首次病程记录,阑尾炎手术病历之欧阳物创编

水塘堡乡卫生院
姓名：杨英住院号：2012480
2012年08月12日14:00首次病程记录患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。

因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日13:50入院。

一、病例特点:
1、患者系中年女性，35岁，病程7小时。

末次月经2012年07月11日。

2、主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

3、既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝
脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

5、辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.302、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。

3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。

4、尿HCG阴性二初步诊断及诊断依据急性化脓性阑尾炎。

依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

三、鉴别诊断宫外孕破裂出血。

育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B 超常可见盆腔大量积液或血。

四、诊疗计划:
1、立即完善术前检查及术前准备，2急诊(阑尾切除)手术，3术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。

医师签字：
2012年08月12日 14:10 李厚义主治医师查房记录患者急诊入院后随李厚义主治医师查房，李厚义主治医师详细询问病史及查体后认为：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村陈家寨组。

因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日13:50入院。

病例特点:患者系中年女性，35岁，病程7小时。

末次月经2012年07月11日。

主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，
水塘堡乡卫生院
姓名：杨英住院号：2012480
Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门
外生殖器无异常。

辅助检查资料:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30，2、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。

3、B超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。

4、尿HCG阴性。

李厚义主治医师认为：初步诊断及诊断依据：急性化脓性阑尾炎。

依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染存在，B超提示阑尾肿大声像。

需与以下疾病鉴别：宫外孕破裂出血。

育龄女性常有停经史，腹痛以下腹部为主，伴下腹坠胀痛，常伴阴道流血，出血多时迅速发生休克表现，尿HCG常为阳性，而阑尾炎时此检查为阴性，B超常可见盆腔大量积液或血。

李厚义主治医师指示诊疗计划:立即完善术前检查及术前准备，急诊(阑尾切除)手术，术前术后抗炎、补液、对症、支持治疗。

以上遵执。

上级医师签字：医师签字：
2012年08月12日 14:20 术前小结
简要病情：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，因“转移性右下腹疼痛7小时”，入院。

查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未
发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

术前诊断：急性化脓性阑尾炎
手术指征：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性。

手术方式：剖腹探查术+阑尾切除术
麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉
注意事项：术前完善相关检查，查无明显手术禁忌症，术前区备皮，术前禁食、禁饮，术前和患者及家属谈话并签手术同意书，术前30分钟肌注硫酸阿托品注射液0.5mg，苯巴比妥钠注射液100mg，术中细心操作，严格控制出血。

术者李厚义主治医师已查看患者及相关检查指示：患者手术指征明确，无明显手术禁忌症，术前准备已完善，拟
定于2012年08月12日15:00在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉下行剖腹探查术+阑尾切除术
医师签字：
水塘堡乡卫生院
姓名：杨英住院号：2012480
赫章县水塘堡乡卫生院手术记录
患者姓名：杨英性别：女年龄：35岁
手术前诊断：急性化脓性阑尾炎
术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎
施行手术：剖腹探查术+阑尾切除术
手术时间：2012年08月12日15:00开始2012年08月12日16:00结束
手术者：李厚义主治医师助手：陈昌永、徐富贵
麻醉方式：蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉
手术指征：患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，因“转移性右下腹疼痛7小时”，入院，查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

神清合作，急性痛苦表情，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR88次/分，心率心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪
及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

手术步骤：1.患者取仰卧位。

麻醉生效后，常规消毒铺巾。

2.取右下腹经腹直肌切口，长约6cm，切开皮肤，切开浅筋膜浅层和深层，用纱布钝性分离腹内斜肌腹横肌及深层结缔组织边进边止血，切开腹膜，进入腹腔，
3.寻找阑尾切开腹膜后，立即吸除渗出物和脓液。

