高血压糖尿病随访登记表
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(cm)
血压
血糖
体重
烟
酒
盐Байду номын сангаас
药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
锻炼 日期 次/周 备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
2
身高 序号 姓名 身份证号码 村社 家庭电话
(cm)
血压
血糖
体重
烟
酒
盐
药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
锻炼 日期 次/周 备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
注：一年四季度、每季度随访一次；若有血压、血糖控制不满意者，请半个月进行2次随访；表内请注意电话、用药情况及时更新：此表将纳入半年及年终考核，请村医认真填写
3
慢病患者随访登记表
村卫生室：
序号 姓名 身份证号码 村社
村社：
身高 家庭电话
(cm)
村医签名：
血压 血糖 体重 烟 酒 盐 药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
2017 年
锻炼 日期 次/周
季度
备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
1
身高 序号 姓名 身份证号码 村社 家庭电话
血压
血糖
体重
烟
酒
盐Байду номын сангаас
药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
锻炼 日期 次/周 备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
2
身高 序号 姓名 身份证号码 村社 家庭电话
(cm)
血压
血糖
体重
烟
酒
盐
药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
锻炼 日期 次/周 备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
注：一年四季度、每季度随访一次；若有血压、血糖控制不满意者，请半个月进行2次随访；表内请注意电话、用药情况及时更新：此表将纳入半年及年终考核，请村医认真填写
3
慢病患者随访登记表
村卫生室：
序号 姓名 身份证号码 村社
村社：
身高 家庭电话
(cm)
村医签名：
血压 血糖 体重 烟 酒 盐 药物
1规律.2间断.3不服药 序 号
2017 年
锻炼 日期 次/周
季度
备注
(mmHg) (mmol/L) (kg)
(支) (两) 1轻2中3重
1
身高 序号 姓名 身份证号码 村社 家庭电话