临床心脏电生理检查的标测技术

Ｋｏｃｈ三角的顶部和冠状静脉窦电图通道记录到。最早心房逆 向激动点位于冠状静脉窦口时，提示逆向激动是通过房室结 的左心房延伸部“突破”的。慢一快型房室结折返性心动过速 可能有多个“最早激动点”，常常以此与房性心动过速（房速）和 旁路介导的房室折返性心动过速相鉴别。部分患者心室起搏和 房室结折返性心动过速的心房逆向激动模式完全不同，例如，心 动过速时心房逆向“最早激动”可以存在多个点，而心室刺激时 心房逆向的最早激动点只能在希氏束通道记录到。而快一慢型 房室结折返性心动过速时，折返是经快径路前传，慢径路逆传， 大多数患者的心房逆向最早激动点位于冠状静脉窦口处峭１。
图５快一慢型房室结折返性心动过速的诱发
改变两条传导径路的特征；②心房不应期较长时能限制其传 入房室结，此时应用较快频率的心房起搏可缩短心房不应 期，再用短联律间期的期前刺激，或者应用连续两个心房期 前刺激，第一个心房期前刺激缩短了心房不应期，使第二个 心房期前刺激能够经心房传导而进入房室结；③当基础心房 起搏周期就出现了慢径路传导时，可以将基础起搏周期加 大，使其能先经快径路传导。
统逆向传导后，引起心房逆向激动。正常的心房逆向激动最
早为房室结相邻的心房，呈放射状同步向右心房其他部位与
左心房传导。因此，最早的心房逆向激动能在心内希氏束电
图通道记录到，其后相邻的右心房和冠状静脉窦激动，最后
为高位右心房和左心房激动。左心房最早激动部位（除极的
部位）可以是房室结向左心房内的延伸。左心房的激动比较
（２）房室激动的时间关系 慢－快型房室结折返性心动 过速的折返环位于房室结内，前传经慢径路，逆传经快径路， 其７０％的房室激动的时问关系为心房激动在心室之前或之 中，体表心电图则表现为“假Ｑ波”或看不到独立的Ｐ波。 如果存在房内传导延迟时，心房激动可能比心室激动略晚， 体表心电图可表现为“假ｒ”或“假ｓ波”。
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心房期前刺激（６００／３００ ｍｓ）时，ＡＨ问期明显延长至２８８ ｍｓ，并诱发了慢－快型房室结折返性心动过速，激动顺序为Ｈ—Ａ．Ｖ，心房最早激动点 出现在希氏束电图通道。ＨＲＡ＝高位右心房；ｃｓ＝冠状静脉窦；ＨＢＥ＝希氏束；ＲＶＡ＝右心室心尖部
心宴曼曼多动 的部位 高位右心房 希氏束部位
冠状静脉窦口
左心房
……一…～…一 可能出现的心动过速类型
界嵴性房性心动过速 右侧游离壁旁路参与的房室折返性心动过速 房室结折返性心动过速（慢．快型） 希氏束旁旁路参与的房室折返性心动过速 Ｋｏｃｈ三角房性心动过速 房室结折返性心动过速（快一慢型，慢一慢型） 后间隔旁路参与的房室折返性心动过速 后间隔房性心动过速 左侧旁路参与的房室折返性心动过速 左心房房性心动过速
复杂，房内传导可能存在三条途径：①前结问束的分支Ｂａｃｈ。
ｍａｎ束；②位于房间隔中部的卵圆窝；③Ｋｏｃｈ三角顶部通过
中央纤维体。Ｋｏｅｈ三角的顶部总能记录到左心房激动电位。
５０％～７０％的患者，能观察到经Ｂａｃｈｍａｎ束传导的左心房激
动，表现为冠状静脉窦远端（上和侧部）的激动早于冠状静脉
正剃连嘲剜缎Ｄ事 窦的中部。
图４快一慢型房室结折返性心动过速的心房逆向最早激动点位于冠状静脉窦口通道
由于房室结折返性心动过速时心房和心室之间没有传 导和被传导的关系，因而其心房波与心室波的比例表现为多 种形式一’”ｏ（如房室的比例为：１：１，２：ｌ，１：２，３：２）。
当房室结折返性心动过速合并束支阻滞时，房室激动顺 序一般不变。如果ＨＶ问期延长时，则出现ＶＶ闯期延长，而 ＡＡ问期不变，有可能使落后的Ａ波提前到Ｖ波前或在其 中。
窦性心律时，从心室除极开始到右心室
心尖部心肌激动的心室内传导时间正常时为３０鹏口ｏ，左心室心
内膜的激动时问为２９～５２ ｒｎｓ（平均４３雌）。左心室心内膜激动
呈现特定的方式：室间隔中部的下缘是左心室心内膜的最早激
动部位，而游离壁的基底部上方是心内膜第二个最早激动点。
然后激动从这些突破点呈放射状向心室其他部位传导，而心尖
