
28
肾血管性高血压
诊断方法 无创：肾动脉CTA
继发性高血压的鉴别诊断
.
1
高血压患者的评估
• 明确血压水平 • 鉴别高血压的原因 • 查找其它危险因素 • 靶器官损害及伴随疾病或临床情况
评估总体心血管病危险
2
继发性高血压的概念
指收缩压和（或）舒张压超过 140/90mmHg，但病因明确，去除或 控制病因后，作为继发症状的高血压 可被治愈或明显缓解。占高血压人群 比例报道不一（5-20%）。
诊断要点
• 临床特点 • 血尿儿茶酚胺 • 肾上腺CT、MRI • MIBG-ECT：定位有重要价值
21
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
治疗 手术切除是最有效的方法 药物治疗：首选α受体阻滞剂，必要时
选用 β受体阻滞剂。
22
内分泌性高血压- Cushing综合征
➢定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量
的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而 引起的临床综合征
16
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
影像学检查
• 肾上腺CT薄层平扫（2-3mm）+冠状位重
建+定位相放大 :首选
• ＜1cm肿瘤50%漏诊 • 不建议肾上腺超声 • MRI分辨率较差，不推荐使用
17
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
1. APA、PAH 、ACC 应行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上 腺，治愈率70%－90% 。
诊断金标准：多导生理记录仪睡眠呼吸 监测
32
• 诊断标准
每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和低通气 反复发作30次以上和/或AHI5次/小时
• 轻度: AHI 5-20 最低SaO2≥86% • 中度： AHI 21-60 最低SaO280-85% • 重度： AHI>60 最低SaO2<79%
33
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
• 糖皮质激素
• 兴奋剂
• 拟交感药物
• 过量酒精
- 减肥药
• 甘草
- 可卡因
• 麻黄
26
肾血管性高血压
免疫抑制 剂+降压
大动脉炎
性别
女性多
对症降压
纤维肌性 发育不良 女性多
介入支架
降压,抗动脉硬化
动脉粥样硬化
男性多
年龄
年轻
年轻
年老
病程
短
短
较长
病史 风湿、结核
家族史
心脑血管病
影像 主动脉及不对称 中等动脉及不对 主动脉及对称的
高血压肾小动脉硬化 慢性肾实质性疾病
家族史
70%阳性
大多阴性
高血压病程 先有持续10年左右高血压
相对短，先肾病后高血压
卡托普利实验 高肾素性HBP有明显反应
降压反应不明显
CVD并发症 多存在
Βιβλιοθήκη Baidu相对少
尿液检查
轻度蛋白尿，极少红细胞
中重度蛋白尿，红细胞尿，单
降压治疗后蛋白尿可明显减少 纯降压治疗蛋白尿改变不明显
12
原醛的筛查
重点筛查人群
• 中重度高血压和难治性高血压 • 高血压伴有持续性低血钾 • 高血压伴肾上腺意外瘤 • 早发高血压或40岁前发生脑血管意外家
族史的高血压病人
• 原醛症患者一级亲属的所有高血压病人
13
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
实验室检查
• ARR比值筛查 （初筛） • 血钾、尿钾（24小时）测定 • 盐水试验：原醛的确诊试验 • 肾上腺静脉取血术(AVS)：PA分型定位的
• 继发性高血压对靶器官的损害重，病因的 鉴别有利于根治，针对病因的治疗可以极 大的提高血压的控制率
36
谢谢
37
治疗 改变不良生活习惯 阻鼾器：轻、中度有效 呼吸机：重度 外科手术：鼻、咽、腭、颌解剖异常
34
继发性高血压的筛查策略
初步排查
可疑患者
专科检查
病史 体格检查 一般实验室检查
临床试验 专科实验室检查
精确诊断
确定治 疗方案
35
后语：
• 重视继发性高血压的筛查
• 继发性高血压的病因复杂，涉及多个领域， 对有“线索”的患者，有的放矢的进行相 应检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、 误诊
➢库欣病（ ACTH 依赖性）：占80%，垂体
ACTH瘤或ACTH细胞增生
➢ACTH 非依赖性：肾上腺腺瘤、腺癌、增
生
23
内分泌性高血压- Cushing综合征
临床特点
• 满月脸，向心性肥胖、水牛背、毛发增多、
皮肤紫纹等
• 80%病人高血压、低血钾、碱中毒 • 糖耐量减低或糖尿病 • 月经紊乱、不育、性功能减退等 • 精神神经症状 • 易感染、机体体抗力下 降 • 骨质疏松或有病理性骨折、泌尿性结石
• 难治性高血压，是青少年高血
压急症的主要病因
• 常见肾实质疾病：急慢性肾小
球肾炎、多囊肾
• 慢性肾小管-间质病变：慢性
肾盂肾炎、梗阻性肾病
• 代谢性疾病肾损害：痛风、糖
尿病
• 系统性或结缔组织肾损害：狼
疮性肾炎、硬皮病
8
肾性高血压的特点
• 有慢性肾脏病的病史
• 浮肿和贫血的临床表现
• 尿液改变：血尿、蛋白尿 • 肾功能不全
“金标准”
14
原醛的筛查
