护理不良事件警示教育 ppt课件

3、有关事故差错的各种记录、化验结果、药品、 器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，并保 留患者的标本，以备鉴定研究之用。 4、事故差错责任者在3天内提交书面检查材料， 填写差错或违章违纪登记表。护士长将发生事故差 错的经过、原因、后果应登记于护士长手册和科内 登记本。
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5、事故差错发生后，按性质、情节轻重，分别组织全科或 全院有关人员进行讨论，以提高认识，吸取教训，改进工 作，并确定差错事故性质，提出处理意见。
↓
护理安全系数 低
↓
护理安全保障可靠性 小 因此，护理管理者要确保护理安全，必须首先提高护理 人员护理风险意识 ppt课件
7
工作重点

护理风险及护理不良事件管理的首要工作是做好评估与上报。包括： 护理风险评估量表：压疮、跌倒、坠床、非计划拔管、疼痛评估；护 理不良事件上报表。逐步改进。
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但从上报科室分布看，个别护理管理者对护理不良事件关注不足、认识不到。仍有少
数漏报、瞒报现象。护理不良事件上报表内容需要做部分修订。护理部2016年将继续 对护理不良事件进行警示教育，让全体护理人员深刻认识到只要有不良事件就必然上 报的必要性和意义，我们才能及时分析、改进工作，制定或修订各种护理防范措施，
护理不良事件分析
预防及安全管理
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1
护理安全 护理不良事件
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2
护理安全

护理安全管理是为保证病人的身心健康，对各种不安全因素进行有效 的控制。是保障病人安全，减少质量缺陷，提高护理水平的关键环节。
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3

护理不良事件 在护理过程中发生，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事
非计划拔管 操作流程执行不到位 实习生单独操作 意 外
用药错误 合计 128
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三、护理不良事件分级
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四、2015年各临床科室呈报护理不良事件件数
科室 妇产科 心内科
感染疾病科 胸外小儿外 呼吸内科 神经外科 儿科 神经内3组 泌尿外科 合计
例数 17 13
16 16 10 10 7 3 1 128例
件。包括病人在住院期间发生的非预期压疮、跌倒、坠床、烫伤、 自杀、走失、管路滑脱、给药缺陷、输液（血）反应等不良事件。 健全无惩罚性护理不良事件上报制度，规范使用护理风险评估及不 良事件上报表格，从管理的角度分析护理风险及护理不良事件发生 的原因、经过，采取有效的改进措施，并跟踪分析改进的效果，在 全院开展护理安全警示教育等，能够有效减少护理不良事件的发生， 从而达到护理安全的目标。
护理安全
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9
护理安全隐患
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护理安全隐患
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11
护理安全隐患
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12
案例一
陕西镇安县医院出现26例患者感染丙肝院内感染事件
个别护士违反操作流程
复用一次性置换管路，且丙肝患者复用透析器，丙肝、
乙肝未严格分区分机，多人共用一瓶肝素盐水，未能 一人一次一针管，自己配制透析液，没有进行透析液 生物污染的检测和记录

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护理安全隐患
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护理安全隐患
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护理安全隐患
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护理安全隐患
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护理安全隐患
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护理安全隐患
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护理安全隐患
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护理安全隐患
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核心制度
• 分级护理制度
整改措施：
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2.7例医嘱处理流程相关案例

原因分析：3例与目前信息化程序相关；2例医生书写医嘱错误，护士 审核医嘱时未查出存在的错误； 2例医嘱处理时未执行流程，均为工 作年限5年内护士。 整改措施：1.对信息化存在的问题已和信息科及工程师沟通，及时分 析解决；2.护士要有足够的专业知识，能发现存在疑问和模糊不清的 医嘱，及时和医师沟通、确认、修改；3.科室对5年以下护士进行电 子医嘱处理流程培训，严格准确、及时执行医嘱。
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4
护理风险

指在护理过程中可能会给病人安全造成威胁，或者可能会给医院带来 额外资源消耗的事件。护理风险管理是对现有和潜在的护理风险的识 别、评估、评价和处理，有组织、系统地消除或减少护理风险事件的 发生及风险对病人和医院的危害及经济损失，以最低成本实现最大安 全保障的科学管理方法。护理人员应及时识别护理风险，采取有效措 施，降低护理不良事件的发生，以保证护理安全。
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科室 骨外科 普外科
神经内1.2组 透析室 急诊科 五官科 中医康复科 重症监护室 手术室
例数 8 6
5 4 3 3 3 2 1
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五.护理不良事件发生原因分析 及整改
1.34例执行查对制度和16例采血标本错误相关案例


