危重患者的护理评估与观察

解决最危急状况
情景四
患者留置经口气管插管12小时后，您 准备接班，护理该患者，目前情况如下： 尿量连续2小时尿量<15ml 患者排出约600ml血性大便 呼吸机高压报警

解决最危急状况
问题
1、该患者目前最危急的情况可能是什么？ 2、该患者躁动的可能原因是什么？

解决最危急状况
有效清理呼吸道 休克 脑复苏 急性肾功能衰竭 检验检查

1、最重要的专业思路与对策

对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄 准”，即：先“救人”、再“治病” --判断、但暂不诊断 --对症、但暂不对因 --救命、但暂不治病
先“开枪”、再“瞄准”
A.呼吸困难（Asphyxia）: 端坐体位；立即开放气道；给予 有效吸氧 B.大出血（Bleeding）：立即彻底止血；建立静脉通路；快速 补液扩容 C1.心悸（Cardiopalmus）：端坐体位；有效吸氧；建立静脉 通路 C2.昏迷（Coma）：开放气道；有效吸氧；建立静脉通路 D. 濒死状态（Dying)：立即呼救、仰卧位；尽快徒手心肺复 苏；电除颤+复苏药物
生命“八征”
1、体温（源自文库）：正常36-37℃
2、脉搏（P）：正常60-100次/分、有力
3、呼吸（R）：正常14-28次/分、平稳 4、血压（BP）：高血压：收缩压≥140mmHg和/舒张压 ≥90mmHg。
低血压：收缩压≤90mmHg和（或）舒张压 ≤ 60mmHg。
临界高血压：收缩压在140-160mmHg， 舒张压在90- 95mmHg
5、神志（C）：正常神志清楚、对答如流；GCS ≥9分
如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期； 而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷； 各种急危重症的晚期都会出现昏迷。
生命“八征”
6、瞳孔（A）： 正常直径2-4mm，双侧等大等圆对光反应灵敏
瞳孔散大并固定提示心跳停止， 瞳孔缩小提示有机磷或农药中毒，而一大一小为脑疝形成。 7、尿量（U）：正常＞30ml/h； 如果小于25ml/h称为尿少；小于5ml/h为尿闭。 8、皮肤粘膜（S）：皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；
1、脑功能障碍：如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重
颅脑损伤、脑死亡等。
2、各种休克：创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、
过敏性、神经源性和内分泌性等类型。 3、呼吸功能障碍：包括急性与慢性呼吸衰竭，根据血气又 可分为Ⅰ型呼衰、Ⅱ型呼衰。 4、心功能不全（心力衰竭）：如急性左心衰（肺水肿表 现）、慢性右心衰、全心衰竭和泵衰竭（心源性休克）。
2、最基本的五项急救首要措施
(1) 体位—仰卧、侧卧或端坐卧 (2) 开放气道—保持呼吸道通畅 (3) 有效吸氧—鼻导管或面罩 (4) 建立静脉通路—应通畅可靠 (5) 纠正水电酸碱失衡—酌情静脉输液
急危重症病人的管理思维
病情突变：
患者极少会出现突然恶化，即使我们认为这种变化是突然的。 正常范围内生命体征的变化也可能是潜藏着恶化的早期征兆。
5、肝功能障碍（衰竭）：表现肝昏迷，包括急性肝坏死
和慢性肝硬化。
6、肾功能障碍（衰竭）：可分急性肾功能衰竭、慢性肾
功能衰竭（尿毒症）。
有生命危险的急危重症五种表现


A. Asphyxia 窒息及呼吸困难（常见胸部外伤、
气胸或上呼吸道梗阻）
B. Bleeding 大出血与休克（短时间内急性出血量
急危重症患者的护理评估 及观察
什么样的病人算是急危重症病人？
危重病人：存在威胁生命的高风险疾病的病人 ICU是治疗危重病人的高效场所 1、急性、可逆、已经危及生命的器官功能不全，经 过ICU的严密监护和加强治疗短期内可能得到康复 的患者 2、存在各种高危因素，具有潜在生命危险，经过ICU 严密的监护和随时有效治疗可能减少死亡风险的患 者 3、在慢性器官功能不全的基础上，出现急性加重且 危及生命，经过ICU的严密监护和治疗可能恢复到 原来状态的患者。
6、建立静脉通路，要求是大静脉最好是两条以上。 7、心电监护监测血压、脉氧、心率等。遵医嘱抽 血化验，心电图检查。 8、根据医嘱用药，如是口头医嘱要复述一遍确认 无误后执行。在适当的时候做好简易记录。必 要时导尿。 9、所有用物不能随便仍，留好后由另外一人核对 后再处理。 10、在抢救后6小时内补写抢救记录.
液体 管理
外出检查管理
情景六
接班2小时后，患者需要外CT 检查。请问您如何准备外出 检查？
外出检查管理
出发前评估患者状况及可能出现的病情恶化 权衡检查对患者诊治的利弊 根据患者病情，准备充足的抢救物品和观察病情 的工具 确定随行医务人员

