外科学教学课件：外科临床思维

2、分析综合、提出诊断
在进行分析、综合、推理和判断病情的 过程中，要运用辩证唯物主义的观点，特别 要注意以下几个问题：
2、分析综合、提出诊断
(1) 临床表现与疾病本质 病人的症状、体征和其他检查结果都是疾 病的临床表现，一定的临床表现具有一定的 临床意义。 如心尖部听到雷鸣样舒张期杂音，这是一 个临床表现，其疾病本质是二尖瓣狭窄，而 这个变化一般是由风湿病引起的。
2、分析综合、提出诊断
(5) 典型与不典型 大多数疾病的临床表现为人们所熟知， 不难诊断。但某些疾病可呈多种“类型”， 给人以许多模糊的假象。其实所谓 “典型” 病例只占少数，相当多的病人临床表现并不 典型。
2、分析综合、提出诊断
如慢性病可以急起，急性病可以暴发； 通常是稀有的症状，在某些病人可以作为突 出的症状出现。如果考虑不周全，很可能造 成误诊。临床症状如此多变，体征和实验室 材料也可因病情不同而异乎寻常。
1、类比诊断法
医生在诊断过程中，把新接触到的病例与 既往诊治过的旧病例相比较找出它们的相似 之处，从而对新病例做出诊断。
例如，医生在长期临床实践中，对“风心 病”、“冠心病”患者典型的症状、体征、 X线、心电图、心超等均已十分熟悉，当再 遇到新病例时，就会找出彼此间的相似之处 ，推导出对新病例的诊断。
(8) 常见病与少见病 对主要症状或体征进行分析做出诊断时，首 先应考虑能产生该症状或体征的常见病、多发病 ，但又必须结合其他资料，如病人的性别、年龄 、职业、发病季节与地区等一起考虑。
2、分析综合、提出诊断
例如咽痛的常见病因是咽喉炎，但如咽痛 发生在白喉流行季节，或查体发现红肿的扁桃 体有假膜覆盖，则必须慎重考虑有无白喉的可 能，应作必要的细菌学检查，以明确诊断。要 结合发病的时间，地点及病人来考虑所患何病 。南方疟疾多见，北方却少见；有些男性多患 的病，女性却少见。反之亦然。
1、调查研究，搜集临床资料
• 在进行体格检查时，既要从一般状态到头、颈、胸、
腹部系统性、细致地检查，又要注意体征与症状之间的关 系，找出进一步深入检查的线索，全面而有重点地进行必 要的检查，以保证资料的系统性。
• 例如，一患者，两颊发绀、颈静脉怒张、心尖部可闻
及杂音、肝脏肿大、肝颈静脉回流征阳性、双下肢有凹陷 性水肿。结合其既往史曾数次患“扁桃体炎”，咽病、发 热；此次因心悸、气短、下肢浮肿一月余而来就诊。根据 此病人病史和体征，就可以初步诊断为风湿性心脏病、二 尖瓣狭窄兼关闭不全、慢性心功能不全等。
2、分析综合、提出诊断
疾病的临床表现往往比较复杂，如何 透过复杂的临床表现去认识疾病的本质，这 就要求我们掌握各种症状、体征及各项检查 结果和疾病本质的关系。只有这样，才能做 出正确的判断。
2、分析综合、提出诊断
(2) 主要表现与次要表现 疾病的临床表现一般比较复杂，常常包 括许多症状、体征和各项检查结果。这就 要求在复杂的现象中，分清主次，找出主 要表现，进而抓住本质。
（二）临床诊断思维基本原则
1、及时性原则 即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期 诊断。早期诊断是早期治疗、及时治疗的基 础。
（二）临床诊断思维基本原则
2、准确性原则 临床诊断的准确性是临床治疗有效性的 可靠保证。
（二）临床诊断思维基本原则
3、层次性原则 在鉴别不同的疾病时，必须抓住疾病发展 过程中的主要矛盾、关键层次。此外，人体 的整体统一是多层次的统一，各个层次功能 的互相作用、互相影响综合成整体的功能。 疾病过程也是如此。
1、调查研究，搜集临床资料
• 对疾病的认识，首先要了解症状和体征，以
及进行必要的辅助检查，正确的诊断来源于 周密的调查研究。
• 询问病史、体格检查、实验室检查和其它辅助检查等都
是对病情进行调查了解和搜集资料的手段，在搜集资料 时，应该重视其真实性、系统性和完整性。
1、调查研究，搜集临床资料
(1) 真实性 询问病史和进行各种检查时，必须要从 病人的自觉症状和客观体征的实际出发，实 事求是，严肃认真。切勿主观臆测和先入为 主。
