护士日常工作应知应会

护士日常工作应知应会
★问：治疗护理过程中怎样进行身份识别
1.我们医院是通过2种方法进行患者身份识别的--（-这句话开头必说，不能漏）
2.第一种方法是核对腕带上的信息，有床号、姓名、性别、禁用药物等
3.第二种方法是如果患者是能识别自己身份的患者，我通过双向核对，让患者讲出自己的姓名来核对确认患者身份
如果不能识别自己身份的患者（昏迷、神志不清、无自主能力的重危病人及不能识别自己身份的精神病患者），我则通过核对床头卡等进行身份识别
★问：口头临时医嘱：我们医院一般情况下，不执行口头临时医嘱及电话通知医嘱只有在紧急抢救病人时，护士才能执行---（这句话开头必说，不能漏），并做到如下要求：
1.抢救病人时医生的口头医嘱，执行者应复诵一遍无误经医生（开口头医嘱的医生）认定后方可执行
2.执行时，药物需二人核对无误后再使用（是与开口头医嘱的医生核对）
3.执行过程中应保留所有使用药物的外包装，事后经复核无误后方可弃去
4.抢救结束后，应及时补开医嘱（不得超过6小时）并准确补充记录
★重点药物用药后观察要点：
一、精神科重点药物：氯氮平和碳酸锂
二、氯氮平用药后的观察要点：
1.病人主诉
2.药物不良反应的表现：直立性低血压（临床表现：头昏，头晕、视力模糊，站立不稳等；预防直立性低血压：嘱患者起床、走动、改变体位时动作宜慢）、流延、粒细胞缺乏症（临床表现：患者可有头晕、乏力、头痛、四肢无力、食欲不振、低热、；可有易感染倾向，如易患疖痈、肺炎、尿路感染等。

）、心悸、便秘等
3.血常规及血药浓度
三、碳酸锂用药后观察要点
1.病人的主诉
2.药物不良反应的表现a早期不良反应：无力，疲乏，嗜睡，手指震颤，厌食、上腹不适，恶心，呕吐，腹泻，多尿，口干等b后期不良反应：持续多尿，烦渴，体重增加，甲状腺肿大及功能减退，粗大震颤，类似低钾血症的心电图改变，肾功能损害等c中毒症状：发热，共济失调，肌阵挛，肢体运动协调障碍，言语不清和意识模糊，重者昏迷、死亡
3.血锂浓度
重点药物用药后的不良反应或意外情况的处理措施
一、氯氮平
1.直立性低血压：立即帮助病人取平卧位或头低足高位并测量血压，必要时给与病人吸氧，建立静脉通道，遵医嘱用药
2.流延：及时更换床单位，嘱病人备毛巾垫于颌下，经常更换保持清洁
3.粒细胞缺乏症：嘱病人注意休息，预防感染，根据严重程度遵医嘱减药或停药，必要时给病人升白细胞药物
4.心悸：嘱病人注意休息，勿剧烈运动，必要时遵医嘱用药处理
5.便秘：嘱病人多饮水，多吃水果及含纤维丰富的蔬菜，适当增加运动量，如病人3天未解大便遵医嘱给与通便药，必要时可用开塞露纳肛或灌肠
二、碳酸锂
1.早期不良反应：遵医嘱减药，指导病人多饮盐开水
2.后期不良反应；遵医嘱停药，以后从小剂量开始
3.中毒症状：立即停用锂盐，遵医嘱给与大量生理盐水或高渗钠盐加速锂的排泄，或进行人工血液透析
关键流程交接程序注：关键流程是指门急诊重危病人住入病房的交接过程（在预案及处理流程红色标准册内）
急诊护士提前10分钟电话通知病区护士，简要告知患者病情----病区护士通知值班医生，根据患者病情准备床单位、急救器械等-----由急诊医师、护士携带重危病人急诊转入病区护理记录单，门诊病历卡护送病人（已带好腕带）至病
区---急诊护士协助病区护士妥善安置患者---病区护士测量生命体征并核对患者身份---急诊医师、护士介绍并雇请及注意事项并签名---病区护士确认后再记录单上签名。

