伤寒论》六经辨证及临床应用2

伤寒论》六经辨证及临床应用2
伤寒论》六经辨证及临床应用11
导读
前面谈到如果完全用八纲来解释六经，在《伤寒论》的条文里还是有很多不能得到完全解释的地方。

今天继续跟大家分享欧阳老师对六经的理解。

六经与八纲（五）
经过我个人不断的思考及临床实践后，我大致就提出一些个人的观点，作为一个抛砖引玉，大家也可以思考一下。

第一，六经应该来说它是以八纲为核心，但同时涵盖了脏腑、经络，甚至运气、气化、气血津液，与中医基础理论构建相关的都跟六经有关系。

这个不奇怪，所以它以八纲为核心，以便于指导临床使用，但是真正要解释这个病人的病理状态，以及疾病发生演变等等过程以及本身的气血津液、痰湿、瘀血、水饮的时候，必须包括了脏腑、经络，甚至运用了五行理论、六气的理论、气化的理论，都包括了，而且他的六经，绝对不是我们现行主流观点里面所谈到的。

太阳病就是足太阳膀胱经所属络的体表走向及其络属的脏腑，阳明病也绝对不是足阳明胃经这么简单的经络和脏腑相关，应该来说包括了多个脏腑以及经络。

那为什么会产生这个情况呢？其实我们举个例子就知道，张仲景六经的创立，我们现在有很多疑点，因为现行的资料太少。

但是后世叶天士创立的卫气营血、吴鞠通创立的三焦，这些辨证体系的时候，我们可以做一个对比。

叶天士创立卫气营血理论，我们有没有讲过只用卫气营血来解释疾病？卫气营血有没有包括脏腑、经络、气血津液，包括了没有？肯定包括了。

吴鞠通讲三焦辨证，因为简单来说不就上中下吗？里面有没有包括这个脏腑经络，肯定会包括。

你不包括没法去解释，但是他为什么又提出卫气营血？“在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转
气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。

”看上去好像很简单，就这几个观点就提出来一个理论体系。

实际上远远不止这么简单，他里面要涉及的东西真的是非常庞大的，也是涵盖了脏腑经络。

但是他之所以这么去创立卫气营血，就在于，我们非常简洁地、非常方便有效地在临床上抓住疾病的要点，指导临床的使用。

所以我这里呢就做了一个类比，什么类比呢？就是《伤寒论》，他实际上是一个临床的实用的手册式的书。

手册式的书我们在现代的西医书里面可以看到，《实用内科学》、《实用传染病学》、《实用急诊学》，甚至还有包括什么，《实用急诊手册》，不知道大家有没买过。

我们读书都买过。

我们搞皮肤科的还有一本，这个上海华山医院专门编的一本皮肤科的实用手册。

我们有没有看到这本实用书里面它经常就是谈到一个什么，首先这个疾病定义，然后这个疾病的临床表现。

然后呢，这个病的临床诊断，诊断以后马上就是，治疗方法。

简单举个例子，像心衰，急性左心衰。

那《实用内科书》里面哗啦啦地讲了一大堆症状。

它典型的像端坐呼吸、咯出粉红的泡沫痰。

然后处理，马上一二三四五条下来，马上要他什么？不要平卧。

然后把他什么？端坐位，严重的绑下腿。

然后呢，马上给他什么，建立静脉通道，给他吊什么，吊强心、利尿、扩血管药，比如说扩血管硝普钠。

烦躁不安的话还要给他上什么，打吗啡啊干嘛的。

一二三四，一条条下来。

但是他有没有在这个书里面，去再谈患者为什么会咯出粉红色泡沫痰？谈了没有？没谈。

因为这个症状的出现，已经在我们谈生理病理的时候，基础书里面学过了。

你为什么要给病人扩血管治疗，为什么要给他吊硝普钠，这个在药理学里面学过了。

那么在这个时候为什么不谈？它是一本实用书，告诉他首先，来了这个病人，通过临床症状，做一个初步的诊断，我们下一步要做什么？进一步的需要做什么样的检查，下一步的处理，一二三四条，马上下来，非常快速的指导我们临床使用。

它不谈这个东西，不谈什么？生理学、病理学、解剖学、生物化学、药理学，都不谈了。

不谈不等于它没有。

如果是几百年以后我们有幸捡到了这本《实用内科学》、《实用急诊学》的时候，我们会不会说，在
几百年前，这本书的作者他只有这些知识，他的生理学、病理学、药理学都没有，或者说这本书跟那些东西都没关系。

