护士-完整病历-模板(最新整理)
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护理完整病历
姓名
学历层次
届次
病人入院评估表
科别
床号
住院号
一、一般资料 姓名
性别
年龄
名族
职业
籍贯
婚姻状况
文化程度
医疗费用支付方式
家庭住址
入院时间：
入院方式：步行、扶行、轮椅、平车
入院诊断：
最后诊断：
入院原因（主诉+简要现病史）：
既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：
家族史：
过敏史：无 有（药物
食物
其他
语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语
2、皮肤黏膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他
皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗
完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （Ⅰ Ⅱ Ⅲ 位/范围
）
其他
口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑
3、呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸
节律：规则 异常
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳痰：无 有（色
量
粘稠度
）
4、循环系统
心律：规则 不齐
水肿：无 有（部位/程度
）
5、消化系统
胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质
次数
总量
）
暖气 反酸 烧灼感 腹痛（部位/性质
）
腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质
）
肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失
2、家庭关系： 和睦
冷淡
紧张
3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他
4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他
5、对疾病了解程度
五、专科特点和专科情况
2
日期 /
时间
护理诊断/问题
护理计划单（可续页）
预期结果 （护理目标）
护理措施
评价 （时间/效果）
3
护理记录单（可续页）
日期
记录内容
签名
4
日期 宣教项目
）
二、生活状况及自理程度
1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食
食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食
近期体重变化：无 增加 下降
2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他
辅助睡眠：无 药物
其他方法
3、排泄型态：大便：正常 异常
造瘘
小便：正常 异常
4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年
7
引流管：无 类型 引流液（颜色
性质
量
ml）
造瘘口：无 类型
6、生殖系统
月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经
其他：
7、认知/感受型态
疼痛：无 有（部位/性质
）
视力：正常 异常
听力：正常 异常
触觉：正常 异常
嗅觉： 正常 异常
思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱
四、心理社会方面
1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应
饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年
5、活动：自理：全Fra Baidu bibliotek 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰
入厕）
辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他
三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP
mmHg，身高 cm，体重
1
kg
1、神经系统
意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷
定向力： 准确 障碍（自我 时间 地点 人物）
健康教育计划单
宣教内容
实施方式
评价
行
能能能
讲演其
为
接讲演