关键流程病人身份识别具体措施（在预案及处理流程标准册内）
病区护士除查看腕带外，还需通过以下任何一种以上的具体措施来识别病人身份
1询问病人（意识清醒）
2询问陪同工作人员及陪同家属
3查看门诊病历卡
4查看重危病人急诊转入病区护理记录单
★输血管理制度
1.输血前持医生填写的输血申请单，抽取血标本，做血型鉴定及配血试验（必须知道病房送到化验室，化验室送到
龙华医院血库）
2.采血时必须一人一管，严禁两人同时采血
3.取血时必须认真做好三查十三对（必须知道化验室先到龙华医院血库领血，再通知病房到化验室领血）
三查：①查血液标签有物破损、模糊，②查血袋装置有无破漏，③查血液有无变色、凝块、气泡、颗粒、絮状物
十三对：受血者床号、姓名、性别、年龄、住院号、血型（包含RH因子），
供血者姓名、血型（包含RH因子），血袋号，血液种类，血量、有效期、交叉配血试验结果。

输血完毕应保留血袋24小时，已备必要时核查
4.核对完毕后在交叉配血试验单上、血袋上、医嘱单上签核对人姓名
5.血液自血库取出后切勿震荡，以免红细胞破坏引起溶血，库血不能加温，以免血浆蛋白凝固变形引起反应，可在
室温中放置15—20分钟再输入，防止时间不应超过30分钟，以免引起细菌感染
6.输血前要两名护士按病例再次核对等以上内容
7.输血时：要两名护士持病例到床旁再次核对等以上内容及标准输血器具，并双人在交叉配血单上签名。

8.输血时严格执行无菌技术操作，血液内不得随意加入高渗、低渗等其他药物，以防血液凝集或溶解。

输血速度一
般40—60滴/分。

最初15分钟内必须缓慢滴注，注意观察体温，尤其是有无过敏反应发生（喉痒、风疹块、胸闷、气急等）
9.输注两个单位以上血液时，间隔必须输入少量等渗盐水
10.输入过程中严密观察有无局部疼痛，有无输血反应。

如有严重反应的现象，应立即停止输血，并保留余雪以备检
验分析
11.输血完毕后，在废弃血袋外套2只黄袋送回化验室签收，化验室至少保存24小时后按血袋消毒规则处理。

如出现输血反应：发热反应、过敏反应、溶血反应、循环负荷过重、细菌污染反应（寒战高热DIC）疾病感染等按输液输血不良反应急处理流程进行处理
★分级护理常规
特级护理管理
护理指征：病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救者。

护理要求： 1. 严密观察病情变化，监测生命体征。

2. 根据医嘱，准确测量出入量。

3. 根据医嘱，正确实施治疗、给药措施。

4. 根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理及管路护理
等，并实施安全护理措施。

5. 保持患者的舒适和功能体位。

6. 实施床旁交接班。

Ⅰ级护理管理
护理指证：精神症状不稳定，如严重“三防”病人；伴有躯体疾病需密切观察者；木僵、拒食者；
生活完全不能自理者。

护理要求：1. 每半小时巡视1次，观察患者病情变化。

2. 根据患者病情测量生命体征。

3. 根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

4. 根据患者病情正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理及管路护理等，
并实施安全护理措施。

