常见临床危象及处理

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重症肌无力危象
定义：为重症肌无力患者病情加重,急骤发生呼吸肌无力,出 现呼吸麻痹,以至不能维持换气功能的危急征象。
分类：肌无力危象、胆碱能危象、反拗危象
➢ 肌无力危象:为抗胆碱酯酶药物剂量不足,疾病控制不理想,继 续进展,肌无力症状突出,注射新斯的明或腾喜龙后症状可缓 解;
糖尿病危象
抢救措施: 迅速补充胰岛素。主张小剂量胰岛素疗法,即5个“5” 原则:正规胰岛素50U加入500 ml生理盐水中,以每小时50ml的速度 持续滴注,相当于5U/h,使血糖稳定下降,一般下降速度为5 mmol/h; 纠正水电解质酸碱平衡紊乱。乳酸性酸中毒:病因治疗、纠酸。
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抢救措施: 发现肿瘤者应积极手术;内科治疗可应用生长抑素 及类似物、血清素拮抗剂等。
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颅高压危象
定义：又称脑疝危象。因各种病因引起颅内压急剧增高,导 致病情加重,出现脑疝而危及生命的状态。
诊断要点: 颅高压三联征(头痛、呕吐和视乳头水肿)、外展神经 麻痹与复视、意识障碍、抽搐、去大脑强直发作、生命指征改变 (血压升高、脉搏缓慢、呼吸深而慢、瞳孔不整)。脑脊液压力
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甲状旁腺
甲状旁腺一般有上下两对，位于甲状腺左右叶的背面。成人甲 状旁腺呈棕黄色的扁椭圆形，总重约120mg。
甲状旁腺是较小的内分泌器官，分泌的激素(甲状旁腺素) 的功能为调节钙的代谢，维持血钙平衡，主要使骨钙释出 入血，再由肾排出进行调节血钙平衡，故甲状旁腺的靶器 官是骨与肾。分泌不足时可引起血钙下降，出现手足搐搦 症 ;功能亢进时则引起骨质过度吸收，容易发生骨折。
➢ 胆碱能危象: 系抗胆碱酯酶药物过量造成,常有短时间内应用过量 抗胆碱酯酶药物史,除肌无力症状外,尚有胆碱能中毒症状(瞳孔缩 小、出汗、肉跳、流口水、腹痛或腹泻),用阿托品后症状可好转, 而用腾喜龙后症状加重或无变化;
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重症肌无力危象
➢ 反拗危象: 又称无反应性危象,患者病情突然加重、抗胆 碱酯酶药物失效,原因不明,应用新斯的明、腾喜龙、阿托 品均无效。
抢救措施: 力争在24～48h内将血钙降至0.7～2.2mmol/L。具体 措施为促进钙的排泄(予以呋塞米、依地酸二钠或透析)、抑制骨 钙吸收(予以光辉霉素、降钙素、糖皮质激素)、纠正水电解质酸 碱平衡紊乱(补充生理盐水及钾、磷)。
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低钙危象
诊断要点：神经肌肉兴奋性增高;特征性的表现是发作性 阵发性手足搐搦,重者全身痉挛、喉头和支气管痉挛、惊 厥,癫样抽搐见部分患者;Chvostek征和Trousscau征阳性; 血清钙<1.25 mmol/L。
抢救措施: 立即注射钙剂和维生素D;若抽搐不止,可加用镇 静止痉剂,如苯妥英钠、苯巴比妥钠、安定,并测血镁、血磷, 低则补给。
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肾上腺
肾上腺是人体相当重要的内分泌器官，由于位于两侧肾脏的上 方，故名肾上腺。肾上腺两侧共重约30g。腺体分肾上腺皮质 和肾上腺髓质两部分，周围部分是皮质，内部是髓质，皮质及 髓质实际上是内分泌腺。
癌综合征表现等。
诊断要点：
• 定性诊断嗜铬细胞瘤的诊断是建立在血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定的基础上的。
• 定位诊断B超、CT是目前首选的定位检查手段、MRI 、同位素131Ⅰ标记
MIBG扫描MIBG（间碘苄胍）。
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嗜铬细胞瘤危象
定义：亦称儿茶酚胺危象。是由于嗜铬细胞肿瘤突然释放大量儿 茶酚胺入血,或儿茶酚胺分泌突然。
肾上腺皮质较厚，位于表层，约占肾上腺的80%，从外往里可 分为球状带、束状带和网状带三部分。 肾上腺皮质分泌的皮 质激素分为三类，即盐皮质激素、糖皮质激素和性激素。
肾上腺髓质分泌肾上腺素和去甲肾上腺素。前者的主要功 能是作用于心肌，使心跳加快、加强;后者的主要作用是 使小动脉平滑肌收缩，从而使血压升高。
