肝硬化腹水病历范文

肝硬化腹水病历范文
患者信息：
姓名：李某
性别：男
年龄：55岁
主诉：腹胀、腹痛、腿部水肿
现病史：
患者李某，男，55岁，因腹胀、腹痛、腿部水肿于某医院就诊。

患者既往体健，无特殊疾病史，无手术史，无过敏史。

入院时间：20XX年XX月XX日
入院诊断：肝硬化腹水
入院病情描述：
患者自感腹部不适、腹胀，伴有腹痛，并出现双下肢水肿，就诊于某医院。

门诊体格检查发现患者腹部膨隆，有明显压痛，双下肢有轻度水肿。

血常规检查显示白细胞计数正常，血红蛋白水平正常，血小板计数偏低；肝功能检查显示总胆红素升高，ALT和AST轻度升高；肝脏B超显示肝脏表面呈现结节状改变，肝脏回声增强，脾脏体积明显增大。

入院后治疗：
患者经过综合评估后，诊断为肝硬化腹水。

入院后立即采取以下治
疗措施：
1. 腹水引流：通过腹腔穿刺术或经皮肝穿刺术，将腹水引流出来，缓解腹胀和腹痛症状。

2. 利尿药物治疗：给予利尿药物，如螺内酯、呋塞米等，促进尿液排出，减少体内水分潴留，缓解水肿症状。

3. 食管静脉替代治疗：对于肝功能严重损害的患者，可考虑食管静脉替代治疗，以维持患者的营养状态。

4. 药物治疗：给予保肝药物，如丙酸腺苷、乙酰谷胺酸等，以保护肝细胞，减轻肝脏病变。

5. 密切监测：对患者进行严密监测，包括血常规、肝功能、电解质等指标，及时调整治疗方案。

病程观察：
患者入院后，经过上述治疗，病情逐渐好转。

经过3天的治疗，患者腹胀、腹痛明显缓解，双下肢水肿减轻。

血常规检查显示白细胞计数、血红蛋白水平、血小板计数均趋于正常。

肝功能检查显示总胆红素、ALT和AST水平下降。

腹腔穿刺术连续抽出腹水1500ml，腹水液体清亮，无菌培养结果阴性。

出院计划：
经过综合评估，患者病情稳定，症状明显改善，可考虑出院。

出院后，建议患者继续服用保肝药物，定期复查肝功能、腹水量等指标，避免过度劳累，保持良好的生活习惯和饮食结构。

随访计划：
出院后，建议患者定期随访，每月复查一次肝功能、腹水量等指标，及时调整治疗方案。

如出现腹胀、腹痛、水肿等症状加重，应及时就诊。

总结：
肝硬化腹水是一种常见的临床表现，患者常伴有腹胀、腹痛和水肿等症状。

对于肝硬化腹水的治疗，腹水引流、利尿药物治疗、食管静脉替代治疗、药物治疗等是常用的治疗方法。

患者需密切监测病情变化，定期复查相关指标，及时调整治疗方案。

出院后，患者应继续服用保肝药物，并定期随访，以保持病情稳定。