医学生临床实习的问题及探讨

医学生临床实习的问题及探讨
[摘要]临床实习在高等医学教育全过程中处于一个至关重要的阶段，临床实习是检验医学生临床实践的最重要环节。

本文就当前临床实习中面临的一些急待解决的问题做一探讨，并提出相关的对策。

[关键词]临床实习问题对策
医学临床专业是一个注重实践的学科，临床实习的重要性不言自明，随着时代的变革、社会的发展，以往的实习环境、实习制度和实习方法受到很大的冲击，为提高临床实习的有效性及有序性，临床实习生的管理也须应时而变，积极探索解决的对策。

一、医学临床实习现阶段面临的问题
1. 临床实习在时间上与考研、招聘相冲突
临床实习一般安排在五年制的第8、第9学期或第9、第10学期，一般为10到12个月左右，医学生们已进行了几年的系统规范的医学理论学习，为今后掌握医疗技巧、运用理论知识实践建立了一个好的基础。

但目前严峻的就业形式，使得医学毕业生中考研人数骤增，紧张的考研准备直接影响到学生临床实习的质量。

据报道：目前60%左右的本科生有较强的考研意向，因此最后阶段相当数量的学生只能专心准备考试，也就无心上医院实习，去医院也是应付而已。

等到考研结束后，本来就没有系统实习的学生又要面临就业难的问题，这样他们必须全力以赴地忙着去找工作。

如此一来，本科教育后半程本来非常注重的医学实践，就几乎不存在了。

一个学生想在实习阶段掌握大量的临床知识，不仅要复习以往学过的知识，还必须了解自己负责的病人情况，然后再有的放矢进行研究。

而如果一个学生想考研究生，就会经常选择放弃临床实习，实际上只有很少学生能兼顾临床实习和考研复习。

当前，就业对医学应届生来说是非常艰难的。

往往招聘的时间又集中在最后一年，实习生的情绪往往不甚稳定，而严峻的就业形势又迫使实习生们为了就业，经常赶场招聘会，浪费了大量的实习时间。

2. 现阶段很多学生都是独生子女，动手能力及心理承受能力较差
我国自20世纪70年代末把“计划生育”作为国策，而现阶段的毕业生都是20世纪80年代出生的，较为娇气和较难相处的现象较普遍，动手能力和心理承受能力都较差，而医疗行业本质上又是一个服务性很强的行业，服务态度很大程度上影响着患者的满意度和医院的声誉。

3. 医疗行业的市场化、医患纠纷的增多，为临床实习带来不良影响
医学实习生参与患者治疗是医学教育体系的一部分。

虽然医学生教育对于社会至关重要，但由于实习医生和医学生参与医疗并不能使患者获得显著的好处，甚至可能令其受到伤害，由此产生了一个伦理难题。

然而，官方、社会上或学术上对此关注甚少。

专业学会仅泛泛地提出一般性建议，指出患者参与医疗活动应该是自愿的，但对参与的程序没有提出特别要求。

目前医疗行业普遍市场化，医院往往以赢利为第一目标，想方设法争取患者的入住和满意，实习生的参与，往往会为医院的目标带来潜在的威胁，在国外，“七月现象”（医学实习生的涌入使患者的发病率和死亡率增加）的说法为部分人所认同。

现行的病人选医生制度不利于医学生实习操作水平的提高：医院将“病人选医生”、“优质优价”作为改善医闻服务，一切以病人为中心的新举措。

但这一举措的实施增加了患者拒绝实习学生问诊、查体，尤其是进行相关诊疗操作的比例，对临床实习的效果产生了很大的冲击。

近年来患者及家属的法律意识增强，医患纠纷呈逐年上升趋势，由实习学生引起的纠纷偶有发生，客观上给教学和教师带来了很大的压力。

目前，实习生动手机会越来越少，动手能力逐渐下降的现状与此有直接关系，这一问题若得不到很好的地解决就难以确保实习质量。

医疗行业的市场化直接导致了病人从市场经济意义没有被实习医生实习的义务，法律上的模糊也直接导致了临床带教医生的能“躲”就“躲”，采取逃避、敷衍、应付的态度，极不利于医学人才的培养。

4. 法律对实习制度无保障和限制
我国法律并未为医学生实习制度和医学实习生的利益提供保障，也未对被实习对象——患者的利益提供保障，以及对实习过程提供限制：从目前的立法情况看，教育法有《高教法》，医疗服务法有《执业医师法》，而没有涉及情况特殊的高等医学教育的法律条款以支持、规范、维护实习医生和不同层次学生的临床实习。

学生进入了临床，但法律没有授权实习医生（包括七年制的硕士生以及博硕连读的学生）去问诊病人，实习医生不具备学习行医资格。

见习与实习医生没有法律权利去询问病人病史（现病史、家族史、既往史），病人理论上可以拒绝学生检查，病人有自己的隐私权；病人不配合检查，不信任实习医生，没有问诊和查体，实习医生的病历又将如何书写？1998年颁布的《执业医师法》规定，参加工作试用期满1年后，才能参加执业医师资格考试，考试通过后才可申请执业医师注册。

