中医药治疗知情许可书

中医药治疗知情许可书
本知情许可书（以下简称“本许可书”）由患者（以下简称“甲方”）与医生/医疗机构（以下简称“乙方”）签署，旨在确保甲方在
接受中医药治疗前充分了解治疗过程、风险和效果，并自愿接受治疗。

一、治疗项目
甲方同意接受乙方提供的中医药治疗，具体治疗项目包括但不
限于中药饮片、针灸、推拿等。

二、治疗过程
1. 甲方了解中医药治疗是一种综合性的医疗方式，可能需要一
定的时间来达到治疗效果。

甲方同意按照乙方的治疗方案进行治疗，并配合乙方的要求。

2. 甲方了解中医药治疗可能需要多次治疗才能达到最佳效果。

甲方同意根据乙方的建议进行多次治疗，并按时前往乙方指定的医
疗机构。

3. 甲方了解中医药治疗可能存在一定的不适感或副作用，如过
敏反应、局部瘀血等。

甲方同意在治疗过程中及时向乙方反馈任何
不适，并按照乙方的指导进行处理。

三、治疗风险
1. 甲方了解中医药治疗可能存在一定的风险，包括但不限于过
敏反应、感染风险、治疗效果不佳等。

甲方同意在治疗过程中承担
这些风险，并理解乙方会尽力减少风险的发生。

2. 甲方了解中医药治疗可能对个体产生不同的效果。

甲方同意
因个体差异导致治疗效果不尽相同，乙方对治疗效果不作绝对保证。

四、知情同意
1. 甲方已经详细了解中医药治疗的治疗项目、治疗过程和治疗风险，并已向乙方提出了相关问题，乙方已经进行了解答。

2. 甲方自愿接受中医药治疗，并承担与治疗相关的风险。

3. 甲方同意在治疗过程中配合乙方的要求，按时前往乙方指定的医疗机构接受治疗。

4. 甲方同意在治疗过程中及时向乙方反馈任何不适，并按照乙方的指导进行处理。

五、其他事项
1. 本许可书自双方签署之日起生效，有效期至治疗结束。

2. 本许可书一式两份，甲方和乙方各持一份。

3. 本许可书的修改或补充必须经过双方协商一致，并以书面形式进行。

甲方（患者）：_________________ 日期：________________
乙方（医生/医疗机构）：_____________ 日期：
________________
签署地点：___________________。