用拉钩将切口向两侧牵开，寻找阑尾，首先找到盲肠。

盲肠的色泽较小肠的灰白，前面有结肠带，两侧有脂肪垂。

寻到盲肠后，用手指垫纱布捏住肠壁，将盲肠提出，顺结肠带找到阑尾。

阑尾周围无粘连，用手指将阑尾尖端拨至切口处。

用特制阑尾钳钳住阑尾尖端的系膜提出。

此时患者由于系膜的牵引，感上腹不适、恶心、呕吐，在阑尾系膜上用1%普鲁卡因封闭。

4.处理系膜在腹壁外进行；由于系膜较薄，炎症不重，解剖关系清晰，直接并排夹两把止血钳后切断，然后再作结扎加缝扎。

5.保护阑尾及盲肠用一块小的干纱布包缠阑尾，并用阑尾钳或组织钳夹牢，再用盐水纱布围在阑尾根部的盲肠周围，防止术中污染。

6.荷包缝合提起阑尾，围绕阑尾根部在距阑尾根部0.5～0.8cm处的盲肠壁上，作一荷包缝合，暂不收紧。

注意每针均应深及肌层，但勿穿入肠腔内。

7.结扎阑尾根部用一把直止血钳在距阑
尾根部0.5cm处压榨一下（用后弃去此污染的直钳），防止结扎时缝线滑脱。

随即用4号丝线在压痕处结扎，用止血钳靠阑尾夹住结扎线，贴钳剪去线头。

再用直止血钳在结扎线远端
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姓名：杨英住院号：2012480
0.4cm处夹紧阑尾。

8.切断阑尾在刀刃上涂纯石炭酸后，刀刃向上，紧贴阑尾根部夹紧的直止血钳下面，切断阑尾，将刀及阑尾一并弃去。

9.阑尾残端处理用3把尖端夹有小棉球的直止血钳将棉球分别蘸上纯石炭酸、75%酒精和生理盐水，依次在阑尾残端粘膜面涂擦，然后弃去保护盲肠的盐水纱布。

10.包埋阑尾残端助手用左手持无齿镊提起荷包缝线线头对侧的盲肠壁，右手持夹住线结的止血钳，将阑尾残端推进盲肠腔内，同时术者上提并收紧荷包缝线，使残端埋入荷包口，结扎后剪断线头。

11.覆盖系膜加固缝合：用1-0号丝线，在荷包缝线外周0.3cm处，再作浆肌层8字缝合，并将阑尾系膜残端或脂肪垂结肠固定，使局部表面光滑，防止术后粘连。

12.关腹关腹前应以卵圆钳夹一块小纱布团，伸入腹腔，在盲肠周围检查有无渗液、脓液，无结扎点出血，缝合腹壁各层。

引流管置
于右侧髂窝内，在切口外侧另戳小切口引出。

术后2～3日拔除。

2012年08月12日16:00术毕，按返病房。

手术者签字：观察者签字：记录者签字：
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姓名：杨英住院号：2012480
2012年08月12日16:00 术后首次病程记录
患者杨英，女，35岁，已婚、汉族，水塘堡乡马圈岩村村陈家寨组。

因“转移性右下腹疼痛7小时”，于2012年08月12日13:50入院。

入院后积极完善相关检查，手术指征明确，无明显手术禁忌症，于2012年08月12日15:00至2012年08月12日16:00，在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，术中出血量约100ml
，手术顺利，麻醉满意，2012年08月12日16:00术毕，按返病房。

术后处理：予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，术后患者取去枕平卧8小时，暂禁饮食，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。

医师签字：
2012年08月13日09:00 术者李厚义主治医师查房记录
术后第一天，今随李厚义主治医师查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食流质饮食，肛门无排气、排便，李厚义主治医师详细询问病史及查体后认为：患者杨英，女，35岁，入院时病例特点:患者系中年女性，35岁，病程7小时。

主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

4、查体:T37.8C，R20次/分，P88次/分，Bp110/70mmHg。

一般情况差，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹肌稍紧张，脐部及右下腹轻度深压痛，伴反跳痛，以右下腹麦氏点区为甚，未扪及明显包块，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

结肠充气试验阳性、闭孔内肌试验阳性、腰大肌试验可疑阳性，肛门外生殖器无异常。

辅助检查:1、血常规:WBC13.5×109/L，N0.94、L0.30，2、尿常规:淡黄、RBC0－2，WBC(﹢)，HCG（-）。

3、B 超:阑尾炎声像，盆腔少量积液。

4、尿HCG阴性。

李厚义主治医师认为：初步诊断及诊断依据：急性化脓性阑尾炎。

依据:1、转移性右下腹疼痛病史7小时，伴畏泠恶心欲呕，2、体查右下腹肌张力高，具压痛及反跳痛，结肠充气试验与闭孔内肌试验阳性，3、辅助检查血象增高提示感染
存在，B超提示阑尾肿大声像。

2012年08月12日15:00开始2012年08月12日16:00结束，在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，术中出血量约100ml，手术顺利，麻醉满意，2012年08月12日16:00术毕，按返病房。

今查体:T37.1C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。

一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出液体量约1000ml，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