5. 实施床旁交接班。

6.提供相关的健康指导
Ⅱ级护理管理
护理指征：病情稳定仍需加强观察者；生活部分自理者
护理要求：1. 每1小时巡视1次，观察患者病情变化。

2. 根据患者病情测量生命体征。

3. 根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全护理措施。

5. 组织病人开展各项集体、工娱疗活动。

6. 提供相关的健康指导。

Ⅲ级护理管理
护理指征：生活完全自理、病情稳定者；康复等待出院者
护理要求：1. 每2小时巡视1次，观察患者病情变化。

2. 根据患者病情测量生命体征。

3. 根据医嘱正确实施治疗、给药措施。

4. 根据患者病情，正确实施护理措施和安全护理措施。

5. 组织病人开展各项集体、工娱疗活动。

6. 提供相关的健康指导及出院指导。

★护理差错事故报告制度（在各项护理管理制度标准册中）
1.一旦发生差错（意外事件），当班者应立即通知病房负责医生和护士长，及时正确执行医嘱，做出相应的紧急护理措施。

值班状态向值班医生和值班护士长汇报，病区在3天组织分析其原因，提出整改措施，填写差错（意外事件）登记单，上交护理部
2.若发生严重差错（意外事件）及事故，护士长及病区负责医生及时通知上级部门（护理部、医务科、院办等相关部门参与处理工作。

严重差错及重大意外事件病区应组织专题讨论（病房医生、护士、护理部共同参与）同时填写重大事件讨论登记表交护理部。

如为事故应有医务科组织全院专题讨论，护理部一起参加，共同分析原因并制订整改措施
3.护理部每月上旬在护士长例会上进行汇总，提出意见
4..每季度对全院护士进行差错（意外事件）专题讲评
★核心制度：
1.分级护理制度（分级护理常规）
2.查对制度
3.交接班制度
4.护理病例书写规范与管理制度
5.护理差错报告和管理制度★尊重民族风俗习惯和宗教信仰制度
一、范围
本制度适用在我院诊疗期间的少数民族患者及不同宗教信仰患者。

二、措施
（一）医生在病史询问过程中确认患者系少数民族或宗教信仰者后，应主动了解其在生活和饮食方面的禁忌，询问患者的需求，并在病历中做好相应记录。

（二）在诊疗过程中，相关医务人员应做好交接工作，并通过各种途径进一步了解该民族的风俗习惯。

（三）食堂应提供患者适宜的饮食。

涉及饮食禁忌的，科室应提前通知食堂。

（四）患者在院期间进行的宗教和民族活动，凡属国家法律允许的，医务人员要尊重和保护，在条件许可时，应主动提供相应的服务。

不得嘲笑、歧视和在公共场所议论。

（五）当患者的宗教和民族活动已经影响医院工作秩序和其他患者的就医环境时，医务人员因做好劝导工作，劝
导过程注意方式方法，避免粗暴干涉。

★维护与尊重患者权益内容和要求
1.医护人员应关心患者、尊重患者的权利，保护患者隐私。

2.保护患者隐私时医护人员应尽的责任，隐私范围同侵权责任法中规范的民事权益。

3.泄露患者隐私或未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害者，将承担相应的侵权责任。

4.保护患者隐私的具体措施包括：
（1）患者入院时，告知患者《入院告知书》相关内容，使患者充分知晓。

（2）进行护理操作、治疗时需保护患者的隐私，必要时用屏风与分隔帘遮挡。

（3）医护人员不得同与患者治疗无关的任何人员（包括医务人员），及在与患者治疗、护理无关的任何场合与地点，谈论患者的病情。

（4）保护好患者的医疗就诊资料，除患者的主治医生外，不得让任何人随意翻阅患者病历资料。

（5）医护人员不得向任何机构或个人提供患者的相关资料与信息。

★化验标本采集规范
1.采集标本前，采样人员根据检验项目的要求，确认采样计划并进行适当的准备工作。

包括核对医嘱，打印条形码，选择合适的标本容器，黏贴条形码及指导病人做好采样前的准备工作等
2.认真核对病人、标本容器和检验申请是否一致，严防差错
3.选择正确的解剖部位，采用适当的技术和设备来采集标本，注意避免自身正常菌群的污染
4采用真空管采血，收集够量的标本
5.在每份容器上贴上条形码标识，标识中包含有病人的基本信息与检验项目
6.将标本放置于密封容器中
7.采集样品所采用材料需按照废弃物处理程序处置
8.病人自行留取标本时，护理人员给与指导
★化验标本运送规范
1.采集到的标本应有条形码识别系统唯一的识别标志
2.标本应在规定的时限内及时送达检验，避免因暂存环境与时间的延缓而影响标本的真实性，不得将明知是可能失失真的检验标本送验。