• CCB、ACEI、ARB、Beta阻滞剂 、甲
基多巴、可乐定、非甾体类消炎药停2 周
• 利尿剂停4周 • 可选用缓释异博定和或可多华
15
原醛的确诊试验
盐水试验 原理：高钠摄入抑制肾素活性，从而抑制 醛固酮分泌 方法：4小时输注盐水2000ml，试验前后 测定醛固酮水平 结果：原醛病人试验后醛固酮水平 ﹥5ng/dl或下降幅度未超过基础值的50% ，为阳性。 注意事项：禁忌低钾、高龄、心功不全、 难控制高血压、临床情况不稳定者。
单侧病变，90%以上为良性病变，多数肿 瘤直径在3-5cm
19
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
临床特点：
• 阵发或持续性血压增高，体位变换、压迫
腹部、活动、情绪变化或排大、小便等可 诱发
• “三联症”：发作性头痛、心悸、出汗 • 糖脂代谢紊乱，基础代谢率快 • 一般降压药无效，常出现体位性低血压
20
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
小管损伤
溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、 相对较轻
尿渗量低
肾活检
叶间动脉以上病变，小管重、 小动脉病变少、小球重、小管
小球轻
轻
肾动脉造影 肾小动脉狭窄
无特殊发现
9
肾实质性高血压治疗
• 治疗原发病 • 限盐及蛋白质摄入 • 降压目标小于130/80mmHg • 蛋白尿患者首选ACEI或ARB • 联合治疗药物：利尿剂、长效CCB、α、β
受体阻滞剂
10
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
• 肾上腺皮质分泌过多醛固酮，肾素活性受到
抑制，引起潴钠排钾，血容量增多，导致低 血钾和高血压。
• 占难治性高血压的20% • 心血管并发症的发生率可高达 14% ～ 35% • 对重点人群进行筛查
11
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
分型
• 醛固酮腺瘤( APA ) ：30% • 特发性醛固酮增多症(IHA)：2/3 • 原发性肾上腺增生( PAH) • 家族性醛固酮增多症(FH) • 醛固酮腺癌( ACC )
30
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
➢高血压的独立危险因素 ➢正常人群OSAS的患病率是3-4% ➢高血压患者中OSAS的患病率为30-50% ➢OSAS的患者中高血压的患病率为50-
80% ➢血压增高程度与睡眠呼吸暂停严重性密
切相关 31
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
提示症状： 肥胖、短颈、白天嗜睡、夜 间打鼾、憋醒 、睡眠行为异常等
3
继发性高血压的诊治意义
• 诊断原发性高血压需除外继发性高血压 • 有可能被手术治愈 • 即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢
• 如不能及时诊治，致死率和致残率高
4
继发性高血压诊断线索
• 年轻患者血压中、重度增高 • 急进型和恶性高血压 • 规律的联合应用常规降压药物效果不
佳 • 血压增高的幅度大（180/110mmHg）
24
内分泌性高血压- Cushing综合征
实验室检查
• 皮质醇节律的测定：8AM 4PM 0AM • 过夜（1mg)地塞米松试验：初筛 • 小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊 • 大剂量(16mg)地塞米松试验：定位
25
药物引起的高血压
• NSAIDs
• 口服避孕药
• 促红细胞生成素 • 环孢素
肾静脉取血术：肾素的测定
29
肾血管性高血压
药物治疗 ACEI/ARB禁用双侧、单功能肾的肾动脉狭窄病人 CCB、 Beta阻滞剂 ：安全有效 介入治疗：临床首选 非介入治疗指征
• 伴随严重疾病，预期寿命有限 • 严重慢性缺血性肾病，接近长期透析的患者 • 临床病情不稳定 • 患肾严重萎缩，长度<7cm
2. IHA 安体舒通（醛固酮拮抗剂）治疗：一线用药，注意 副作用 依普利酮(高选择性 ）：选择用药，副作用小 3. GRA 首选糖皮质激素治疗
18
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
• 占高血压的1% • 起源于肾上腺髓质、交感神经节嗜铬细胞
过度分泌儿茶酚胺，引起阵发或持续性血 压升高
• 80-90%发生于肾上腺髓质， 90% 以上为
5
继发性高血压的主要原因
高血压是许多疾病病理生理过程的共同表现；不同的 个体、家系和人群，血压升高的机制可能不同；同一个高 血压个体可能同时并存有多个不同的升压机制。
肾脏疾病 心血管疾病 内分泌疾病 自身免疫性疾病
神经系统疾病 睡眠呼吸疾病 精神心理疾病 药源性的高血压
6
7
肾实质性高血压
的分支病变 称的分支病变
分支病变
27
肾血管性高血压
疑诊肾动脉狭窄
• 顽固性高血压伴腹部血管杂音 • 高血压伴双肾大小不等大 • ACEI或ARB降压幅度大或诱发急性肾功衰
竭
• 合并其他血管闭塞证据（冠心病、颈部血
管杂音、周围血管病变）
• 无法用其他原因解释的血肌酐升高
28
肾血管性高血压
诊断方法 无创：肾动脉CTA
继发性高血压的鉴别诊断
.