我们会不会下这些结论啊？绝对不会！我们通过看这本书我们就知道，这个作者有丰富的基础知识，西医知识；有丰富的生理、病理、生化、药理知识。

那我们《伤寒论》完全是一样的。

我们把《伤寒论》跟《黄帝内经》去进行比较，我觉得这个是不在一个平台上说话。

它们之间没有可比性。

为什么？《黄帝内经》是一本基础书。

它更多的是谈什么，基础理论、治法、预防。

《伤寒论》是一本临床书，它很多的条文是一种什么，根本不谈生理病理的，直接写出来症状，马上就是，某方主治，一看就是一个非常实用的临床书。

相当于我们现在讲的一种手册式的、实用的临床的急救书。

这么理解了以后，我们对《伤寒论》这本书的理解，就一下心里有了一个明晰的清楚的思路了。

所以后世很多医家说张仲景不谈这个、不谈那个。

不谈不等于它没有，这个是非常清楚的。

第二个问题，就是关于合病、并病的广泛存在。

这一点我希望大家一定要明白。

因为明白了这一点以后，我们对《伤寒论》里面的很多的条文的理解，就完全不一样了。

一个是跟现行的教材也是相差很大。

第二个就是，跟我们的临床，反而越来越接近了。

我在临床上很多的一些处理方法，也就是因为对合病、并病的理解，才导致我们能够用经方扩大化的使用，这个非常关键，所以希望大家能够理解。

什么叫合病呢？简单来说就是两经或者三经同时发病，它们之间没有先后次第之分，同时发病叫合病。

比如说太阳、少阳同时发病，太少合病；太阳、阳明同时发病；或者是三阳合病，同时出现，这个叫合病。

什么叫并病呢？指一经的病症还没有完全的消失，而另一经的病，它的证候特点就出来了。

它们之间有次第先后，这个叫并病。

所以，合病的话是同时出现，是看它的这个静态的，一个横的比较；而并病的话，看上去是一个动态的，是一个纵的一个比较。

那么，我们对合病、并病的这个认识，直接可以影响我们对太阳篇里有很多所谓的经过失治、误治出现的一些兼证、变证、坏证的理解，这个是不一样的。

在很多这个传统的认识里面，有不少医家认为，
太阳篇里面有很多失治、误治出现的一些变证、兼证和坏证，认为它不属于六经病证，不能用六经正名来命名。

我一直不理解这个话的意思，“不能用六经正名来命名”。

除了正名还有斜名吗，正和斜嘛。

那要么就，没有正那就反了，有反名吗？也没存在。

不用正名来命名，用什么来命名？那难道你就永远把它变成一个变证、坏证、兼证，用这种说法吗？那么它到底在不在六经框架之内？如果承认在六经框架之内，那就必须要用六经的正名来给它命名。

而不会另取其名。

如果不承认，那就完蛋了。

为什么？自从张仲景创立六经辨证以来，历代医家都推崇备至，已经把张仲景拉到了一个非常高的神坛上面，称为医圣。

柯韵伯很明确的说过“六经钤百病”，六经囊括所有的病，内外妇儿，什么都包括了，包括我们皮肤科。

所有的病都可以用六经的框架把它框住，能够用六经驾驭来涵盖，那仅仅在太阳篇里面就有这么多的变证、兼证和坏病，就不能用六经正名来命名，那还用什么东西来命名呢？不能用六经来涵盖，那我们用什么来涵盖呢？有些医家说，可以把这些证型作为内伤杂病来对待。

那内伤杂病，又是个什么辨证方法呢？那难道六经辨证只辨外感热病吗？而把它当成内伤杂病，而内伤杂病按传统的观点就是，《金匮要略》是用脏腑辨证来辨证的，《伤寒论》是用六经辨证来辨证的。

这些观点其实都是不恰当的。

为什么呢？张仲景当时本来就是写的就是一本书《伤寒杂病论》。

之所以变成《伤寒论》和《金匮要略》，是因为在流传的过程中丢了，脱简了，后人把它整理的时候变成了两本书。

一个作者在写一本书的时候，写着写着六经就不用了，用其他的辨证，你说有这种可能吗？没有这种可能的。

所以这些医家的观点，言下之意就是：第一、六经涵盖不了这些变证、兼证和坏证；第二、六经辨证无法指导这些变证、兼证、坏证的治疗，唯一的办法是把它变成内伤杂病，而内伤杂病是用脏腑辨证的方法来治疗。

我们现在来看一看，不单是古时候，就我们现今，我们做了临床那么多年，你在临床上有看到几个病人在得病以后，第一个找的是不是找你看的？我们看的相当多的病人都是病人自己治疗，在前面医生
左右辗转，看了好多个医生以后再到我这里来看的。

