医疗和护理文件记录PPT课件

书写顺序
每位患者的书写顺序 根据下列顺序再按床号顺序书写 填写眉栏项目：如病室、日期、 先写床号、姓名、诊断； 离开病室的患者，如出院、转出、死亡 对新入院、转入、手术、分娩、 时间、患者总数及入院、出院、 进入病室的患者，如新入院、转入 危重患者在诊断下面用红钢笔 转入、手术、分娩、病危、死亡 重点护理的患者，如手术、分娩、危重、 分别注明“新”、“转入”、“手 有异常情况 患者数。 术”、 “生产”、“※”。 第一行写生命体征 如T、P、R、 BP、
书写内容 …4
准备手术的患者 报告术前准备和手术前用药情 况及患者的心理状态。
书写内容 …5
产 妇 产前应报告胎次、胎心、宫缩及破 水情况； 产后报告产式、产程、分娩时间、 会阴切口、恶露、有无排尿、婴儿 情况等。
书写内容 …6
危重的患者
报告生命体征、瞳孔、神志、 病情动态、特殊的抢救治疗、 护理措施及下一班需要重点观 察和注意的问题。
病程记录 门诊病历
第二节
医疗与护理文件的书写
患者入院护理评估单 医疗与护理文件包括 护理计划单、护理记录单 体温单、医嘱单、 患者出院护理评估单是 治疗记录单 整体护理病历要求填写的表格 重症治疗记录单 记录方法见护理程序一章 病室交班报告等
体温单
用于记录患者的体温、脉搏、 为便于查看，患者在住院期间 呼吸、血压及其它情况，如液体 放在病历最前面 出入量、大便、手术与出入院时 间等。
长期医嘱
用铅笔将医嘱抄在大治疗牌的 各执行单上如服药、注射、治疗、 饮食等
用钢笔将医嘱抄在小药卡片上
抄写后在医嘱前面划红钩√
长期医嘱
再将医嘱抄在 然后在治疗记录单的原医嘱 通知性医嘱 抄写后在医嘱单的 治疗记录单的长期治疗栏内 停止医嘱应先注销大小治疗牌 停止栏内写上停止日期和时间 通知单发出后 （如饮食、病危、出院等） 该项医嘱红钩前面，划蓝钩“ √” 写清开始日期和时间 在医嘱前面划红钩“√” 并在医嘱单的该项医嘱 在医嘱前面左上角用铅笔写“ s.s” 除按（1）处理外 红钩前面划蓝钩“√” （slip sent 表示通知单已送出。） 还应写通知单送有关科室
书写内容 …7
病情有突然变化的患者 报告病情变化情况、采取的治疗 护理措施、需要连续观察和处理 的事项等。
书写内容 …8
老年、小儿和生活不能自理的患者 报告饮食、生活护理情况及有无并 发症的出现。 上述患者除报告病情外，还应报告 患者的心理状态、需要重点观察及 继续完成的事项。
检测
医嘱的概念、种类、处理（长 期、临时医嘱） 医嘱本的转抄中手工操作和微 机录入的区别 三测单绘制
第二十一章 医疗和护理文件记录
教学目标
1．了解医疗与护理文件记录的重要意义及记录 要求 2．掌握医疗与护理文件的保管要求及排列顺序 3．掌握医疗与护理文件的书写方法 4．掌握各种医嘱的处理方法
医疗与护理文件
医疗与护理文件又称 是医院和患者重要的档案资料 医疗和护理文件记录患者疾病 医疗与护理文件有一部分内容 “病历”或“病案” 它是护理人员观察病情、实施 也是教学、科研、管理及法律 为了保证档案资料的原始性、 的发生、发展和转归的全过程， 由护士负责书写 护理措施的原始文字记载，是 上的重要资料 正确性和完整性，书写必须规 对疾病的诊断和治疗有重要的 档案资料的重要组成部分 范并应妥善保管 价值。
医疗与护理文件有一部分内容由护士负责书写它是护理人员观察病情实施护理措施的原始文字记载是档案资料的重要组成部分为了保证档案资料的原始性正确性和完整性书写必须规范并应妥善保管第一节医疗与护理文件的记录与保管重要性书写要求保管排列医疗与护理文件客观全面系统地反映了患者患病的全过程它是临床工作的原始记录是医护人员进行正确诊断治疗和护理的科学记载是医学教学的最好教材是疾病调查医学科学研究的资料是法律上的证明文件是评价医疗质量和医务人员业务素质的依据是衡量医院科学管理水平高低的标志之一及时准确客观真实完整内容简明扼要医学术语确切字体清楚端正不出格不跨行不涂改不剪贴不滥用简化字采用国家法定的计量单位数字使用阿拉伯数字眉栏页码日期时间填写完整记录者要签全名按要求分别使用红蓝钢笔书写门诊病历门诊病历包括首页副页和各种检查报告单等可由医院保管或由患者自己保管住院病历包括首