1
高血压患者的评估
• 明确血压水平 • 鉴别高血压的原因 • 查找其它危险因素 • 靶器官损害及伴随疾病或临床情况
评估总体心血管病危险
2
继发性高血压的概念
指收缩压和（或）舒张压超过 140/90mmHg，但病因明确，去除或 控制病因后，作为继发症状的高血压 可被治愈或明显缓解。占高血压人群 比例报道不一（5-20%）。
诊断要点
• 临床特点 • 血尿儿茶酚胺 • 肾上腺CT、MRI • MIBG-ECT：定位有重要价值
21
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
治疗 手术切除是最有效的方法 药物治疗：首选α受体阻滞剂，必要时
选用 β受体阻滞剂。
22
内分泌性高血压- Cushing综合征
➢定义：各种病因所致肾上腺皮质分泌过量
的糖皮质类固醇（主要是皮质醇）所致而 引起的临床综合征
16
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
影像学检查
• 肾上腺CT薄层平扫（2-3mm）+冠状位重
建+定位相放大 :首选
• ＜1cm肿瘤50%漏诊 • 不建议肾上腺超声 • MRI分辨率较差，不推荐使用
17
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
1. APA、PAH 、ACC 应行腹腔镜手术摘除单侧肾上腺瘤或增生的肾上 腺，治愈率70%－90% 。
诊断金标准：多导生理记录仪睡眠呼吸 监测
32
• 诊断标准
每晚7小时睡眠中，呼吸暂停和低通气 反复发作30次以上和/或AHI5次/小时
• 轻度: AHI 5-20 最低SaO2≥86% • 中度： AHI 21-60 最低SaO280-85% • 重度： AHI>60 最低SaO2<79%
33
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
• 糖皮质激素
• 兴奋剂
• 拟交感药物
• 过量酒精
- 减肥药
• 甘草
- 可卡因
• 麻黄
26
肾血管性高血压
免疫抑制 剂+降压
大动脉炎
性别
女性多
对症降压
纤维肌性 发育不良 女性多
介入支架
降压,抗动脉硬化
动脉粥样硬化
男性多
年龄
年轻
年轻
年老
病程
短
短
较长
病史 风湿、结核
家族史
心脑血管病
影像 主动脉及不对称 中等动脉及不对 主动脉及对称的
高血压肾小动脉硬化 慢性肾实质性疾病
家族史
70%阳性
大多阴性
高血压病程 先有持续10年左右高血压
相对短，先肾病后高血压
卡托普利实验 高肾素性HBP有明显反应
降压反应不明显
CVD并发症 多存在
Βιβλιοθήκη Baidu相对少
尿液检查
轻度蛋白尿，极少红细胞
中重度蛋白尿，红细胞尿，单
降压治疗后蛋白尿可明显减少 纯降压治疗蛋白尿改变不明显
12
原醛的筛查
重点筛查人群
• 中重度高血压和难治性高血压 • 高血压伴有持续性低血钾 • 高血压伴肾上腺意外瘤 • 早发高血压或40岁前发生脑血管意外家
族史的高血压病人
• 原醛症患者一级亲属的所有高血压病人
13
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
实验室检查
• ARR比值筛查 （初筛） • 血钾、尿钾（24小时）测定 • 盐水试验：原醛的确诊试验 • 肾上腺静脉取血术(AVS)：PA分型定位的
• 继发性高血压对靶器官的损害重，病因的 鉴别有利于根治，针对病因的治疗可以极 大的提高血压的控制率
36
谢谢
37
治疗 改变不良生活习惯 阻鼾器：轻、中度有效 呼吸机：重度 外科手术：鼻、咽、腭、颌解剖异常
34
继发性高血压的筛查策略
初步排查
可疑患者
专科检查
病史 体格检查 一般实验室检查
临床试验 专科实验室检查
精确诊断
确定治 疗方案
35
后语：
• 重视继发性高血压的筛查
• 继发性高血压的病因复杂，涉及多个领域， 对有“线索”的患者，有的放矢的进行相 应检查，慎重进行有创检查，避免漏诊、 误诊
➢库欣病（ ACTH 依赖性）：占80%，垂体
ACTH瘤或ACTH细胞增生
➢ACTH 非依赖性：肾上腺腺瘤、腺癌、增
生
23