原因分析：34例查对错误案例中，其中有22例为Ⅳ级事件，因为再次查对发现 及时，未出现错误事实后果，执行查对制度良好。与静脉采血有关查对错误 20 例，多数因为护理人员对采血项目和所需相应的试管类型知识掌握不搞故，易 出错。11例Ⅲ级事件中，18名责任护士工作年限在5年内，年轻护士的工作经验 不足，对查对重要性的认识不到位，培训不到位。与用药相关查对错误11例， 发生的时间点：12例 7：00-8：30；12例 8：30—11：00；4例 11：30-13：30； 6例 15：00-18：00，以工作量高峰时间和交接班时易发生查对错误。
6、发生事故差错的单位和个人，如不按规定报告，有意隐 瞒，按情节轻重给予处分。 7、为弄清事实真相，应注意倾听当事人的意见，讨论时吸 收本人参加，允许个人发表意见，决定处分时，领导应进 行思想教育以达到帮助，教育之目的。 8、护理部应定期组织护士长分析事故差错发生的原因，并 提出防范措施。



护理部
4.9例跌倒和2例坠床案例

原因分析：7例，患者自行下床跌倒；2例为中医康复科患者，在做治疗 途中发生跌倒；7例为70岁以上老年人，入院时责任护士已做防跌倒宣教， 跌倒/坠床评估均属于高危患者，留陪人，但患者仍自行下床活动，护士 长和责任护士对宣教效果要及时评价未引起足够的重视。2例坠床患者， 均属于高危患者，1例患者在康复科治疗床翻身时跌倒，治疗床无床档； 1例患者情绪不稳定，在夜间看护人熟睡时坠床。
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一、护理不良事件月份上报情 况
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二、护理不良事件分类
例数 类 别 例数 类 别
34 7 9
查对制度相关 医嘱处理相关 跌 倒
2 2 4
烫伤 针刺伤 仪器设备耗材故障
2
7 4 1 1 4
坠
床
16
29 1 1 2 2
采血标本错误
其它 输液相关问题 输血相关问题 走失 药物外漏
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全院护理人员对护理核心制度 —查对制度高度重视，科内自查、培训，但 几乎每项护理工作均涉及查对，错误仍时有发生，Ⅳ级事件较多。与化验 室主任沟通，对静脉采血相关知识进行培训，材料发内网，科室内培训、 护理人员自学、落实。护理部和科室对工作年限5年内的护士加强执行查对 制度的培训、考核、监督和指导工作，年轻护士本人加强自习、自律；科 室排班模式实行弹性排班，在工作量高峰段加强人力，减少差错。严格落 实交接班制度，在任何时间段都要高度重视每项护理工作的每个查对环节， 警惕差错的发生。
2013.1修订
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护理不良事件上报改进记录


2011年 1件
2012年 18件 2013年 51件 2014年 77件+预期性压疮9例 2015年 128件+预期性压疮3例
关注！
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2015年 护理不良事件案例成因分析年 度报告