转科时评估
评估重点和外出检查相同 物品是否齐全 医嘱各项收费 各种检查完成情况 是否退药
急危重症患者的护理评估
入科前评估 入科时评估 入科后整体评估 外出检查的评估 转科的评估 转院、出院的评估
个案分享
情景一
急诊科打电话说要转送一位脑梗塞的患者。
请问您接到电话将如何沟通？
入室前评估
1
2
了解患者来源 入室的原因基 本病情、意识 状态、需要准 备的监护及治 疗仪器
3
根据病情备 物：心电护 仪，中心吸 氧用物、 吸痰、急救 用物等
皮肤粘膜黄染可能为肝细胞/溶血性/阻塞性黄疸所致
皮肤粘膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC(全身弥漫性血管内凝血)
病情变化时评估
情景三

当你给患者做完初步评估准备离开，心电监 护报警呼吸0次/分，心率45次/分。
病人发生了什么情况？如何处理？

病人心跳骤停时护士应怎么做?
1、立即心肺复苏。心外按压+简易呼吸器辅助呼吸, 及时请麻醉科行气管插管，必要时气管切开，使 用呼吸机。 2、让家属或同病室的人叫医生，同时请家属和其 他人离开病房，以便抢救工作的进行。 3、医生到后由医生继续实施心肺复苏 4、备急救车和抢救用品和药品，推至病人床旁 5、氧气吸入，必要时吸痰。
护理评估的内容
生命体征 心理 病情
环境、安全
护理评估
专科护理
管道 治疗效果
对症处理
注意轻重缓急
护理评估的方法
护理 评估
直 接 评 估
间 接 评 估
护理评估的方法
直接评估法
视
间接评估法
监护仪 治疗仪器 实验室检查 影像学资料
触
叩
听
嗅
问
急危重症患者护理评估的目标
• 提高危重病人抢救成功率 • 降低死亡率 • 减少并发症 • 在ICU工作的各个环节中， • 处处体现质量为本， • 效率优先的原则。
＞800ml）
C. C1 Cardiopalmus 心悸 C2 Coma 昏迷 D. Dying（die）正在发生的死亡
（心脏骤停时间不超过8-10分钟）
护理评估的概念
护士用 自己 的 感官或传 统的工具 找出患者 正常或异 常征象提 出问题。
细致的观察
系统的检查
护理评估的重要性
危重病人病情变化快，细心和专业护理评估 往往能使患者的生命瞬间通过正确的判断和 处理而被得以挽救。 病人病情发展，修正治疗方案，也需要细心 和专业护理观察(连续不断)。

转运、出院时评估
评估重点和外出检查相同 出院费用 医疗、护理记录完成情况 是否有潜在医患纠纷

急危重症患者处理特点
突发性、不可预测，病情难辨多变 救命第一，先稳定病情再弄清病因 争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快 实施目标治疗 注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综 合分析和支持治疗
遵循A-B-C-D-E顺序 一般状况 A-气道评估 B-呼吸评估 C-循环和脑灌注的评估 D-药物和诊断性检查 E-仪器和监测管道

患者入室即刻评估
生命体征 受压部 位皮肤 意识瞳孔 是否需 要约束
解决最危 急的状况
血糖监测 管道情况
专科疾 病情况
万用的急救措施与流程
A B C D
接到患者 准备入科 的通知
入科时评估
病史
患者,男，58岁，神志不清6小时，急诊行
CT示大面积脑梗塞，呈潜昏迷状，双侧 瞳孔不等大，左2mm±,右3mm±，血压 185/101mmHg，血氧饱和度88%，既有 糖尿病、高血压。
入科时评估
情景二


面罩吸氧 经一条留置针静脉输液 无其它管道
患者入室即刻评估
差错事故的发生要追本溯源-可能存在的问题
﹠观察不到位 ﹠轻视病情 ﹠麻痹 ﹠麻木 ﹠熟视无睹
﹠基本理论不牢 ﹠人员配置不够，“我很忙” ﹠ 盲目的轻信 ﹠“传声筒、呼叫铃”
危重病人护理评估要求
评判性
综合性
整体性
连续性
最好的监护仪
有经验的护士是最好的监护仪!
第一步 • 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？ • 开放气道 Airway open 如果昏迷或者 呼吸道阻塞、 立即开放气道
第二步
呼 吸 Breathing • 有效吸氧 人工呼吸
第三步
循 环 Circulation 心脏（心力、心律） 血管（有无出血） 血液（量和质量）
第四步 评 估 Diagnoses • 生命八征 • 心电监护 • 脉氧饱和 度
患者入室24小时评估

情景五 情景五
患者留置进口气管插管 24小时后，您准备接班， 护理该患者，目前情况如何？
全面、整体的护理观察与评估
你如何根据病人 情况作出全面的 护理评估
全面、整体的护理观察与评估
环境 安全
床 单 位
从头 到脚 的观 察
专科 疾病 观察
临床 辅助 检查 资料
仪器 设备 运作 情况
不少病情突变-源于我们的疏忽
一定要全面仔细观察病人的临床表现，不放过任何蛛丝 马迹，要为不典型表现寻找合理的解释，当我们的诊断不能 解释患者的临床表现，治疗效果不佳，要重新审视我们的治 疗及护理措施。---批判性思维
危重患者的病情记录
危重病人护理记录是护士对住院危重病人医疗 护理过程的客观记录，是第一时间内记录临床抢救 病人情况和医疗护理工作的重要记录和法律凭证。 及时、准确、完整、简要、清晰是书写各项医 疗与护理记录的基本原则。