神经系统无异常。

李厚义主治医师指示：继续予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。

复查血常规，肝肾功。

以上遵执。

上级医师签字：医师签字：
水塘堡乡卫生院
姓名：杨英住院号：2012480
2012年08月13日09:00
今日查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食流质饮食，肛门无排气、排便，查体:T37.1C，R21次/分，P85次
/分，Bp115/75mmHg。

一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出液体量约1000ml，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

神经系统无异常。

继续予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。

复查血常规，肝肾功。

医师签字：2012年08月14日09:00 任勇副主任医师查房记录术后第二天，今随任勇副主任医师查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食软饮食，肛门已排气、排便，任勇副主任医师详细询问病史及查体后认为：患者中年女性，35岁，病程7小时。

主要临床表现:持续性腹痛，阵发性加剧，疼痛逐渐转移至右下腹，伴畏冷、恶心欲呕，大便意强。

既往体健，无类似病史，否认有肝炎、结核等传染病史，无外伤、手术史，无药物过敏史，无输血史。

2012年08月12日15:00开始2012年08月12日16:00结束，在蛛网膜下腔阻滞麻醉+持续性硬膜外麻醉行剖腹探查术+阑尾切除术，术中诊断：急性阑尾炎穿孔并发局限性腹膜炎，术中出血量约100ml，手术顺利，麻醉满意，今查
体:T36.8C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。

一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出液体量约600ml，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

神经系统无异常。

任勇副主任医师指示：今换药，继续予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙胺注射液止血，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。

以上遵执。

上级医师签字：医师签字：
2012年08月14日09:00
今日查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食软饮食，肛门已排气、排便，查体:T36.8C，R21次/分，P85次/分，Bp115/75mmHg。

一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR85次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，引出液体量约600ml，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

神经系统无异常。

今任勇副主任医师指示：今换药，继续予以头孢噻肟钠预防感染，酚磺乙
胺注射液止血，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部及肛门排气情况。

以上遵执。

上级医师签字：医师签字：
2012年08月15日09:00
今日查房，患者诉腹部切口稍有疼痛，能进食软饮食，肛门已排气、排便，查体:T36.6C，R19次/分，P80次/分，Bp120/80mmHg。

一般情况尚可，神清合
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姓名：杨英住院号：2012480
作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR80次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，未引出液体，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

神经系统无异常。

今换药，拔出引流管，切口无出血，故停用酚磺乙胺注射液，继续予以头孢噻肟钠预防感染，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部情况嘱患者下床活动，以防肠粘连，促进伤口愈合。

医师签字：
2012年08月16日09:00
今日查房，患者诉腹部切口无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，查体:T36.5C，R20次/分，P80次/分，Bp121/80mmHg。

一般情况尚可，神清合
作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR80次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，未引出液体，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

神经系统无异常。

切口无出血，故停用酚磺乙胺注射液，继续予以头孢噻肟钠预防感染，能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部情况嘱患者下床活动，以防肠粘连，促进伤口愈合。

医师签字：
2012年08月17日09:00
今日查房，患者诉腹部切口无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，下床活动不受限，查体:T36.6C，R19次/分，P81次/分，Bp121/81mmHg。

一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR81次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，未引出液体，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

神经系统无异常。

切口无红、
肿、热、痛，故停用头孢噻肟钠预防感染，继续予以能量等对症支持治疗，注意观察切口敷料、腹部情况，
医师签字：
2012年08月19日09:00
今日查房，患者诉腹部切口无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，下床活动不受限，查体:T36.5C，R19次/分，P79次/分，Bp123/81mmHg。

一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异常体征，HR79次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，无渗血、渗液，引流管通畅，未引出液体，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

神经系统无异常。

切口无红、肿、热、痛，故停用头孢噻肟钠预防感染，继续予以能量等对症支持治疗，今予以换药、拆线。

医师签字：
2012年08月20日09:00 出院小结
患者诉腹部切口无疼痛，能进食进饮，肛门已排气、排便，下床活动不受限，查体:T36.6C，R20次/分，P79次/分，Bp123/81mmHg。

一般情况尚可，神清合作，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心肺检查未发现明显异
常体征，HR79次/分，心律齐整。

腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，右下腹腹部切开敷料干燥，
水塘堡乡卫生院
姓名：杨英住院号：2012480
无渗血、渗液，引流管通畅，未引出液体，肝脾肋下末触及，无移动性浊音，肠鸣音稍弱。

神经系统无异常。

今换药见切口愈合好，愈合等级Ⅱ/甲等，患者一般情况可，经请示任勇副主任医师后予以办理出院，出院医嘱：近期禁忌重体力劳动，营养饮食，不适我院随诊。

医师签字：。