2015 年各临床科室根据非处罚性上报制度呈报护理不良事件 128 件，发生院内预期性压疮3例，共131件，上报院外带入压疮72例，均 属于科室主动上报。根据上报激励机制，对当事人实施非惩罚措施。 年度报告分析如下。
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一、加强安全教育，提高护理风险防范意识
提高护士风险意识和综合素质是降低不良事件发生的根本途径.
树立职业安全意识，强化“病人第一，安全第一”的职业理念。
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二、护理不良事件的相关防范措施
更好的保障护理工作安全。
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采血标本错误
采血标本错误事件最常见、漏报最多
条码未及时打印、交接不清楚、容器（标本）错误、 标本丢失、采血量错误 鄄城县人民医院住院患者静脉采血流程
列出科内常见采血项目量、试管类型、注意事项
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用药错误
查对错误、不执行流程、配伍禁忌
实现护理安全“零缺陷”是护理质量管理持续改进永恒的主题。
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护理不良事件的防范措施
加强安全的业务素质和技术水平
3
提高对高危患者的观察能力
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护理不良事件的防范措施
4
根据工作量合理配置护理人力资源
5
实施人性化的护理管理
6
建立不良事件主动上报激励机制
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2015全年上报护理不良事件128件，另外上报3例院内压疮，72例院外压 疮，从院领导到临床每名护理人员对护理不良事件上报这一核心制度的 执行非常重视，都给予了大力支持。对护理不良事件的认识到了一个新 的高度。3月份护理部和科室分别进行护理不良事件培训、警示教育，仍 然实行口头、书面和网络报告，发生后科室及时处理，召开分析整改会 议，内网上报护理部，护理部及时进行分析、通报、警示教育，并上报 分管领导。根据发生事件情况从系统上找原因，及时制定、修订护理工 作流程，减少了类似事件的发生，体现了工作持续改进。无论从上报数 量，还是上报规范性方面都有大幅度的提高。
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护理不良事件包括
1.手术病人/ 2. 3.用药错误 4.输血意外 5.静脉输液意外 6. 7. 8. 9. 10.病人院内自杀/ 11.病人院内跌倒/坠床 12. 13. 14.其他需要报告的意外事例。
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护理安全与护理风险的关系

护理风险意识 ↓
低

护理风险系数
高



查对制度


交接班制度
安全输血制度 危重病人的抢救制度 护理不良事件上报登记制度
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核 心
1、发生事故差错时，责任者要及时向护士长报 告，护士长在24小时内口头或电话报护理部，重大 事故要立即报告护理部、科主任。 2、发生事故差错时，要积极采取补救措施，以减 少和消除由于事故差错所造成的不良后果。
更换液体流程
(输液单应用)
口服给药技术操作流程
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护理不良事件防范及持续改进措施
护理不良事件防范及持续改进措施
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护理不良事件防范的重要性
护理不良事件的防范，是护理质量管理重点，是保证护理质量， 确保患者生命安全的需要。
护理安全是不可忽视的永恒话题，是衡量医院护理管理水平高 低的准绳。
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整改措施

与总务科沟通，修正路面，整治下水道盖板，护士长和责任护士一定 要重视宣教后效果评价，及时发现隐患，对患者和陪护人员针对性再 次强调重点，充分告知高危因素和易发生后果之间的联系，使患者和 陪护真正认识到可能发生跌倒后的严重后果；做好跌倒 /坠床动态评 估；保证床档完好无损，发现问题，及时维修；按护理级别巡视病房， 及时解除安全隐患。
?原因医院药品管理制度不完善科室内备用药物管理使用不规范护理核心制度执行不力缺乏有效监管案例二理核心制度执行不力缺乏有效监管护理安全隐患护理安全隐患护理安全隐患护理安全隐患护理安全隐患护理安全隐患护理安全隐患护理安全隐患护理安全隐患?分级护理制度?查对制度?交接班制度安全输血制度核心制度?安全输血制度?危重病人的抢救制度?护理不良事件上报登记制度1发生事故差错时责任者要及时向护士长报告护士长在24小时内口头或电话报护理部重大事故要立即报告护理部科主任

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3.7例非计划拔管案例

原因分析 ：3 例留置尿管脱落，均为留置尿管后，气囊 内注入气体；1例6个月大患儿拔除胃肠减压管； 1例引 流管脱落，以上5例均做非计划拔管评估；1例留置针自 行拔除；1例氧气管拔除。

整改措施：1.及时动态评估非计划拔管危险性，及早发 现高危因素，采取适当措施；2.加强管道护理和针对性 宣教。对非计划拔管评估出的高危患者和陪人，责任护 士要重视宣教效果的评价，特别是让患者和家属认识到 置管的目的、意义及自行拔管的严重后果。3.关注患者 置管后的感受，给予心理支持，适当采取减轻不适感的 措施。如口腔护理、更换管道的角度等。4.观察管道周 39 ppt课件 围渗出情况，及时更换敷料 。
由此案例大家可以想到我们工作中皮试液只更换针头、
多人共用一瓶肝素盐水………
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护理安全隐患
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案例二

林州某医院为患儿注射过期药品事故，注射的氯化钠过期已长达半年， 共有24名患儿被注射同批次过期药。
原因医院药品管理制度不完善，科室内备用药物管理使用不规范，护 理核心制度执行不力，缺乏有效监管