3.为确保生物安全性与严防医院感染，盛放标本运送的工具应该加盖密闭，不得敞开运送
4.具有高危传染性标本以及急诊抢救病人的标本，在采集后应专人用专门盛具及时送检
5.各类标本在采集、暂存与运送过程中发生标本洒漏、标本容器破损等紧急意外事件，应及时处理
6.标本送达检验室后，运送人员须与检验室标本接收人员对标本进行核收登记并签名
跌倒应急处理流程
一旦发生跌倒事件报告医生（床位或值班医生）同时观察病情─→医生确认伤情─护士根据医嘱配合处理伤情─→发现伤势严重者，通知病房护士长、负责医生─→由医生通知家属─→需外院就诊时由病房工作人员协助护送 -─→详细写好护理记录
病人跌倒——当班护士先呼叫病人姓名，判断其意识，测生命体征——
意识清醒，听取病人主诉，检查四肢活动情况，同时让其他工作人员通知 1.病人无不适主诉，工作人员搀扶病人起来，
进行防跌倒宣教
2. 医生病人局部疼痛、肢体活动障碍，疑
为骨折者，就地保暖、制动、固定
3.病人局部出血，立即给予止血、消毒、
包扎等处理
病人意识丧失、心跳骤停，将病人平卧于地上，保持呼吸道通畅，采取人工呼吸、心肺复苏等急救措施。

医生到达后，根据医嘱处理伤情，如伤势严重者，通知病房负责医生、护士长——由医生通知家属——需外院就诊时由病房工作人员协助护送——详细书写护理记录
跌倒评估报告认定制度
1.对有潜在性跌到/坠床危险的病人（年龄大于65岁，意识不清，肢体活动不便，既往有跌倒史以及使用大剂量抗精神科药物），护士要根据住院患者跌倒/坠床评估监测表及时进行评估并记录
2.对评分≥10分者，向病区护士长报告，经护士长认定后应采取相应的防范措施，护士长每周一次督察防范措施落实情况并签名
3.对评分≥15分者，病区及时向护理部报告，护理部每周督察防范措施落实情况并签名。

4.一旦发生病人跌倒/坠床，当班人员应妥善处置病人，同时报告床位医生和护士长。

值班状态，应报告值班医生。

由医生负责认定伤势，护士长负责认定评估跌倒/坠床事件原因及过程
5.如跌倒/坠床导致骨折，外伤逢针或更严重的情况，护士长应尽快报告科室负责人，护理部，医务科等部门，并在3个工作日内以书面形式上报护理部。

6.护理部在24小时内对上报的跌倒/坠床病例进行实地复查，认定评估事件性质及后果
7.凡评分≥10分的病人，每月一次按第1、2条重新进行评估认定记录。

若病人有病情变化，应随即再次按第1、2条重新进行评估认定记录
8.如发现隐瞒不报或报告内容与事实不符者，经查实按相关处罚条例从严处理。

跌倒防范措施
1 标识：对住院患者跌倒/坠床评估监测表评分大于等于10分者，病员一览表和床头卡上应注明防跌倒/坠床标识
2 环境：提供安全的住院环境，如病室内灯光适宜，地面保持干燥，病人床旁、走道等处无障碍物，走廊、厕所处有扶手，病床有床栏等
3 病人：每班检查病人的衣着是否适宜，裤管不宜太长，鞋类须防滑，尽量不穿拖鞋
4 护士：应对防跌倒/坠床者做到心中有数，定时巡视，患者起床、改变体位、上厕所时应有人人搀扶，必要时，遵医嘱安全保护。