快－慢型房室结折返性心动过速的前传经快径路，逆传 经慢径路，其室房激动的时间问期常大于１００ ｍｓ【８Ｊ，心房逆 传的最早激动点常位于冠状静脉窦口（图４），常需要与后间 隔旁路参与的房室折返性心动过速或起源于后间隔Ｋｏｃｈ三 角的房速鉴别。
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临床心脏电生理检查的标测技术
Ｍａｐｐｉｎｇ ｔｅｃｌｌＩｌｉｑ眦ｏｆ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｃａｒｍａｃ ｅｌｅｃｔｒｏｐｈｙｓｉｏｌｏ留 张萍
１９６９年ｓｃｈｅｒｌａｇ首次经导管成功记录到希氏束电图，标 志着心腔内电图记录技术的诞生¨ｏ。７０年代，开始应用多 极导管进行心脏程序刺激诱发室性心律失常，并对预激综合 征伴发的室上性心动过速（室上速）进行标测。最终， ｗｅｌｌｅｎｓ将自己老师Ｄｕｒｒｅｒ提出的心脏程序刺激规范化悼’“， 并把心腔内电图与心腔程序刺激技术（程序刺激）紧密结合， 形成了心脏电生理榆查的基本方法，标志着心脏电生理学新 学科的问世。此后随着外科和导管射频消融术治疗心律失 常的开展，心脏电生理检查已不单纯是一项诊断检查技术， 而有了重要的临床治疗意义。心脏电生理检查术中的标测， 不仅能够确定心律失常的最终诊断和发生机制，还能确定预 激综合征患者旁路的数量、位置和最早激动部位。为此，相 继派生了更多的心脏电生理检查方法，例如，短阵猝发刺激、 重整和拖带等。２０世纪９０年代，由于心脏电生理记录仪计 算机技术的发展，使心脏标测的方法与准确性大大提高，标 测的时间明显缩短。基本的心脏电生理标测技术包括：激动 顺序标测、起搏标测、拖带标测和基质标测。
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心房回波
Ａ．窦性心律时，心房激动沿快径路前传，ＰＲ间期正常。Ｂ．心房 早搏在慢径路（ｓＰ）阻滞，因冲动可沿快径路（ＦＰ）下传，ＰＲ间期 延长较小。沿快径路前传的激动试图返回慢径路时遇到不应期， 因此没有产生再次回波。Ｃ．一个更早的心房早搏在慢径路阻 滞，冲动沿快径路下传，ＰＲ间期轻度延长。当冲动再次进入慢径 路时，因冲动在快径路传导十分缓慢，使慢径路阻滞部位恢复兴 奋性，则反复发生折返，形成室上性心动过速
图２慢一快型房室结折返性心动过速的诱发
（１）心房逆向最早激动典型的慢一快型房室结折返性 心动过速时，心房逆向最早激动点位于希氏束电图通道（图
３，表１），其后，心房逆向激动在房内呈放射状扩布。近年来 在Ｋｏｃｈ三角和冠状静脉窦区域的详细标测发现慢一快型房 室结折返性心动过速的逆向心房激动模式存在多种Ｍ．７Ｊ，最 早心房激动点除希氏束电图通道能记录到之外，还可能在
万方数据
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部心肌较晚激动，下后壁的基底部最后激动。左心室心内膜的 最早激动点与第二最早激动点不相邻者占６７％。 心动过速时激动顺序标测
室上性心动过速时，心房的激动顺序对确立诊断十分重 要，而对预激性心动过速和室性心动过速（室速）而言，心室 的激动顺序对诊断更为关键。 房室结折返性心动过速时心房逆向激动顺序的标测 典型 的房室结折返性心动过速是经心房早搏或期前刺激在快径 路被阻滞而沿慢径路前向传导，随后再经快径路逆传，最终 形成慢一快型折返（图２）。
（３）房室结折返性心动过速的诱发几乎１００％的房室 结折返性心动过速都能被心房期前刺激诱发。当用一个或 多个心房期前刺激，引起房室结的足够延长时，室上速才能 被诱发。
心房起搏时漫径路传导的表现：①快速心房递增性起搏 时，ＡＨ间期可以发生跳跃式延长，有时表现为ＳＲ间期＞ＲＲ 间期；②心房程序刺激时，心房期前刺激的联律问期递减１０ ｍｓ时，ＡＨ间期可能跳跃式延长≥６０ ｍｓ＿ｌ“，伴发心房回波 或室上速发作。当单次心房期前刺激不能引起快径路前传 阻滞时，则可用短的联律周期再次刺激，还可应用两个以上 的心房期前刺激，增加室上速的诱发几率。