包括一个简单的感冒发烧，都有可能是病人自己先处理完以后解决不了。

感冒发烧，随便吃一两片感冒药，或者是去诊所，特别是内陆诊所，很喜欢打吊针，吊一两天吊针没效果，再来找你看。

这些是不是变证，是不是兼证或者坏证？至于我们很多时候，我们现今的临床有很多病人都不是首诊在我这里看的，都是经过自己或前面医家的多次的误治、失治而前来就诊的。

如果这些误治、失治的病人到了我这里来看的时候，我们就认为它就是变证、兼证、坏证而不能用六经的方法来处理它，那六经辨证还有什么意义呢？那我们大多数病人都是这样的病人，那我们就没必要用六经来指导临床了。

如果这些病都排在六经之外的话，那六经辨证就不是像古人所说的有那么崇高的地位。

也不像古人所说，“六经钤百病”、“六经为百病立法”、“六经乃万世医门之规矩准绳”，这是很高的一个赞誉，一个很高的一个评价。

绝对不是这样的。

那说明什么问题？说明不管临床上有多少的失治误治出现的变证和兼证、坏证，都应该在六经里面得到解释。

所以的话，李克绍，李老他说过一句话，他说，实际上《伤寒论》里面有很多的合病和并病，不但阳经和阳经有合病，阳经与阴经同时存在合病，或者并病。

我们来举例子，根据这个具体的条文例子，我们可以更加明确地知道。

所以其它篇我们先不看，因为在太阳篇里面，张仲景的条文是最多的，几乎占了整个《伤寒论》条文的一半。

里面有很多的变证、兼证和坏证，恰恰是经过了失治误治以后出现的各种合病和并病的一个局面。

你只有从合病和并病的这种观点去看待它，你才能够真正把这些坏证、兼证和变证拉入到六经的框架里面，就不会再另立名目。

（未完待续）《伤寒论》六经辨证及临床应用12
导读
前面谈到《伤寒论》中很多的变证、兼证和坏证，我们只有从合病和并病的这种观点去看待它，才能够真正把这些坏证、兼证和变证拉入到六经的框架里面。

