住院病人自行离院责任书

住院病人自行离院责任书
科别姓名床号住院号
诊断
我于年月日入住科床，目前处于治疗阶段，病情尚未稳定和康复。

主管医、护人员已向我的亲属告知了医院病人的应遵守的规章制度，强调了住院期间不能外出或外宿的原因，并向我们说明了擅自离院可能发生的后果，例如：
1、院外意外伤害；
2、病情加重、恶化、严重并发症等；
3、猝死；
4、其他严重的不可预料的意外情悦；
5、医保病人因离院所造成的住院费用不报销等。

上诉情况经本人及家属考虑后，愿意遵守医院规定，对自行离院后可能发生的一切后果责任自负，与科室及医院无关，特签字为凭。

其他说明：
患者签名：联系电话：告知者签名：
家属签名：家属与患者的关系：签名时间：。