非计划性拔管的防范与处理

UEX的危害
ICU非计划拔管是临床风险管理不容忽视的重点问 题之一，它直接关系到患者的安全和有效治疗， 特别是气管插管的UEX事件可能造成患者的窒息、 气管损伤、再感染肺炎、再插管困难、住院时间 延长等。在患者法律观念和维权意识日益增强的 今天，UEX还将带来医患纠纷的隐患。
UEX的危害
意外拔管后需要重新置管的患者病死率达25%[1]。 插管重置率明显高于计划性拔管的病人，由10%上升至
UEX的原因分析
医护方面
管路评估能力不足 镇静、约束不当 护理观察不到位
管路固定方法不当 医疗护理操作疏忽，移动不当
未能满足患者舒适的需要
患者发生非计划性拔管
昏迷、躁动、谵妄
无法与医务人员有效沟通
麻醉未醒、紧张害怕
不配合
患者方面
原因分析-患者方面
Moons等人对SICU、CCU、ICU和急诊科前瞻性研究中认为： GCS（Glasgow Coma Scale GCS，评估范围1-15分）昏迷指数 越高，患者自我拔管的风险越高。1项调查显示，66%的患者 在自行拔管时的GCS指数介于10～12分。国内何海崧【1】对 其医院ICU拔管研究发现：一年之内收治患者138例，共发生 各种管路意外拔管32例次，18例次均发生于患者意识不清、 躁动不安的状态下。
[1]林蕾蕾，颜美琼.气管插管患者非计划性拔管的护理进展[J].上海护理，2008,8（5）：69-71 [2]秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理[J].实用护理杂志，2003，19（8）：53. [3]宋兰英.ICU非计划性拔除胃管17例分析[J]。河北医学，2000,6(11):1012
原因分析-医护方面
UEE的紧急处理
非计划性气管拔管（UEE）是有创机械通气中较为常见的 并发症之一。文献报道,急诊非计划性拔管的发生率为 10.8%[1]，UEE可造成气道损伤、呼吸停止、病情加重，甚 至危及患者生命，是护士高度重视的护理安全问题之一。
[1]王晓弥，沈富女.ICU气管插管病人非计划拔管的原因分析及对策[J].中华护理杂志，2001,36（6）:433-434
UEE的紧急处理 保持呼吸道通畅，吸氧
意外拔管者可发生低氧血症，因此，应立即吸氧，可以通 过面罩吸氧或鼻导管吸氧，以防止低氧血症带来的一系列 并发症。严密观察呼吸改善情况，同时监测SpO2、皮肤 颜色。如患者自己将导管拔除，在吸氧后能够维持血氧饱 和度，则可以不必二次气管插管[1]。
[1]郭军容，刘冬雪.机械通气患者意外拔管的原因与预防措施[J].河南外科学杂志，2004，,1（4）：88
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非计划性拔管的防范及处理
主要内容
1.UEX简介 2.UEX的危害 3.UEX的原因分析 4.UEX的防范对策 5.UEE的紧急处理
UEX概念
非计划性拔管(Unplanned extubation，UEX)是
ICU 中常见的问题之一。国内外UEX有不同的定 义①任意意外发生的或被病人有意造成的拔管。 ②指未经医护人员同意患者将导管自行拔出，或 包括医护人员操作不当造成的导管脱落，也叫意
[1]范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J]南方护理学报，2002,9（6）：34-36 [2]王晓弥，沈富女.ICU气管插管病人非计划拔管的原因分析及对策[J].中华护理杂志，2001,36（6）:433-434
原因分析-医护方面
缺乏拔管的评估意识
Razek等9人对SICU 1178例气管插管的患者进行回顾性调查 发现，18个月期间发生了61次UEX，64%的患者不需要再插 管，33例是在脱机的时候，其中5%需要再插管，总体计算 85%是在脱机过程中发生的，不需要再插管。因此，在最佳 脱机预案指导下适时脱机是减少机械通气时间、降低住院 花费和减少UEX发生的重要措施之一。
原因分析-医护方面
护理操作不当、巡视不到位