今天继续跟大家分享欧阳老师对合病、并病
的理解。

六经与八纲（六）
《伤寒论》第61条，“下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热。

”这个本来是太阳病，但是经过不恰当误治，又下又发汗，下之伤阴，发汗伤阴又伤阳，出现白天很烦躁，晚上反而很安静。

晚上安静不是病情变好了，是病情变重的征象。

因为晚上阳气由阳入阴才能睡觉，此时阳的抵抗力更弱了。

张仲景就开始思考，这个状态到底是个什么证呢？首先无表证，说明他已经没有太阳病的特点了，不属于太阳了。

不呕，排除了少阳，不渴，排除了阳明。

三阳都排除了，到哪里去了？肯定是入阴了。

张仲景明确告诉大家，这个时候用干姜附子汤主之。

干姜附子汤治什么？就是治疗这种少阴阳衰的这么一个状态，所以这个时候实际上已经由太阳转属到少阴去了。

这个时候的太阳病因为误治以后出现的坏证，我们还一直把它叫太阳坏证吗？我们应该把它叫什么病？叫少阴病。

虽然它这个时候不是一个合病、并病，但是它已转属少阴去了，属于一个转属病。

还有，第62条，“发汗后，身疼痛，脉沉迟”。

发汗以后身疼痛，身疼痛说明太阳表证没有解，解了就不会身疼痛了。

但是表证未解，应该是脉浮、浮弱、浮缓或者是浮紧，这里是脉沉迟。

脉沉迟反应一个什么状态？脉沉主里，迟呢？血少为迟。

发汗太过，致阴血不足，已经入里了。

那入里入到哪里去了？张仲景告诉大家，是用桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤主之。

芍药、生姜，增加胃液，振奋胃气；人参三两益气养阴，扶助人的正气；桂枝汤和营解表。

所以这个时候也是一个太阳病经过不恰当的治疗出现的变证。

这个变证，我们还叫太阳变证吗？我们所有的主流教材里面都把它称为太阳变证。

太阳变证这是一个什么病？它是太阳病吗？很多又说它脉沉迟不是太阳
病，叫太阳变证。

太阳变证用六经来解释，给它定个名，到底是个什么病？你不能老叫太阳变证。

如果你老叫太阳变证，那么多太阳变证，它们之间就没有差别了。

我们看63条，“发汗后，汗出而喘，无大热”，此误治后出现的一个什么状态？张仲景没说，他说用麻杏石甘汤主之，这也是个太阳变证，那么麻杏石甘汤也是个太阳变证。

还有71条，“发汗后，大汗出，胃中干，脉浮，小便不利，微热消渴”，出现了五苓散证，也是个太阳变证。

这三条都是太阳变证，如果我们辨证只辨证到这个地步，我们是没法处方的。

为什么？张仲景处方都不同，分别用新加汤、麻杏石甘汤、五苓散治疗。

它是太阳病吗？不是。

它是什么病？实际上我个人认为都是经过不恰当的治疗后引起的一个合病，或者并病。

如果证候先后次第出现则可以称为并病，如果是同时出现则称为合病。

所以，新加汤实际上是太阳、太阴并病，太阳病还没罢，太阴的病证出现了，脉沉迟，所以这个时候用新加汤。

麻杏石甘汤是太阳、阳明并病，经过发汗以后，汗出而喘，无大热。

汗出而喘，发汗以后汗出，似乎表解了，但是还有喘，邪还在上。

无大热，不等于体温不高，古人讲的大热、发热，他没有体温表，我们现在老是拿这个体温表来推测古人，古人没有体温表的，所以古人有时候说无大热不等于说体温不高。

我们用麻杏石甘汤一样治39度的高烧，这里的无大热是说没有阳明病那样的大热，那种蒸蒸汗出发热的大热。

但是它既不像太阳病又不像阳明病，它是个什么状态啊？它就是因为太阳病经过不
恰当的治疗以后，发汗但是病没有解决，出现太阳阳明并病的一个状态，只有这样才好理解麻杏石甘汤。

它为什么能够在六经里面得到解决？你永远把麻杏石甘汤当成一个变证，麻杏石甘汤治太阳病吗？不是。

治太阳变证？不好说。

五苓散也是一样的，发汗后，大汗出。

大汗出以后病没有解决，出现胃中干，微热消渴，小便不利，特别是小便不利，但是脉还是浮。

脉浮说明表还没解，说明这个热还在外面，表热。

但是表热我们为什么不用解表的方法？解表散其热呢？因为这个患者他本身就有水饮，但是不恰当的发汗以后，不但没有解决这个表证，而且激动里面的水饮，导致水热互结的状态。

水热互结状态以后，导致水饮不去，小便不利。

这个时候，单解表是不能解决这个病，必须利其小便，所以在桂枝汤的基础上取用桂枝解表，同时加上利小便的药，茯苓、泽泻，还有白术护中焦健脾。

所以这些条文我们在学《伤寒论》教材的时候，永远把它放在太阳病篇解释，并列为太阳病变证，没有具体告诉大家属于六经的什么病。

而我这里可以非常明确地告诉大家。

这样实际上是太阳、阳明并病或太阳、太阴并病，都在六经里面解决了，病情辨来辨去都在六经里面辨，这样才能真正理解古人说的“六经钤百病”的观点。

所以这就是我们用这种方法来理解，对临床有非常大的好处，可以直接指导临床。

更加重要的是，我们对这两个条文的理解，如果大家理解透了，那么对《伤寒论》的很多条文都能够迎刃而解。

大家来看这个条文234条和235条，它冠之以阳明病，这就非常复杂了。

“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤”，很多的医家都这么解释，叫阳明表证。

六经都有表证，
我们去看刘渡舟的书的话，六经都有表里寒热虚实。

在我的书的绪论里面讲得更详细，如果大家感兴趣的话，可以参考我那本书的绪论，详细的分析了刘渡舟关于六经的观点。

他把六经都分了表里寒热虚实，如果这么理解的话，太复杂了，太不切合临床实践，而且非常地令人头疼。

为什么呢？我们看这些条文。

“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒。

”阳明病，汗出多，这个大家能够理解，阳明病本来就汗出多，不恶寒反恶热，所以汗出多。

但是脉迟，脉迟在阳明病中有出现的机会，比如大承气汤，我们讲了胃中燥屎压迫脉道出现脉迟，但是这里面的脉迟，它没有承气汤的典型特征，在这里面的话，汗出多，脉迟，很大程度上是因为伤了津液，营阴不足。

关键是它还有微恶寒，所以张仲景告诉大家表未解也，表证没有解。

既表证没解，那就是太阳。

但是这个病你看是阳明病还是太阳病？他冠之以阳明病，那应该是阳明病，怎么会是太阳病呢？但是张仲景又说表未解，而且告诉大家这个可以用桂枝汤来解决。

我们先把阳明病这个东西遮住，我们单看患者的临床症状，因为一个病人来看医生的时候，他绝对不会举个牌子“阳明病”来看医生。

那他进来表现的是症状，那我们就看脉迟、汗出多、微恶寒，那一个“汗出多，微恶寒，脉迟”的患者进来的时候，那当时他肯定还伴有发热，发热、汗出多，微恶寒，一摸脉，脉迟，这种脉迟的话，张仲景可能只是点出来他的一个主要特点，很可能这个脉绝对不是有力的，因为如果有力还会脉迟吗？脉肯定是一个偏弱的脉。