页医疗记录护理记录检查记录和各种证明文件等住院期间病历放于病区的病案柜中记录和使用后及时放回原处患者和家属未经医生护士同意不得翻阅不得擅自携出病区病历应保持清洁完整防止污染破损拆散和丢失出院和死亡后的病历整理后交医院病案室按卫生行政部门规定的保存期限保管住院期间病历排列顺序体温单治疗记录单入院记录病史及体检病程记录会诊记录各种检查报告护理记录单住院病历首页门诊病历出院病历排列顺序住院病历首页出院或死亡记录入院记录病史及体格检查病程记录各种检查报告护理记录单治疗记录单体温单医疗与护理文件包括体温单医嘱单治疗记录单重症治疗记录单病室交班报告等患者入院护理评估单护理计划单护理记录单患者出院护理评估单是整体护理病历要求填写的表格记录方法见护理程序一章用于记录患者的体温脉搏呼吸血压及其它情况如液体出入量大便手术与出入院时为便于查看患者在住院期间放在病历最前面用蓝钢笔填写姓名年龄科别病室入院日期和住院号填写入院日期一栏时每页的第一日应填写年月日如在6天内遇到新的年份或月份开始则应填写年月日或月日4042用红钢笔在相应的时间栏内纵行填写
长期备用医嘱(p.r.n)
处理方法同长期医嘱 （1~4） 每执行一次 在临时治疗栏内记录一次
重整医嘱
凡长期医嘱、临时医嘱栏写满时、 即在治疗记录单最末一项医嘱下 再将需要继续执行的长期医嘱按 医嘱调整项目较多时、治疗记录 面划一蓝线在蓝线下面用蓝笔写 原来的日期排列顺序，抄录在新的 单超过三页以上时应进行整理 上“重整医嘱” 治疗记录单上。
十 五 分 一 点
T、P、R、BP 体温脉搏绘制曲线 曲线的绘制方法 详见第六章。
34℃以下
手术（分娩）天数 内容包括呼吸、血压、 大便次数 每 24h 记录一次， 体重 以 kg 计算填写 呼吸、血压 记录方法详 一律用红钢笔记录阿拉伯数字 以手术次日为手术后第一天，连续记录 14天 尿量与出入液体量 尿量、大便次数、出入液体量 记前一日的大便次数，如未排大便记“0” 如在 14 天内做第二次手术 一般新入院患者 不写计量单位 见第六章 手术后天数、体重、页数等 记前一日 24h的总量 排大便一次记“ 1 ” 大便失禁符号以“ *”表示 则第一次术后天数做分母 页数 逐页填写阿拉伯数字 应记录体重 灌肠符号以“E”表示 第二次手术后天数做分子 以后每周记录一次 第二次手术后连续写 14天止。
本章完
附：随着高科技的发展， 目前有的医院在医嘱的开 出、执行与抄写过程中均 使用了电子计算机，因各 医院使用的软件不同，故 使用方法从略。
治疗记录
用于记录患者在住院期间的 相同日期的 用蓝钢笔填写 所有医嘱，书写时应注意 所有医嘱应按时间顺序填写 长期医嘱、临时医嘱
应自同ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ横行上开始书写
病室交班报告
眉栏项目
填写入院日期一栏时 用蓝钢笔填写 每页的第一日 应填写年、月、日 姓名、年龄、科别、 其余 6 天 只写日 病室、入院日期和住院号 如在6天内遇到新的年份或月份开始 则应填写年、月、日或月、日
40~42℃之间
用红钢笔在相应的时间栏内， 纵行填写：入院、出院、手术、 分娩、转入、死亡的时间。 入 如入院于十点十五分； 院 手 于 术 十 于 手术于十一点。 点 十
医嘱的种类
长期 医嘱
临时 医嘱
长期 备用 医嘱
临时 备用 医嘱
长期医嘱
如内科护理常规 有效时间超过 24h以上 流质饮食 医生写医嘱时起，至医嘱停止 安茶碱0.1 T.i.d
临时医嘱
有效时间在24h以内 应在短时间内执行 如 心痛定 10mg 舌下含服 st 一般仅执行一次 肥皂水灌肠 at 8Pm 有的限定执行时间
书写内容 …1
出院、转出、死亡的患者 出院者写明病情结果、离开 病室时间； 转出者注明转往何处； 死亡者扼要记录抢救过程及 死亡时间。
书写内容 …2
新入院及转入的患者 应报告入院原因、时间、主要 症状、体征、存在的护理问题、 给予的治疗护理措施及治疗效 果等。
书写内容 …3
已手术的患者 报告实施何种麻醉、何种手术、 手术经过、麻醉清醒时间、回病 室后血压、伤口渗血、排尿、引 流、输液、输血、镇痛剂使用情 况等。
药物过敏试验医嘱