有文献表示[1]：护士在进行口腔护理、吸痰或翻身更换体位 等操作时动作不当或用力过猛会致使导管被牵拉过度而脱 出。此外，在转运或送患者做检查需搬动患者时动作不协 调，也会使导管牵拉脱出。 从非计划性拔管的班次来看，多发生于工作忙、人员少的 中午及夜班，与护理人员的年龄几乎无关[2.3]。主要因值班 护士忙于治疗等工作或对于睡眠状态的病人主动巡视不够 所致。
【1】何海崧.ICU患者意外拔管因素分析及护理对策[J].现代临床护理，2005,4（1）：16-17
原因分析-患者方面
ICU的特殊医疗环境，限制探视制度都可能使患者产生紧张、
烦躁、悲观、绝望等情绪，其结果是不配合治疗和护理， 造成UEX事件的发生。
舒适的改变，特别是疼痛亦是ICU患者经常伴随的症状。
61%[2]。
发生UEX后可延长患者机械通气时间，延长患者住重症监
护室时间，治疗费用也相应增加
非计划性拔管还增加患者感染机会，从而使院内感染率
有所增加[3]。
【1】Carrion M,Aguso D,Marcos M,et al.气管插管、胃管和中心静脉导管的意外拔除[J].世界医学杂志，2000,4（8）：9-12 【2】段摄霞，王红艳，郭秀茹，等.ICU气管插管病人发生非计划性拔管的前瞻性研究[J].国外医学：护理学分册，1999，18（10）:457-458 【3】沈犁.气管插管病人非计划性拔管的研究进展[J].中华护理杂志，2006,41（1）：70
原因分析-医护方面
缺乏有效的肢体约束
多篇文献报道，因四肢未加约束或约束不当而自行拔管的占 UEX患者的16.8～90.32%。意外拔管的患者多为清醒或昏迷躁 动患者。 部分患者和家属对约束患者上肢有强烈反感，甚至擅自解除 约束，而引起患者自行拔管。
有研究认为约束可以造成患者压力和焦虑，是导致UEX发生 的风险因素，建议护理人员在使用约束之前要慎重评估患 者情况。
[1]王军，邵越英，丹金秀.30例使用呼吸机病人需要的调查分析[J].护理学杂志，2001,16（10）：586-588. [2]秦红.ICU病人自行拔管的危险因素及护理[J].实用护理杂志，2003,19（8）：53.
UEX的防范对策
加强心理护理及宣教
对于意识清楚的病人，应加强宣传教育，讲解其所置导管 的意义及脱管的危害，床上活动的注意事项。
UEX的防范对策
有效的导管固定方法
对于气管插管、胃管可在胶布固定的基础上另加一条系带， 绕过枕后沿耳廓上在插管上系紧，松紧以可容纳1指左右 推动插管不滑动为宜。导尿管的固定采用生理盐水充满气 囊比注入空气不易脱管，还可以在大腿内侧使用胶布加固 尿管。
UEX的防范对策 合理使用镇静剂
对需长期留置气管插管的病人及术后留置各种导管躁动的 病人，可遵医嘱使用镇静剂（丙泊酚、力月西），可以减 轻病人的不适感，减少呼吸肌做功而有利于治疗[1]。
[1]陈瑞贞、詹秀妹.某区域教学医院神经外科加护病房病患管路异常滑脱改善专案[G].护理研究论文集.台北：新光医院，2001:233-236
原因分析-医护方面
未及时持续使用镇静剂
有资料表明[1.2]未及时持续使用镇静剂的病人自行拔管率高。 如气管插管病人因导管对咽喉壁黏膜的刺激和局部压迫、 失声而感到恐惧，头颈部活动受限及护患沟通障碍使某些 需求得不到满足，因此，难以接受和耐受气道插管而自行 拔管。大手术病人术后早期因麻醉未完全清醒、伤口疼痛、 口咽干燥、留置导管不适等原因处于躁动状态，易自行拔 管。
Shu—Hui Yeh等人在文献中指出：“疼痛引起的焦虑和躁
动是导致UEX的主要原因，我们的研究结果中UEX发生率高 于其他同类研究，是因为插管疼痛的患者很少能适当地使 用镇静剂”。
原因分析-医护方面
忽略舒适的插管途径
临床医生在抢救患者时为了争取时间多采用经口气管插管[1]， 而不选择经鼻气管插管法。前者不仅增加了护理工作的固 定难度、影响口腔护理的清洁度，而且限制了患者的语言 表达途径，不易被患者接受而企图拔管。王晓弥和沈富女[2] 提出经鼻气管插管与经口气管插管相比，前者非计划性拔 管发生率明显低于后者，可能是因为前者导致的不适感轻 于后者。
