甲型H1N1流感确诊病例调查表(全)

甲型H1N1流感确诊病例调查表

(请直接在上填写相关内容或在要选答案前的“□”内打“√”)

调查员调查时间联系电话

患者姓名医院

表2-临床检查结果摘录表

调查员调查时间联系电话

患者姓名

表3 发病后自行用药情况调查表

调查员调查时间联系电话

患者姓名

表4发病后门诊就诊情况调查表

注:1.医疗机构包括：村诊所、乡镇卫生院、私人诊所、社区医疗机构、县级及以上医院等

2.心率/脉搏：有心率记录时填写心率(次/分),否则用脉搏(次/分)代替

3.*意识状态(请直接填写序号)：1=意识清醒 2=呼之可应 3=刺激可应 4=昏迷调查员调查时间联系电话

患者姓名

表5 发病后门诊用药情况调查表

(请根据就诊次数复印该表)

第次门诊就诊，就诊医疗机构名称

注:1.*给药途径：1=静滴 2=肌注 3=口服 4=喷雾 5=灌肠 6=其他(请注明)

2.填写上表的同时，请复印(或拍照)所有用药处方和记录备存

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表6-病历首页记录表

1.姓名性别：□男□女年龄岁

2.医疗机构名称

3.入院日期年月日时(24小时制，以下同)

4.入院诊断

5.现病史

6.入院时意识状态：□意识清醒□呼之可应□刺激可应□昏迷

7.出院日期年月日时

8.出院诊断

表7-病程记录摘录表

注：*意识状态(请直接填写序号)：1=意识清醒 2=呼之可应 3=刺激可应 4=昏迷

表8-长期医嘱(治疗记录)摘录表

表9-临时医嘱(治疗记录)摘录表

表10-体温单摘录表

表11-护理记录摘录表

注：*意识状态(请直接填写序号)：1=意识清醒 2=呼之可应 3=刺激可应 4=昏迷