例如，患者诉发热、出汗、双膝关节肿 痛、白细胞增多、血沉快，医生结合已有的 医学理论，先做出“风湿病”的假设，然后 再进一步观察患者的病情演变，是否有皮下 小结及环形红斑出现，化验检查抗“O”、C 反应蛋白等来最后证实诊断。
2、假设诊断法
假设诊断不是确定诊断，但它可以启发 思维能力，为医生指明诊断方向，加速判断 推理过程，使之尽快确诊。
2、分析综合、提出诊断
(3) 局部与整体 人体是由多种组织和器官组成的统一整 体。整体活动是靠各个组织和器官发挥其特 有的功能，并相互配合、相互制约而完成的 。局部病变可以影响整体，整体的异常也可 以突出于某一局部。
2、分析综合、提出诊断
例如，局部脓肿可引起寒战、发热等全 身症状，而风湿热是全身性病，却可以突出 表现为心脏、关节及神经系统等局部病变。 所以，对疾病的诊断必须结合整体来考虑， 要防止片面地、孤立地对待临床表现。
如肠穿孔腹膜炎一般应有腹痛和腹肌紧 张，但伤寒病有重度毒血症者发生肠穿孔， 常不能确定穿孔时间，其腹肌痉挛也不明显 。
2、分析综合、提出诊断
(6) 原发与继发 病变在甲处而传导反应于乙处的事例甚多。如冠 心病患者可有胆绞痛样上腹痛。辨明病变的性质对 正确处理原发病有重要意义。对已经确诊的疾病， 如肺炎或胃溃疡等，如经治疗而未见预期效果，应 考虑有新的情况，进行必要的其他检查，慎防有癌 变的可能，切勿轻率放过。
2、分析综合、提出诊断
例如病人有腹胀、食欲不振、腹泻、心悸、气短 、下肢浮肿、发绀、颈静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉 回流征阳性、心尖部可闻雷鸣样舒张中、晚期杂音等 症状、体征，其中腹胀、恶心、食欲不振、腹泻是消 化系统症状，心悸、气短、下肢浮肿、发绀是循环系 统症状，结合心尖部有雷鸣样舒张中晚期杂音以及颈 静脉怒张、肝肿大、肝颈静脉回流征阳性等体循环淤 血的表现，说明循环系统的临床表现是主要的，而腹 胀、腹泻、恶心、食欲不振等只是次要的。这是由于 胃肠道淤血所致。只有这样抓住了主要表现，才能得 出正确的诊断。
1、调查研究，搜集临床资料
对病史和各种客观检查不宜有所偏废或忽 视。例如，一位心悸、失眠的病人，由于医师 忽略了检查甲状腺及有关的实验检查和功能检 查，结果遗漏了主病 “甲状腺功能亢进”， 误诊为“神经衰弱”。
2、分析综合、提出诊断
病人所提供的资料，往往较零乱，缺乏 系统性，有些可能与现病无关。要想完全反 映疾病的本质，医生就必须将调查所得到的 资料进行归纳整理。去粗取精，去伪存真， 由表及里，由此及彼，加以分析，然后再予 以综合、推理、考虑哪种病比较接近病人的 实际情况，逐一进行鉴别，最后得出初步诊 断。
2、分析综合、提出诊断
(4) 共性与个性
不同的疾病可有相同的征象，即这些疾病的 共性；这些病又各有其独特的临床特点，即该 病的个性。
2、分析综合、提出诊断
例如水肿，可见于心脏病、肝脏病和肾脏病，这是 共性。但表现各有其特点，这是个性，也就是特殊性 。如心脏病性水肿因受重力的影响，常开始于下肢， 并与体位有关；而肾脏病性水肿则首先出现于皮下的 疏松组织如眼睑等处；肝脏病性水肿主要伴有腹水。 在分析临床资料时，要兼顾共性和个性，以提高正确 诊断率。
必须用发展的观点进行分析。提出初步 诊断后，必须在医疗实践过程中不断地观察 与思考，验证诊断。及时补充或更正初步诊 断，使诊断更符合客观实际，直至最后确定 疾病诊断。这种动态的观察，对于明确疾病 的诊断是必不可少的。
临床诊断思维基本原则
• 要使诊断思维过程纳入优化循环，应当遵循
以下原则：
1、及时性原则 2、准确性原则 3、层次性原则 4、整体性原则 5、具体性原则 6、动态性原则
1、类比诊断法
类比诊断法具有直接、简捷做出诊断的 优点，对常见病、多发病、地方病、症状体 征典型的疾病诊断常用此法，尤其对危重急 症的诊断具有重要意义。但该法也有不足之 处，即只注意到事物的相似性，忽视了差异 性。而相似未必就是本质上的相似。