对评分大于等于10分的病人，做好口头与床边交班
5 宣教：对有潜在性跌倒/坠床危险的病人，做好病人、家属及陪护等宣教
压疮评估、报告、认定制度
1.在护理过程中，一旦发现病人有压疮风险(年老体弱、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床、伴有严重躯体疾病等)，或已发生压疮，护士应及时进行压疮风险评估并记录，评分≥15分者，应及时报告病区护士长
2.若评分≥15分，说明有高度发生压疮的风险，经护士长认定后在24小时内上报护理部，同时采取相应的预防措施
3.对评分≥15分的病人，每月一次按第1、2条重新进行评估认定记录。

若病人有病情变化，应随即再次按第1、2条重新进行评估认定记录
4.病人一旦发生压疮或入院时带入的压疮，护士长应填写压疮登记表并在24小时内上报护理部，同时采取相应的压疮护理措施。

护士长应每周督察≥2次，督察内容为压疮预防措施落实情况及皮肤情况。

5.护理部对病房上报的压疮及压疮预报病例应有专人在24小时内进行实地复查评估并签名。

经认定后应采取相应的监控措施，及护理部每周专人督察≥1次，督察内容为压疮预防措施落实情况及皮肤情况
6.病人病情好转后，压疮风险评估分﹤15分，应及时撤停压疮风险报告
7.因护理部当发生的压疮或者发现隐瞒不报或报告内容与事实不符者，经护理部查实后按奖惩制度从严处理。

压疮防范制度
1病房护士应认真落实各项基础护理工作，杜绝因护理不当而发生压疮，
2一旦发现病人有年老体弱、消瘦、水肿、瘫痪、大小便失禁、昏迷、长期卧床、伴有严重躯体疾病等压疮风险，护士应根据压疮风险评估标的项目对其进行评分
3评分大于等于15的患者，经护士长认定后应及时采取相应的预防措施，如建立翻身卡、使用气垫床、避免局部长期受压（至少每2小时翻身一次）、增进局部血液循环（每日按摩至少2次）、增进营养、协助进行肢体锻炼等，并做好交接班。

若评分小于15分，也应进行压疮预防和观察
4 对评分大于等于15的患者，护士长每周大于等于2次督查防范措施落实情况，并记录在翻身记录单上，护理部每周追踪监控、指导并记录。

对评分小于15分者，护士长也应进行督查
5做好病人、家属及陪护有关压疮预防知识的宣教和指导
6如病房因护理不当而发生压疮，经护理部查实后按奖惩制度从严处理。

导管滑脱防范预案
1.对置管病人按导管分险评估表进行评估，<5分为轻度危险；5~9分为中度危险；≥10为重度危险。

分值≥10分，病区应24h内上报护理部。

2.评估时间：轻、中度危险1次/周，重度危险1次/3天，病情变化随时评估
3..对置管病人应做好安全防范措施，妥善固定。

当班护士每2小时检查导管的通畅情况并记录，发现问题及时处理。

护士长每天督察一次有记录。

分值≥10分，护理部应每周督察二次有记录。

4.护理人员必须熟练掌握各种导管的安全操作流程及应急预案处理流程。

5.落实置管病人的安全防范教育并取得病人陪护，对躁动着给予必要的保护性约束。

6.一旦发生导管滑脱按应急预案处理，根据病情采取相应措施并报告医生，切忌回纳，同时密切观察病人全身情况。

7.凡发生导管滑脱，病房应再24h内组织分析原因和整改。

如发生I类，II类导管的滑脱，病房还应在24h内上报护理部。

导管滑脱应急处理流程
发现导管脱落
↓
采取应急措施
↓
通知医生配合处理
↓
观察病情做好记录
↓
病房分析原因，提出整改措施
↓I类II类导管
及时报告护理部(24h)
↓
组织讨论
↓
制定整改措施
冲动防范预案
冲动行为通常是直接伤害另一个人的躯体或某一物体的严重破坏性攻击行为，给病人及周围环境造成危害性影响。