内分泌性高血压- Cushing综合征
临床特点
• 满月脸，向心性肥胖、水牛背、毛发增多、
皮肤紫纹等
• 80%病人高血压、低血钾、碱中毒 • 糖耐量减低或糖尿病 • 月经紊乱、不育、性功能减退等 • 精神神经症状 • 易感染、机体体抗力下 降 • 骨质疏松或有病理性骨折、泌尿性结石
• 难治性高血压，是青少年高血
压急症的主要病因
• 常见肾实质疾病：急慢性肾小
球肾炎、多囊肾
• 慢性肾小管-间质病变：慢性
肾盂肾炎、梗阻性肾病
• 代谢性疾病肾损害：痛风、糖
尿病
• 系统性或结缔组织肾损害：狼
疮性肾炎、硬皮病
8
肾性高血压的特点
• 有慢性肾脏病的病史
• 浮肿和贫血的临床表现
• 尿液改变：血尿、蛋白尿 • 肾功能不全
“金标准”
14
原醛的筛查
• CCB、ACEI、ARB、Beta阻滞剂 、甲
基多巴、可乐定、非甾体类消炎药停2 周
• 利尿剂停4周 • 可选用缓释异博定和或可多华
15
原醛的确诊试验
盐水试验 原理：高钠摄入抑制肾素活性，从而抑制 醛固酮分泌 方法：4小时输注盐水2000ml，试验前后 测定醛固酮水平 结果：原醛病人试验后醛固酮水平 ﹥5ng/dl或下降幅度未超过基础值的50% ，为阳性。 注意事项：禁忌低钾、高龄、心功不全、 难控制高血压、临床情况不稳定者。
单侧病变，90%以上为良性病变，多数肿 瘤直径在3-5cm
19
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
临床特点：
• 阵发或持续性血压增高，体位变换、压迫
腹部、活动、情绪变化或排大、小便等可 诱发
• “三联症”：发作性头痛、心悸、出汗 • 糖脂代谢紊乱，基础代谢率快 • 一般降压药无效，常出现体位性低血压
20
内分泌性高血压-嗜铬细胞瘤
小管损伤
溶菌酶增多，多尿、夜尿增多、 相对较轻
尿渗量低
肾活检
叶间动脉以上病变，小管重、 小动脉病变少、小球重、小管
小球轻
轻
肾动脉造影 肾小动脉狭窄
无特殊发现
9
肾实质性高血压治疗
• 治疗原发病 • 限盐及蛋白质摄入 • 降压目标小于130/80mmHg • 蛋白尿患者首选ACEI或ARB • 联合治疗药物：利尿剂、长效CCB、α、β
受体阻滞剂
10
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
• 肾上腺皮质分泌过多醛固酮，肾素活性受到
抑制，引起潴钠排钾，血容量增多，导致低 血钾和高血压。
• 占难治性高血压的20% • 心血管并发症的发生率可高达 14% ～ 35% • 对重点人群进行筛查
11
内分泌性高血压-原发性醛固酮增多症
分型
• 醛固酮腺瘤( APA ) ：30% • 特发性醛固酮增多症(IHA)：2/3 • 原发性肾上腺增生( PAH) • 家族性醛固酮增多症(FH) • 醛固酮腺癌( ACC )
30
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
➢高血压的独立危险因素 ➢正常人群OSAS的患病率是3-4% ➢高血压患者中OSAS的患病率为30-50% ➢OSAS的患者中高血压的患病率为50-
80% ➢血压增高程度与睡眠呼吸暂停严重性密
切相关 31
睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)
提示症状： 肥胖、短颈、白天嗜睡、夜 间打鼾、憋醒 、睡眠行为异常等
3
继发性高血压的诊治意义
• 诊断原发性高血压需除外继发性高血压 • 有可能被手术治愈 • 即使不能手术治愈，药物治疗也有的放矢
• 如不能及时诊治，致死率和致残率高
4
继发性高血压诊断线索
• 年轻患者血压中、重度增高 • 急进型和恶性高血压 • 规律的联合应用常规降压药物效果不
佳 • 血压增高的幅度大（180/110mmHg）
24
内分泌性高血压- Cushing综合征
实验室检查
• 皮质醇节律的测定：8AM 4PM 0AM • 过夜（1mg)地塞米松试验：初筛 • 小剂量(4mg)地塞米松试验：确诊 • 大剂量(16mg)地塞米松试验：定位
25
药物引起的高血压
• NSAIDs
• 口服避孕药
• 促红细胞生成素 • 环孢素