好了，那医生就在琢磨，这不就是桂枝汤证吗？
为什么呢？桂枝汤不就是第一解表、第二和营，里面的姜枣草不
就是增加胃液、增加营阴，增加发汗的资源。

桂枝汤本身就是营阴不足，我们增加了发汗的资源，再加桂枝一解表，用生姜以解表，使发汗有源，有源头以发汗，把这邪气排出去。

作为一个有经验的临床医生，应该能够开出一个恰当的桂枝汤出来。

那我们就问他，医生你开个桂枝汤，那这个病人是个什么病？太阳表虚证。

但是张仲景在这里说是阳明病。

那我们怎么理解？实际上的话，如果是这样的一个病人来的时候，我们都可以开出一个恰当的桂枝汤，而且我们都会判断他是一个太阳表虚证，而不会讲他是一个阳明病。

之所以张仲景在这里冠之以阳明病，绝对不是因为他一定就是阳明病。

而是因为阳明病经过不恰当的治疗以后，出现的脉迟、汗出多、微恶寒的表现。

这个时候他已经转属到桂枝汤的这个状态了。

病人有一些阳明病的症候，像汗出多。

但是呢，他更多的表现是桂枝汤的太阳表现。

张仲景在这里冠之以阳明病，只是告诉大家要提高警惕。

这个情况下看上去有一些像阳明病，但实际上特别是汗出多，以为像个阳明病，又是发烧又是汗出多，像个阳明病，如果医生问诊不仔细的话，这种微恶寒没有问到的话，很可能就给他一个白虎汤或者一个白虎加人参汤。

实际上这是错的，张仲景告诉他这是错的，实际上他更多的是太阳。

第二条也是，“阳明病脉浮，无汗而喘者，发汗则已，宜麻黄汤。

”绝对也不是说是一个阳明表证，他之所以冠之以阳明病，也是说这个病人他本来是一个伤寒表实证，主要表现为伤寒表实证，但是他已经出现了一些阳明的外证，但是，更多的证据支持，他还需要发汗，因为临床上病人得病他绝对不会按教材得。

张仲景把它分为六经，那么病人得病他绝对不会老老实实按照六经来得，他总是混杂在一起。

我们人为的划分，有明显的界限，病人得病是连续性的。

2和3之间看来是有很明显的界限，要么就是2，要么就是3，实际上再细分的话有2.1、2.2、2.3；2.1和2.2之间还有2.11、2.12、2.13，你不停的再细分下去他都有连续性的东西在里面，那么我们为了认识客观疾病，人为的把他划分了一个泾渭分明的界限，但是病人很多时候，来的时候他的界限并不分明，我们就必须考虑到以谁为主、以谁为最先、最需要解决的问题。

这个病人这个时候他表现的无汗而喘、脉浮，实际上是最突出、最需要解决的。

即使他已经出现了一些阳明证的外证，但还是先要用发汗的方法去解决他。

所以张仲景告诉大家还是要用麻黄汤。

这个时候这2个条文我们不妨把他称之为太阳阳明合病或者说是并病。

因为疾病发生的时候他是一个动态连续性的东西，当他来看医生的时候，医生用六经的框架去考虑他的时候，先解决什么，哪个为主、哪个为次，哪个为急、哪个为缓，你要有一个策略。

张仲景就是告诉大家这个策略，在这个时候要用桂枝汤来解决，在这个时候要用麻黄汤来解决，绝对不是看到了阳明病马上要用阳明病的方法，用白虎汤、承气汤来解决，不是这样的。

特别在太阳篇上篇最后的条文30条：“证象阳旦，按法治之而增剧”。

看着像桂枝汤，为什么用桂枝汤没效呢？因为病情很复杂，混杂在一起，所以看上去有阳明病，并不是说一定要治阳明病。

这个都是可以用合病和并病的概念来解释会更加的完美和容易理解。

如果一定要冠之以一个阳明表证，自己又说阳明病是一个里实热证，然后它又有一个表证，你就很难理解。

（未完待续）
《伤寒论》六经辨证及临床应用13导读
前面谈到欧阳老师对合病、并病的理解，今天继续前面的话题并。