解示他
改
受述示
变
签名
5
一、休息和功能锻炼
病人出院指导
二、饮食
三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）
四、复查
五、其他
六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）
护士签名：
6
带教老师阅批意见（用红笔写）：
评价要求： 1.一般资料（准确、完整，10 分 ） 2.生活状况自理程度（准确、完整、规范，5 分 ） 3.体格检查（准确、完整、规范，10 分） 4.心理社会方面（准确、完整、规范，3 分） 5.护理诊断（规范、准确、原因正确，15 分 ） 6.护理目标（可及、准确，7 分 ） 7.护理措施（可操作、有效，20 分 ） 8.护理评价（准确，3 分） 9.护理记录单（准确、完整、规范，10 分） 10.健康指导（科学、实用、具体，7 分 ） 11.病人出院指导（科学、完整、具体，7 分） 12.条理清晰、字迹清楚，无错别字，3 分 ） 综合评分： 批阅老师签名： 批阅时间：
姓名
学历层次
届次
病人入院评估表
科别
床号
住院号
一、一般资料 姓名
性别
年龄
名族
职业
籍贯
婚姻状况
文化程度
医疗费用支付方式
家庭住址
入院时间：
入院方式：步行、扶行、轮椅、平车
入院诊断：
最后诊断：
入院原因（主诉+简要现病史）：
既往病史（医疗诊断+时间+是否治愈）：
家族史：
过敏史：无 有（药物
食物
其他
语言表达： 清楚 含糊 语言困难 失语
2、皮肤黏膜
皮肤颜色：正常 潮红 苍白 发绀 黄染 其他
皮肤湿度：正常 潮湿 干燥 多汗
完整性：正常 皮疹 出血点 瘢痕 压疮 （Ⅰ Ⅱ Ⅲ 位/范围
）
其他
口腔黏膜：正常 充血 出血点 糜烂溃疡 疱疹 白斑
3、呼吸系统
呼吸方式：自主呼吸 机械呼吸
节律：规则 异常
呼吸困难：无 轻度 中度 重度
咳痰：无 有（色
量
粘稠度
）
4、循环系统
心律：规则 不齐
水肿：无 有（部位/程度
）
5、消化系统
胃肠道症状：恶心 呕吐（颜色 性质
次数
总量
）
暖气 反酸 烧灼感 腹痛（部位/性质
）
腹部： 软 肌紧张 压痛/反跳痛 可触及包块（部位/性质
）
肠鸣音： 次/分 正常 亢进 减弱 消失
2、家庭关系： 和睦
冷淡
紧张
3、遇到困难最愿向谁倾诉：父母 子女 其他
4、住院顾虑： 无 经济问题 自理能力 其他
5、对疾病了解程度
五、专科特点和专科情况
2
日期 /
时间
护理诊断/问题
护理计划单（可续页）
预期结果 （护理目标）
护理措施
评价 （时间/效果）
3
护理记录单（可续页）
日期
记录内容
签名
4
日期 宣教项目
）
二、生活状况及自理程度
1、饮食：基本膳食：普食 软饭 半流 全流 禁食 特殊饮食
食欲：正常 增加 亢进 下降 厌食
近期体重变化：无 增加 下降
2、睡眠/休息型态： 睡眠：正常 入睡困难 易醒 多梦 失眠 其他
辅助睡眠：无 药物
其他方法
3、排泄型态：大便：正常 异常
造瘘
小便：正常 异常
4、饮酒嗜好：吸烟：无 偶尔 经常 吸烟 年 支/天 已戒 年
7
引流管：无 类型 引流液（颜色
性质
量
ml）
造瘘口：无 类型
6、生殖系统
月经：正常 紊乱 痛经 月经量过多 绝经
其他：
7、认知/感受型态
疼痛：无 有（部位/性质
）
视力：正常 异常
听力：正常 异常
触觉：正常 异常
嗅觉： 正常 异常
思维过程：正常 注意力分散布 记忆力下降 思维混乱
四、心理社会方面
1、情绪状态： 镇静 易激动 焦虑 恐惧 悲哀 无反应
饮酒：无 偶尔 经常 饮酒 年 两/天 已戒 年
5、活动：自理：全Fra Baidu bibliotek 障碍（进食 沐浴/卫生 穿着/修饰
入厕）
辅助工具：无 轮椅 拐杖 假肢 其他
三、体格检查：T ，P 次/分，R 次/分，BP
mmHg，身高 cm，体重
1
kg
1、神经系统
意识状态： 清醒 意识模糊 嗜睡 谵妄 昏迷
定向力： 准确 障碍（自我 时间 地点 人物）
健康教育计划单
宣教内容
实施方式
评价
行
能能能
讲演其
为
接讲演
解示他
改
受述示
变
签名
5
一、休息和功能锻炼
病人出院指导
二、饮食
三、自我检测和护理（药物治疗/伤口处理/病情观察等）
四、复查
五、其他
六、护理小结（住院期间护理程序实施情况与存在问题）
护士签名：
6
带教老师阅批意见（用红笔写）：
评价要求： 1.一般资料（准确、完整，10 分 ） 2.生活状况自理程度（准确、完整、规范，5 分 ） 3.体格检查（准确、完整、规范，10 分） 4.心理社会方面（准确、完整、规范，3 分） 5.护理诊断（规范、准确、原因正确，15 分 ） 6.护理目标（可及、准确，7 分 ） 7.护理措施（可操作、有效，20 分 ） 8.护理评价（准确，3 分） 9.护理记录单（准确、完整、规范，10 分） 10.健康指导（科学、实用、具体，7 分 ） 11.病人出院指导（科学、完整、具体，7 分） 12.条理清晰、字迹清楚，无错别字，3 分 ） 综合评分： 批阅老师签名： 批阅时间：