UEE的紧急处理
吸痰
一旦发现患者拔管，马上进行吸痰，患者如不配合，可以 在嘴边放置牙垫放置患者咬管，迅速吸取上呼吸道分泌物， 尽可能减少痰液吸入。
重新气管插管
若患者在气管拔管后出现上呼吸道阻塞、麻醉及肌松药残 留致通气量不足、肺不张、肺水肿等，则需要重新气管插 管。
老年病人情绪变化无常，置管不适使病人处于易激惹状态， 有效的触摸能安抚病人的情绪。
气管插管或气管切开的病人有语言障碍，应多于病人沟通， 加强心理护理。
UEX的防范对策
规范护理操作程序
制定有关导管护理操作的流程及注意事项，在护理操作中 严格遵守操作规程。由于夜间护理人员相对减少，光线暗 淡等原因，护士给病人翻身时应注意技巧，防止不慎脱管。 在病人易拔管的高危时段（23:00~02:00,06:00~08:00）增 加巡视次数。
UEX的防范对策
规范护理 操作程序
相关知识的培训
意外脱管危 险因素的评估
有效的导管固定
方法
合理使用镇静剂
加强心来自百度文库护理 与宣教
及时有效的 肢体约束
UEX的防范对策
相关知识的培训
①认知培训：意外拔管的概念、常见意外拔管原因、意外拔 管的危害；
②评估技巧的培训：病人意识状态的评估，病人意志力的评 估，病人以往经历的评估（是否有过插管，是否发生过意 外拔管），危重病人常见的心理需求评估。
有研究表明，由于身体约束，使患者身心疲惫，产生气愤、 易怒情绪，致使其行为失去理智，可能会增加重症患者的 躁动使UEX事件上升。
到底该怎样使用约束，有待进一步探讨。
原因分析-医护方面
缺乏有效的导管固定
目前临床应用的导管固定方法大多为胶带缠绕法、扁布带 打结法、透明贴、缝线固定法。但胃管、经口气管插管的 导管固定或胶带易被患者的汗液、口腔分泌物污染而失去 粘性，引起固定不牢；扁布带固定胃管、气管插管时常因 病人头颈部活动而变得松脱；气管插管气囊漏气、充气不 足、放气期间易在外力作用下致导管脱落；中心静脉置管、 引流管未用缝线固定，以致病人活动时在较强的外力作用 下脱出。
③护理对策培训：导管固定技巧，护患沟通技巧，镇静剂的 应用，意外拔管后病情的正确评估及应急处理常规。
UEX的防范对策
意外脱管危险因素的评估
评估病人的意识状况、管道固定情况、耐受程度，不同部 位置管对病人的影响，并采取相应的护理措施。如对于气 管插管的病人，从增加病人舒适角度做好几个方面的护理： 妥善固定气管导管，吸痰时动作轻柔，促进与病人沟通， 经常为病人湿润口腔黏膜，协助病人采取舒适体位，肢体 约束得当，必要时使用镇静剂。对于留置胃管的病人做好 口腔护理，经常湿润口唇，观察胃管有无在咽部打折，保 持通畅。协助病人活动时，妥善固定，减少牵拉所致的咽 喉部刺激症状。
。 外拔管【1】
【1】黄俊，刘莹莹.非计划性拔管的紧急处理及干预措施[J].齐鲁护理杂志，2008,14（15）：53-54.
拔管类型
正常拔管
治疗结束或 者死亡
非正常拔管
并发症、人 为意外拔管
各种UEX发生比率
胃管
气管插管
静脉插管
引流管
尿管
范河谷，关月嫦，许智红.ICU老年患者夜间非计划性拔管原因分析与对策[J] 南方护理学报，2002,9（6）：34-36
[1]艾宇航，陈江辉，周艳平，等.ICU中应用异丙酚镇静的临床观察[J].湖南医学，1997,14（5）：283-284
UEX的防范对策
及时有效的肢体约束
对于带气管插管的患者，王军[1]等建议清醒时解除约束，但 秦红[2]报道2例病人在清醒时因缺乏约束而拔除导管。因此， 护理人员应在充分评估置管病人耐受程度的基础上，对有 拔管倾向或曾有拔管行为的病人在缺乏监管时给予肢体约 束，并经常检查其可靠性。变化体位及特殊检查需松脱约 束时应扶持双手，以防意外拔管。
一项对ICU18个月的调查分析显示：UEX经常发生在以下 情形：
护士夜间换班时； 护士换班前后1h; 患者接受常规护理时； 缺乏经验的护士当班时； 当护士不在患者床旁时。
尽管前面提到患者经常在夜间发生UEX，但在某神经外科 加护病房，仍有一半以上的各种管路滑脱出现在工作量最 繁忙的白天[1]。