垂体和垂体功能减退
垂体分为腺垂体和神经垂体。 腺垂体细胞分泌的激素主要有7种，它们分别为生长激素、
催乳素、促甲状腺激素、促性腺激素（黄体生成素和卵泡刺 激素）、促肾上腺皮质激素和黑色细胞刺激素。 神经垂体本身不会制造激素。下丘脑的视上核和室旁核制 造的抗利尿激素和催产素，通过下丘脑与垂体之间的神经 纤维被送到神经垂体贮存起来，当身体需要时就释放到血 液中。
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肾上腺危象
定义：是指由各种原因引起的肾上腺皮质突然分泌不足或缺乏所 表现的临床症状群。
诊断要点: 上腺皮质严重破坏或慢性肾上腺皮质功能减低者, 突发极度乏力、高热(>40 ℃) 、严重脱水、少尿无尿、心 动过速(>160次/min)、心律失常、虚脱休克、呕吐腹泻、严 重腹痛、烦躁不安、意识障碍。实验室检查:三低(低血糖、 低血钠、低皮质醇)、两高(高血钾、高尿素氮)和外周血嗜 酸性粒细胞增高(>0.3 ×109 /L) 。
低血糖危象
定义：系多种病因引起的血糖浓度急速下降,而造成广泛的神经 系统受损的内科急症。
诊断要点: 存在低血糖危险因素的患者,突然出现交感神经系 统过度兴奋症状(冷汗、心悸、饥饿感、面色苍白、手颤),脑 功能障碍(视物模糊、躁动不安、意识障碍、癫发作、偏瘫失 语、昏迷) ,血糖<2.8 mmol/L。
抢救措施: 即刻静脉滴注氢化可的松、纠正糖及水、电解质、 酸碱平衡紊乱。
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嗜铬细胞瘤
定义：嗜铬细胞瘤为起源于神经外胚层嗜铬组织的肿瘤，主要分 泌儿茶酚胺，根据肿瘤是来自交感神经或副交感神经将副神经节 瘤分为副交感神经副神经节瘤。
临床表现 心血管（高血压、低血压或休克、心脏病变）；代谢紊乱；其他伴
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甲状旁腺危象
定义：甲状旁腺亢进(甲旁亢)所致的高血钙危象和甲旁减所致的 低血钙危象。
分类：高钙危象
低钙危象
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高钙危象
诊断要点：为甲旁亢患者出现高热、厌食、呕吐、剧烈腹痛、 进行性失水、多饮多尿、进行性肾功能损害、心律失常、定向 力障碍、精神错乱、昏迷;血清钙>3.75 mmol/L、碱性磷酸酶 及甲状旁腺素增高。
发病原因分两大类，一类是先天遗传性，极少见,与自身免疫 无关；第二类是自身免疫性疾病，最常见。发病原因尚不明确， 普遍认为与感染、药物、环境因素有关。同时重症肌无力患者 中有65%～80%有胸腺增生，10%～20%伴发胸腺瘤。
治疗：a)药物治疗:胆碱酯酶抑制剂;免疫抑制;血浆置换； 静脉注射免疫球蛋白；中医药治疗 b)胸腺切除手术
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糖尿病危象
定义：糖尿病未及时诊断或控制不理想,在应激情况下,发生酮症 酸中毒、高渗性昏迷和乳酸性酸中毒,即糖尿病危象。
诊断要点:
➢ 酮症酸中毒为糖尿病患者出现口渴加重、多饮多尿、恶心 呕吐、烦躁不安、意识障碍、血糖16.7～33.3mmol/L、血 酮体升高、尿酮体强阳性、代谢性酸中毒。
抢救措施：保持呼吸道通畅,适时气管插管正压呼吸;干涸疗 法(即在气管插管正压给氧控制呼吸的条件下,立即停用一切 抗胆碱酯酶药);大剂量激素疗法;血浆置换疗法;控制感染消 除诱因。
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溶血危象
定义：是某些诱因使慢性溶血性疾病患者的红细胞大量破坏的 一种临床危急状况。
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甲减危象
定义：甲减危象,又称粘液性水肿性昏迷,是甲状腺功能低 下失代偿的一种严重的临床状态,威胁患者生命。
诊断要点: 甲减患者,突然出现精神异常(定向力障碍、精神 错乱、意识模糊、嗜睡昏迷) 、绝对低体温( < 30～35 ℃) ,甲状腺激素水平明显减低。
抢救措施: 迅速补充甲状腺激素、糖皮质激素,保暖、抗 感染。
>200 mmH2O。
抢救措施: 积极病因治疗,迅速降颅压,一旦出现脑疝,立即静脉快 速滴注或注射脱水剂,必要时手术减压。
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重症肌无力
重症肌无力（MG）是一种由神经-肌肉接头处传递功能障 碍所引起的自身免疫性疾病，临床主要表现为部分或全身 骨骼肌无力和易疲劳，活动后症状加重，经休息后症状减 轻。女性患者较男性多发，1-5岁儿童常见。
