临床科室自查自纠考核表

未按规定填写知情同意书的不得分，知情同意书填写缺陷每次扣分。
不尊重患者，随意泄露病人隐私的不得分。
病历管理制度
科室应加强病历管理，落实防盗措施，防止病历丢失。防盗措施不到位的不得分
病历如有丢失（按病历管理规定处罚）不得分，并立即上报医务科。
科室运行病历未经医务科同意，私自借阅、复印的不得分，并追究当事人责任。
严格手术分级管理及技术准入，违规操作者不得分，并追究当事人责任。认真执行手术安全核查制度和填写手术安全核查表，未按规定执行者一次扣分。
择期手术必须经科主任签字，未签字者发现一次扣分。急诊重大手术、致残手术必须由科主任把关审批，并上报医务科。未经科主任审批的不得分，未上报医务科的不得分。
医患沟通制度
首次沟通记录在患者入院后小时内完成以后每周不得少于一次沟通记录抽查病历为准运行病历每少一次扣分，终末病历按乙级病历处理。科室每月有一次医患沟通座谈会，未开展的不得分。
每月至少一次带教记录，缺一次扣分。
医疗纠纷和医疗缺陷管理制度
科室应制定医疗纠纷处理流程，建立医疗纠纷和医疗缺陷登记本。无处理流程扣分，无登记本扣分。登记不全扣分。
发生医疗纠纷和医疗缺陷未登记者，不得分。
医疗质量检查制度
科室应成立质控小组，职责明确。未成立者不得分，职责不明确者扣分。
科主任、质控组长按时参加医疗质量检查，不服从者不得分。质控考核通报及时向科内传达并做好记录。检查科内医疗质量考核记录本和签到本，少一项扣分。
医患沟通制度执行情况。
转科转院制度执行情况
病历是否按规定保管，按时限上交病案室，有无丢失？有无私自借阅复印病历情况。
临床科室规章制度考核细则
考核科室：考核时间：
考核
内容
考核方法
分值
考核
情况
得分
首诊负责制度
首诊医师应严格执行首诊负责制。如有推诿病人发生，每次扣分。
值班、交接班制度
值班不得擅自离岗，医务科或总值班进行不定期抽查，发现一次不得分，并按医院有关规定处理。
科室管理卷宗按要求分类归档整齐规范。不整齐规范者扣分。
医保及新农合管理制度
签署相关知情同意书。未签字的，每次扣分，实行倒扣分制。
违反有关规定的，发现一次扣分。造成医院损失或其他不良后果的，按有关规定处理。
临床路径管理和单病种质量控制制度
科室成立临床路径实施小组，选择病种，制定临床路径管理，并组织实施，促进医疗服务质量的持续改进。
科室未严格执行者不得分。执行过程中有缺陷者，每次扣分。
新技术新项目审核制度
新技术、新项目的开展需填写新技术、新项目申报表，并写出书面论证报告，报医院，经医院技术委员会讨论审批后方可实施。未执行不得分，执行有缺陷每次扣分。
临床科室自查自纠考核表
临床科室自查自纠考核表
自查科室：自查时间：
自查项目
自查内容
自查情况
各科室诊疗常规、技术操作规范和规章制度为考核标准
首诊负责制执行情况
值班、交接班执行情况
查房制度执行情况
会诊制度执行情况
病例讨论制度执行情况包括死亡病例讨论、疑难危重病例讨论、术前病例讨论
带习老师的资质，签字的及时性
会诊制度
科室须建立会诊登记本，登记会诊申请时间，实到时间，会诊医师签名等，特别在病历中应反映会诊意见执行情况记录。会诊病人应由主管医师负责联系，如因会诊导致病人不满意每次扣分。医务科每月检查，无登记本不得分，漏记一项扣分，病人不满意不得分。
常规会诊应在小时内完成，延误者每次扣分
急重症会诊被邀人员须在分钟内到位，延误者不得分，受邀院外会诊者需经医务科同意，并填院外会诊派出单，违反规定的不得分，并按卫生部相关规定处理。出现不良后果责任自负。
转科转院制度
严格执行转科转院制度。科室应建立转科转院登记本，无登记本者不得分。转院病人需经科主任或医疗小组长同意方可转院，转送患者到外院时，要与接收医院医生口头或书面交接，说明已做的检查和已行的治疗，并有接收人员签字记录，未执行不得分。
转科转院漏登者一次扣分，记录不全者一次扣分。
临床药事管理制度
科室应建立药品不良反应报告登记本，无登记本者不得分。漏登者一次扣分
不合理用药发生一次扣分，以药剂科检查为准。
手术科室应做好围手术期预防性抗生素的应用并建立应用工作流程。未开展者不得分，工作流程有缺陷者扣分。
临床输血管理制度
严格掌握临床输血指征，无输血指征输血和未做输血前检查的不得分并倒扣分。输血申请单及输血治疗同意书填写有缺陷的每次扣分。
手术分级管理制度和手术安全核查制度
业务学习及“三基”“三严”培训及考核执行情况本建全记录完整包括科主任查房记录本，疑难病例（术前）讨论记录本，死亡病例讨论记录本，抢救记录本，会诊记录本，转科转院记录本，业务学习记录本，“三基、三严”培训考核记录本，医疗缺陷记录本，交接班记录本，科室全面质量考核活动记录本，科室每月质量通报、分析、整改记录本，各记录本是否及时完整的填写
病例讨论制度
死亡病例讨论（死亡周内）、疑难（入院日未确诊）危重病例讨论、术前病例讨论应有详细记录，每月检查记录本，无记录本者不得分，记录不全扣分。
病例讨论应在规定的时间内完成，违规者每次扣分。
重大抢救及特殊病例报告制度
重大抢救及特殊病例应填写抢救记录或特殊病例报告记录，并于小时内上报到医务科。无记录者每次扣分。延误上报者每次扣分。
实施临床路径管理科室，每增加种病种管理，加分。
实施病房医疗小组管理，符合要求，有具体的管理办法，并有效开展工作。加分。
住院病人处理及时，治疗和检查适宜、用药合理。
医务人员临床操作是否规范。
每月发生的不良事件（包括意外、并发症、差错或事故）和医疗缺陷报告和处理的及时性。
每月发生的医疗争议和医疗纠纷次数，处理情况
手术病人术前准备、术前诊断（鉴别诊断）、手术适应证、术式、麻醉与输血选择的适宜性，预防性应用抗菌药物等。有创操作的适应症以及术式选择的适宜性
手术分级管理和手术准入管理制度、重大手术报告、审批管理制度执行情况
辅助检查的及时性和完整性，报告单是否按时限收入病历，粘贴整齐，病程记录中是否有分析处理记录。
特殊检查的标准掌握情况
业务学习及三基三严培训制度
科室应建立业务学习和“三基三严”培训考核记录本。无记录本者不得分。
科室每月至少有一次业务学习和“三基三严”培训记录，缺一次扣分。
检查记录本和人员签到本。记录不全或签到表造假者，每次扣分。
带习带教制度
实习、进修人员需经医务科同意。科室应有接收实习、进修人员登记本。无登记本者不得分。
科室设立专用交接班记录本，每日需有次交接班记录（夜班交白班，白班交夜班），交接班内容包括：危重、手术、新入院、疑难、特殊病人，每漏记一项扣分，无交接班记录不得分。
查房制度
住院医师每日次，主治医师每日次，副主任医师或科主任每周至少次。危重病人、手术病人小时内应有副主任医师或科主任查房记录，手术病人术前应有主医师术前查看病人记录。每缺一次扣分。采取直接询问病人及抽查病历进行检查。