青、链霉素皮试结果应以 分别记录在医嘱单及治疗 记录后在医嘱单该项医嘱 红色（ +）表示阳性 记录单的临时治疗栏内。 前面划蓝钩“√”和铅笔钩 蓝色（ — ）表示阴性 “√”
注 意 事 项
在一般情况下 不执行口头医嘱 医嘱应 除非抢救、手术过程中 对有疑问的医嘱 医嘱必须经 医生提出口头医嘱时 凡需要下一班执行的 每班、每日、每周、 医生签名后方可有效 应查询清楚 执行护士应先复诵一遍 临时医嘱要交班 每月查对 双方确认无误后再执行 后再执行 并应在交班记录上注明 查对后签日期、 并应在抢救、手术后 及时补写医嘱 时间和全名
病室报告是由值班护士书写的书 面交班报告，内容包括值班期间 接班护士阅读病室报告后， 病室的情况、患者病情及下一班 可了解病室全天工作动态 需要注意的问题等。 和患者的身心状况
使护理工作连续、有计划的进行
书写要求
在经常巡视病室 内容全面、客观、真实、 字迹清楚、端正、 日间用蓝钢笔 和了解病情的 简明扼要、重点突出 不随意涂改 夜间用红钢笔书写 基础上书写 书写后，签全名
转入手术分娩后的医嘱
在治疗记录单最末一项 医嘱下面划一条红线 表示前面的医嘱完全作废 并注销大治疗牌和小药卡 片上的医嘱。
手术前准备医嘱
执行后 除手术前准备医嘱的第一项外 按临时医嘱（ 1）处理 然后在医嘱本的 将医嘱抄在治疗记录单 均应写明具体执行时间 该项医嘱铅笔钩前面划蓝钩“√” 的临时治疗栏内
长期备用医嘱
长期备用医嘱：（p. r .n）有效 时间在24h以上，必要时用，两 次执行间有时间限制
如 度冷丁50mg IM Q6h p.r.n
临时备用医嘱
临时备用医嘱：（s .o .s）12h 内有效 , 必要时用 , 过期未执行 则失效
如可待因0.03 p.o s.o.s
医嘱的处理
医嘱处理原则：
先急后缓
先临时后长期 先执行后抄写
临时医嘱
将医嘱抄在 执行后 执行者注明 抄写后 治疗记录单的临时治疗栏内 用铅笔在医嘱前面划钩“ √” 执行时间、签名 在医嘱单的该项 并注明执行日期和时间 医嘱铅笔钩前划蓝钩“ （无关的字不抄） √”
临时备用医嘱（s.o.s）
不需要时，暂不处理； 若12h未用则在该医嘱上用红笔 写“未用”。 执行后的按临时医嘱处理。
34℃以下
呼吸、血压 记录方法见第六章 尿量与出入液体量 记前一日24h的总量
医嘱单
护士在执行医嘱时所用的文件有 医嘱单是医生根据患者病情的需要 医嘱单、治疗记录 也是护士执行、查对医嘱的依据 拟订的书面嘱咐，直接写医嘱所用 大治疗牌、小药卡 膳食通知单等
医嘱的内容
医嘱的内容包括：日期、时间、 住院号、床号、患者姓名、护理 常规、护理级别、饮食、体位、 药物（名称、剂量、用药途径、 用药时间及频数）、各种治疗和 检查、以及医生签名
第一节 医疗与护理文件的记录与保管
重要性 门诊病历 住院期间病历排列顺序 出院病历排列顺序
书写要求
保管 排列
门诊病历包括首页、副页 住院病历包括 住院期间病历放于 及时、准确、客观 患者和家属 字体清楚、端正 体温单 会诊记录 医疗与护理文件 住院病历首页 各种检查报告 病历应保持清洁、完整 首页、医疗记录 病区的病案柜中 和各种检查报告单等 真实、完整、 出院和死亡后的病历 采用国家法定的 未经医生、护士同意 是医护人员 治疗记录单 各种检查报告 不出格、不跨行 按卫生行政部门规定的 出院或死亡记录 眉栏、页码、日期 是衡量医院科学管理水平 护理记录单 客观、全面、系统地 防止污染、破损 护理记录、检查记录 是疾病调查 是评价医疗质量 记录和使用后 内容简明扼要 计量单位 入院记录 入院记录 按要求分别使用 护理记录单 不得翻阅 治疗记录单 进行正确诊断 可由医院保管 整理后交医院病案室 不涂改、不剪贴 保存期限保管 时间填写完整 反映了患者患病的全过程 高低的 是医学教学的最好教材 是法律上的证明文件 拆散和丢失 病史及体格检查 和各种证明文件等 体温单 医学科学研究的资料 和医务人员业务素质的依据 病史及体检 住院病历首页 及时放回原处 医学术语确切 数字使用阿拉伯数字 红、蓝钢笔书写 不得擅自携出病区 治疗和护理的科学记载 不滥用简化字 记录者要签全名 它是临床工作的原始记录 或由患者自己保管 。 标志之 一 病程记录