1、类比诊断法
例如，临床上会遇到“同病异症”、“ 异病同症”这些特殊情况。如心肌梗死发作 酷似胆石症；发热、肝肿瘤、超声波见液平 段，可以是细菌性肝脓肿，也可以为阿米巴 肝脓肿表现。因此，类比诊断法做出的结论 不一定十分准确。
2、假设诊断法
假设，是根据已知的理论和事实，对 未知的现象及其规律性做出的一种假定性说 明。假设诊断，即通常说的推测性诊断。
2、假设诊断法
当遇一患者其临床资料尚不充足时，先形 成假设诊断，然后有目的地在观察病情中， 作有关的资料补充（包括辅助检查），最后 达到确诊，这一过程就是运用假设诊断法。
2、假设诊断法
2、分析综合、提出诊断
(7) 器质性疾病与功能性疾病 任何一种疾病都可以有病变而无症状，也 可以主观症状的出现先于客观发现。一些功 能性疾病又可以有酷似器质性疾病的诉说而 并无异常发现。所以，对一些主诉较多而一 时无客观发现者，除非很有把握，切勿轻易 以 “官能症” 处理。
2、分析综合、提出诊断
1、调查研究，搜集临床资料
• 主观片面和不准确的资料是导致错误诊断
的常见原因。
• 例如，有时病人的体温、脉搏、呼吸、血
压等，不是当时测得的结果，而是来自病人自 己的陈述或系医务人员主观猜测的。
1、调查研究，搜集临床资料
(2) 系统性
病人述说病史时，常常缺乏条理性。医生应 随时考虑可以引起所述症状的发展过程和互相间 的联系，逐一深入询问。
1、调查研究，搜集临床资料
(3) 全面性
调查不仅要客观，而且要全面。病史应能反 映疾病的发生和发展经过的全部变化，体格 检查也要全面细致地查清整个身体的健康状 况。然后根据症状和体征提示的线索，进行 必要的实验室检查、器械检查和功能检查， 借以了解病人的整体情况。从病人的整体出 发，才能做出全面而正确的诊断。
（二）临床诊断思维基本原则
4、整体性原则 把人体的生命活动看成为一个各器官、系统有 机联系的整体。从人体的结构与功能、局部与整体 、机体内环境与外环境彼此相互联系、相互作用、 相互制约的复杂关系中，去全面、综合地分析疾病 发生、发展和转归的规律性。
（二）临床诊断思维基本原则
5、具体性原则 所谓具体性原则， 就是医生在诊断疾病 时，在一般医学理论指导下，根据患者发病 的时间体状况的具体分 析。
外科临床思维
外科临床思维
临床思维的基本原则和方法
（一）临床诊断思维过程 （二）临床诊断思维基本原则 （三）临床诊断常用思维方法 （四）临床诊断思维的误区
临床诊断思维过程
• 正确的临床诊断是制定治疗方针、判断预后
和进行预防措施的重要依据。正确的诊断过 程一定要经过三个阶段：
1、调查研究，搜集临床资料 2、分析综合、提出诊断 3、反复实践、验证诊断
如颅外伤病人可在受伤数天至数周之后才出 现硬膜下出血症状。对“一过性”而原因未明的 疾病，也要尽可能在其发作时注意观察之后再作 结论。当鉴别器质性疾病与神经官能症有困难时 ，应多考虑器质性疾病。在没有充分根据可以排 除器质性疾病以前，不要轻易下神经官能症的诊 断，以免延误诊断。
2、分析综合、提出诊断
（二）临床诊断思维基本原则
6、动态性原则 所谓动态性原则，就是医生要用发展变化 的观点认识疾病，在疾病的动态变化中把握 内在联系，随着病情的演变不断修正自己的 认识。
临床诊断常用思维方法
1、类比诊断法 2、假设诊断法 3、演绎诊断法 4、除外（排除）诊断法 5、其他
1、类比诊断法
类比，就是通过对两个被研究对象的比较 ，发现他们之间的相似属性或内在联系，把 对其中某一个对象已有的认识推移到另一个 对象中去，从而得出关于后者的新结论的一 种逻辑思维方法。这种方法具体运用到诊断 疾病中即类比诊断法。
3、反复实践、验证诊断
初步诊断提出后，还需在医疗实践中反复 验证它是否正确。符合疾病本质的才是正确 的诊断，据此进行防治，可以收到预期的效 果。但由于搜集的资料并不一定完整无缺， 综合分析也不一定完全合乎实际，或由于疾 病本身的特点还没有充分表现出来等原因， 初步诊断可能不够完善，甚至是错误的。
3、反复实践、验证诊断