因此在平时工作中应采取恰当的护理措施，预防及终止冲动行为的发生。

其方法归纳如下：
1.为患者创造一个安静，舒适的休养环境，做好分级护理及病房危险品的管理工作。

2.多方面了解病人的心理需求，及时满足患者的合理要求，避免与患者发生正面冲突，减少诱
发因素。

3.鼓励患者以适当的方式表达和宣泄情感，对有冲动趋势的病人应明确告之行为造成的后果，
根据患者的兴趣，爱好组织适当的娱乐活动，使其旺盛的精力得到应有的疏泄，转移分数其冲动意图。

4.加强病房的巡视工作，对有冲动倾向的病人应全面掌握其动态表现，严格在视线范围内，力
争将冲动行为控制在萌芽状态。

5.对情绪不稳，激惹性增高的患者及时与医生联系处理，有效控制精神症状。

6.
噎食防范
指食物阻塞咽喉部或卡在食道的狭窄部甚至误入气管，引起呼吸抑制，危及生命
1.精神病人一般采取集体用餐方式，开饭期间护理人员应全力以赴，严密观察，并劝导患者细嚼慢咽，酌情协助，防止噎食，或力争早发现，早急救
2.对暴食和抢食患者，安排单独进餐，劝其放慢进食速度，禁止患者将馒头带回病室
3.对老年或药物反应严重，吞咽动作迟缓的患者给予软食或无牙饮食，必要时予以每口少量喂食，专人照顾
4.发现噎食者，就地急救，分秒必争，立即清除口咽部食物，疏通呼吸道，同时通知医生。

采取一抠二置的方法
4.1一抠是用中食指从患者口腔中抠出或用食管钳取出异物
4.2二置将患者倒置，用掌拍其背，借助于震动，使食物松动，向喉部移动而掏之。

出走防范预案
1.平时要鼓励患者多参加机体活动，以分散患者的出走意念。

2.对有出走企图的患者，要及时掌握，重点观察其动态，及时发现出走先兆迹象，采取措施，谨防
患者出走。

3.对出走意念严重患者不宜出病室活动，应安置在重病室专人监护或遵医嘱暂时约束保护。

4.交接班时，必须清点患者数，做到班班交接请。

5.患者进出病房（如洗澡，散步，会客结束），或户外活动时，密切注意患者动向，经常清点患者数。

6.一旦发现病人出走，当班者立即电告门卫关好大门防范病人走出员外，同时报告所在病区护士长
（或负责医生），并组织人员在院内寻找。

7.若判断病人已离开医院，
（1）立即报告上级部门（护理部、院办）逢节假日报告值班护士长及行政总值班，同时通知病人可能前往的家属及亲戚朋友，请他们协助留人。

（2）同时组织病区工作人员在市内有关车站及轮渡处寻找。

（3）若24小时没有出走病人的信息，则上报枫林派出所、徐汇分局。

（4）若有出走病人的信息，则组织人员派车接回。

出走应急处理流程
自缢防范预案
1.护理人员应对病房内的消极病人做到心中有数，密切观察患者动态变化，防意外发生。

2.结合消极病人的病情，做好心理护理，鼓励患者参加工娱疗活动，以转移、分散患者的消极自杀
意念，改善情绪。

3.加强病室内危险品的管理，对消极患者应重点做好安全检查，尤其是每次外出返室时应仔细检查，
同时应做好家属的安全宣教。

4.夜间应加强消极病人的巡视，做好睡眠护理，对入睡困难、早醒的消极病人应密切观察，必要是
通知医生及时处理。

5.严重消极的病人应24小时在工作人员的视野内监护，必要时遵医嘱约束保护，或晴家属协助陪护。

6.一旦发生自缢病人：
（1）即刻从其背部向上托起抱住自缢者，解松或割断套绳，然后将其平卧，快速判断有无呼吸、心跳。

如果心跳呼吸已停止则应果断地将自缢者下颌用力向上向后托起，打开气道，。