图３慢一快型房室结折返性心动过速时心房逆向最早激动点位于希氏束电图通道
万方数据
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心室期前刺激（４００／３０ ｍｓ）诱发了快－慢型房室结折返性心动过速，激动顺序Ｈ—Ｖ．Ａ，其中ＶＡ＞ＡＶ，心房最早激动点出现在冠状静脉窦口通 道。ＨＲＡ＝高位右心房；ｃｓｏｓ＝冠状静脉窦口
心内膜激动顺序的标测
心脏某一部位上游细胞的除极电活动可以向下游细胞 扩布，即形成冲动的传导，也就是心肌细胞的顺序激动。激 动顺序标测就是利用多电极记录心脏多部位的局部电活动， 观察同次心脏激动中各部位的电激动先后发生的顺序，或同 一部位依据时间顺序的电活动。４ Ｊ。激动顺序标测包括心内 膜激动顺序和心外膜激动顺序标测，心内膜激动顺序标测更 常用。而激动顺序标测常在心动过速发作或显性预激时标 测心房、心室的最早激动点、缓慢传导区或折返路径。因而 激动顺序标测的前提是心动过速能够持续或反复被诱发，或 存在心室预激。 正常的房室激动顺序
心动过速激动顺序标测要求术者熟知和掌握心房、心室 的前传和逆传激动顺序。 ，ｃｌ房藏动ｌ顺序 正常心房激动起始于高位右心房或中侧位 右心房，再从该处传向低位右心房和房室交界区，以及左心 房。正常时心房内传导时间多数认为５０ ｍｓ。
心房激动顺序包括前向性传导和逆向性传导： （１）正常的心房前向激动顺序窦性心律时，心房激动
有文献报道¨列不同部位的心房刺激对房室结折返性心 动过速的诱发率不同，高位右心房比冠状静脉窦口的心房刺 激更容易诱发心动过速。 房室折返性心动过速的激动犊序标测 ０１、最早桷心房、心 室激动点 顺向型房室折返性心动过速占旁路参与的房室
万方数据
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表１心动过速时最早心房激动部位与 各类型心动过速的关系
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心房回波
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心房回波
Ａ．窦性心律时，心房激动经快径路（ＦＰ）前传，产生正常的ＰＲ问 期。冲动又同时经慢径路（ｓＰ）下传，但因遇快径路下传后的不 应期，而被“阻滞”。Ｂ．一次心房早搏在快径路前传阻滞，只能以 更加缓慢的速度沿慢径路前传，激动希氏束和心室，ＰＲ间期延 长。因为其传导缓慢，快径路有时间恢复兴奋性，使冲动经快径 路逆向激动并返回心房，产生心房回波（箭头）。当冲动试图再 次回到慢径路时，遇其不应期，冲动经过一个单次回波后被阻滞。 ｃ．一次更早的心房激动在快径路被阻滞。本次冲动在希氏束和 心室被激动之前沿慢径路更加缓慢地前传，产生更长的ＰＲ间 期。因为传导进一步延迟，不仅使快径路恢复兴奋性，产生一个 单次心房回波，在其后慢径路也恢复兴奋性并产生反复前向传 导，形成了室上性心动过速
作者单位：１０００４４北京大学人民医院心脏电生理室
的顺序依次为高位右心房、中位右心房、低位右心房及冠状 静脉窦的近、中、远端邻近的心房。心房各部位激动传导的 时间见图１。
图１ 正常时心房各部位的传导时间（图中数字代表窦 性激动时房内传导时间，单位：ｍｓ）
（２）正常时心房逆向激动顺序心室激动经房室传导系
心室快速起搏或期前刺激也能诱发慢．快型房室结折返 性心动过速（图５），但诱发率低于心房刺激，而心室快速起 搏的诱发率比心室期前刺激的诱发率高３倍¨“。诱发快一 慢型房室结折返性心动过速时，心房和心室刺激的诱发率几
乎相等。 影响房室结双径路诱发的原因和对策。典型的房室结
折返性心动过速的患者，心房期前刺激不能显露双径路的原 因为：①快一慢径路的不应期相近，这种情况时需给予更快频 率的起搏或多个心房期前刺激（如：ｓ，ｓ：Ｓ，刺激），必要时静 注异丙肾上腺素、阿托品、普萘洛尔、维拉帕米或地高辛等，