诊断：垂体功能减退症患者,遇感染、外伤、手术等应激 状态,出现严重的代谢紊乱(低血钠、低血糖) 、精神症状 (精神失常、意识模糊、谵妄) 、昏迷。
治疗：多由低血糖和/或低钠血症引起,强调迅速纠正低血糖、水 电解质紊乱,迅速补充相关缺乏的激素,同时积极控制诱发因素,处 理并发症。
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抢救措施: 立即静脉滴注葡萄糖,必要时应用甘露醇和糖皮质激素。
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低血钾危象
定义：系各种原因所造成的血钾严重降低。
诊断要点:肌无力、腱反射下降,血钾<3.5mmol/L,心电图示T 波低平、U波增高。
抢救措施:迅速静脉补钾 。
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类癌危象
定义：是类癌综合征的严重并发症,一般发生于前肠类癌及 尿分泌型组织胺( 5-H IAA) 明显增高( >200mg/d)的患者。 可自发地发生或由体力活动、麻醉或化疗等诱发。
垂体功能减退：是指垂体前叶功能部分或完全丧失造成的内分泌 不足综合征。全垂体功能低下症影响受垂体前叶激素所调控的内 分泌腺的功能。故其症状取决于垂体前叶激素缺乏程度。有时症 状可能突然出现且显著，但大多情况下逐渐出现，可能很长时间 不为病人所察觉。
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垂体危象
定义：垂体功能减退症未经系统、正规激素补充治疗出现的多种 代谢紊乱和器官功能失调的危及生命的综合征。
诊断要点: 突然出现严重而普遍的皮肤潮红,常持续数小时 至数日;腹泻可明显加重并伴有腹痛;中枢神经系统症状常见, 自轻度头晕、眩晕至嗜睡和深度昏迷;常有心血管异常表现, 如心动过速、心律紊乱、高血压或严重低血压。血5-羟色胺 (5-HT)和尿5-H IAA 明显增高、激发试验阳性。影像学和核 素显像检查有助于发现肿瘤。
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甲亢危象
定义：甲亢危象或称甲状腺风暴,是甲亢病情的急性极度 加重,常危及患者生命。
诊断要点: Graves病、甲状腺毒性腺瘤或多结节性甲状腺肿患者, 突然出现高热( > 39 ℃) 、大汗淋漓、心动过速( > 160次/min)、 频繁呕吐及腹泻、焦虑、震颤、谵语、昏迷。
抢救措施: 快速抑制甲状腺素的合成和分泌(予以抗甲状腺药、 碘剂) ,迅速降低循环血中甲状腺素水平(血浆置换、透析) , 降低周围组织对甲状腺素的反应(β2肾上腺素能阻断剂、利血 平或胍乙啶) ,保护重要脏器,防治功能衰竭(予以退热剂、糖 皮质激素或人工冬眠)
➢ 高渗性昏迷:严重脱水、意识障碍、嗜睡昏迷、血糖≥33.3 mmol/L、血Na+ >145mmol/L、BUN及Cr升高、血浆渗透压>320 mmol/L。
➢ 乳酸性酸中毒:意识障碍、血pH值<7.20、血HCO3-明显降低、血 乳酸>5 mmol/L、阴离子间隙>18mmol /L。
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甲状腺
甲状腺是人体最大的内分泌腺体，位于气管第三、四软骨环前 面。后面有甲状旁腺4枚及喉返神经。血液供应主要由四条动 脉及左右甲状腺上下动脉，腺体受交感神经节的交感神经及迷 走神经支配。
甲状腺功能诊断：游离三碘甲腺原氨酸（FT3）/游离甲状腺素 （FT4）、TSH。FT3、FT4是T3、T4的生理活性形式，是甲状腺 代谢状态的真实反映，FT3、FT4比T3、T4更灵敏。FT3、FT4测 定的优点是不受其结合蛋白质浓度和结合特性变化的影响。 TSH检测是查明甲状腺功能的初筛试验。游离甲状腺浓度的微 小变化就会带来TSH浓度向反方向的显著调整。TSH是测试甲状 腺功能的非常敏感的特异性参数，特别适合于早期检测或排除 下丘脑-垂体-甲状腺中枢调节环路的功能紊乱。
诊断要点：血压急剧升高(249～30Байду номын сангаас /180～210 mmHg) ,高血压与 低血压休克交替;代谢紊乱(血糖升高、糖耐量减退、尿糖阳性); 基础代谢率升高40%以上。实验室检查: 24 h尿VMA、儿茶酚胺,血 浆游离儿茶酚胺升高,可乐定试验、酚妥拉明阻滞试验阳性,影像 学检查发现肿瘤 。
抢救措施: 立即静脉滴注酚妥拉明,控制血压,补充血容量,对 症处理,择期手术切除肿瘤。