通俗地说，连第一年的住院医生也无行医权利。

但在许多教学医院里，第一年的住院医师在管病床的同时可能还得带实习医师是“法定”违法状态。

5. 实习生自我防护意识普遍较差，医源性感染偶有发生
在以往实习管理和整个医学学习中只是把实习过程中遇到医源性感染分散的当做特殊、少见的情况来描述。

这就造成了学生的自我防护意识普遍较差，而在医学实习中所遇到的医源性感染机会又比较多，医源性感染的偶有发生。

学生的自我防护意识普遍较差，常表现在：在采取血常规的过程中，他们常常将拭过患者第一滴血的棉球捏在自己的掌心。

更有甚者，在接触病人和标本后，直接接触自己的随身物品如电话等，甚至不注意清洗就入厕或者进食，一些实习生在微生物专业实习时甚至感染了伤寒。

6. 医学生“德育”教育陷入怪圈
“无德不成医”、“医乃人术”的古训，说明学医需先学做人。

作为现代社会需要的新型医务人员，首先就应具备较强的社会责任感、人道主义精神和良好的职业道德。

而现在医生接受医药代表回扣，谋取暴利已不是什么隐秘的事情，而另一方面，是大部分人抱怨医疗价格太高，很多人得了病，宁可自己忍着也不去上医院。

应当承认，当今医疗行业存在的这一状况并非一日之赛，也并非全是医院、医生的过错，也不是医院、医生能够单方面改变的，而这一现象必将存在一段时间。

实习生是初入社会的大学生，面对反差如此大的情况，与长期受到的德育教育格格不入，往往出现愤世嫉俗、同流合污等负面思想。

这是医学教育德育上一个相当大的漏洞。

7. 实习生实习地点分散，带来交流和管理上的不便
因为一个城市教学医院数量有限，招生规模的扩大导致医学生往往被分配到省内好几个城市乃至邻省的城市。

这就给学生管理带来了不便，也给实习生之间的交流带来相当大的不便。

二、改进方法与对策
1. 在法律上保障合理的实习制度
实际上，实习制度已不能单纯地依靠带教医生欺瞒病人、病人的觉悟和教学医院的自我激励来保障，国家应从法律上来保障实习制度的完整实施，并对实习的对象、实习的时间、地点以及对被实习病人的补偿办法做出严格的规定。

这样一方面保障了病人的知情权、选择权，另一方面也使实习能在法律的框架下合理
的进行。

2. 建立复诊患者—实习医生、在职医生—实习医生、实习医生—实习医生交流平台
建立复诊患者—实习医生、在职医生—实习医生、实习医生—实习医生交流平台，进行临床经验的针对性指导，从患者求医过程中心理变化以及实习生专业知识操作应用方面进行相应的协调，以医生为桥梁，强化平（同）等意识，即患者与实习生的地位是平等的（即医患关系的平等性）；实习生的操作是医学学习的一种方式和重要内容，患者应该给予理解并为实习生提供实习，操作的机会应与医生是同等的；实习生的责任感和态度与医生是平等的；实习生与实习生之间得到实践的机会是平等的。

这种三方协调沟通的方式建立在平（同）等基础上，利于及时调整和改善。

3. 加强防护意识的教育
一方面需要在整个医学学习过程中加以强调和注意，另一方面也需要医院和带教医生在实习过程着重教育，以使医学生养成受益终生的良好防护操作习惯。

4. 切实加强德育教育
实习单位及学习应向实习生说明医疗行业状况的现状与改革方向，使医学生在初涉社会时不至于迷失了方向，应多收集、宣传本单位、甚至外单位的选进个人、成功人士的事例对实习生加以教育。

5. 学校合理安排实习时间
临床实习应避开大学生就业高峰和考研时间，建议对五年制医类专业学生的毕业实习由原来的第9、10学期调整为第8、9学期甚至更早，第10学期安排毕业论文写作、毕业考试及部分课程等等，而在招聘、考研的特殊时间段内，可相应的延长实习时间，便于管理和学习。

6. 在合理安排实习计划的前提下，可根据学生的实际就业需求，在实习末期安排学生有针对性选择科室实习
高等医学教育是一门理论联系实际的科学，具有很强的理论性和实践性。

而临床实习是医学生走向临床的第一步，它是医学生能否顺利过渡成为一名合格临床医生的重要阶段。

总之，我们要不断创新和完善现有的实习制度，建立适应市场发展需要的医学人才培养机制，优化学生的知识、能力、素质结构，使临床教学逐步满足社会主义现代化建设与发展的需要，培养出既有扎实理论基础又有较强临床实践技能的高素质应用性医学人才。

参考文献
[1]Reshma Jagsi ，Lisa Soleymani Lehmann.医学教育的伦理[J].英国医学杂志(中文版)，2005(2).
[2]郑俊鸿，段明科，林晓儿. 本科医学毕业生外科学综合考试结果分析[J].医学教育，2004（4）：61-62.
[3]吴军，叶云.对临床实习环节宏观管理的思考[J].西北医学教育，2005(2).
[4]韩进，吴爱华，李晓春.实习医生病历书写面临的困境及对策探讨[J].中国病案2005 (5)：44-45.
[5]黄学梅，蒋蓉蓉，张安素，刘预.浅谈门诊检验实习带教[J].中华实用医学2005 (3)：107-108.。