子宫内膜异位症

[临床分期] 临床分期]
子宫内膜异位症的分期方案甚多.1985年美国 子宫内膜异位症的分期方案甚多.1985年美国 生殖学会(r AFS)提出修正的子宫内膜异位症分 (r生殖学会(r-AFS)提出修正的子宫内膜异位症分 期法较为明确: 期法较为明确:
根据病灶的部位,数目, 根据病灶的部位,数目,大小以及粘连的程度予 以记分(r AFS),临床上将子宫内膜异位症分为: (r—AFS) 以记分(r AFS),临床上将子宫内膜异位症分为: 工期:微小(minimal) 1工期:微小(minimal) 1- 5分 轻度(mild) 6-15分 Ⅱ期:轻度(mild) 6-15分 中度(moderate) 16-40分 Ⅲ期:中度(moderate) 16-40分 重度(severe) ≥41分 Ⅳ期:重度(severe) ≥41分 AFS记分分期法 的缺点: r—AFS记分分期法 的缺点:未对疼痛的程度进 AFS 行评分,该评分法仍需进一步改进. 行评分,该评分法仍需进一步改进.
[流行病学] 流行病学]
发病与卵巢功能活动有关: 1. 发病与卵巢功能活动有关:生育年龄妇女 25岁 45 45岁 妇女居多,初潮前无发病者, (25岁—45岁)妇女居多,初潮前无发病者, 绝经后或切除卵巢后异位内膜组织可逐渐萎缩吸 收,妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止 此病的发展. 此病的发展. 发生率近年明显增高, 15%. 2. 发生率近年明显增高,约5%—15%.不孕 15%.不孕 与盆腔痛患者20 20% 90%患内膜异位症. 与盆腔痛患者20% - 90%患内膜异位症. 多基因遗传现象: 3. 多基因遗传现象:直系亲属中患病的机会高于 无病对照组, 无病对照组,
2.镜下结构
病灶中可见到子宫内膜上皮,内膜腺体或腺样结 病灶中可见到子宫内膜上皮, 内膜间质及出血.有时病程长, 构,内膜间质及出血.有时病程长,病变破坏严 重,镜检下仅能在卵巢的囊壁中发现红细胞或含 铁血黄素的巨噬细胞, 铁血黄素的巨噬细胞,结合典型的临床表现应视 为子宫内膜异位症. 为子宫内膜异位症.
第三十六章 子宫内膜异位症
EMs, (Endometriosis EMs,EMT )
中山大学附属二院妇产科生殖内分泌专科 谢梅青
当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被 覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症 覆粘膜以外的身体其他部位时称子宫内膜异位症 良性病变, (endometriosis).子宫内膜异位症为良性病变 (endometriosis).子宫内膜异位症为良性病变, 具有类似恶性肿瘤的远处转移和侵蚀能力. 但具有类似恶性肿瘤的远处转移和侵蚀能力.
检测血清CAl25和 的辅助诊断价值: 检测血清CAl25和 EMAB 的辅助诊断价值: CAl25 以血清CA125≥35ku CA125≥35ku/ 为阳性标准, 1. 以血清CA125≥35ku/L为阳性标准,如血 CAl25或EMAB其中一项阳性 其中一项阳性, 清CAl25或EMAB其中一项阳性,诊断子宫内膜 异位症的敏感性为91 91. %,特异性为83. 特异性为83 异位症的敏感性为91.7%,特异性为83.3%; 两项均阳性,则诊断敏感性为57 57. %,特异 2. 两项均阳性,则诊断敏感性为57.8%,特异 性为100 100%. 性为100%. 3.两项均阳性 子宫内膜异位症的诊断基本成立; 两项均阳性, 3.两项均阳性,子宫内膜异位症的诊断基本成立; 两项均阴性, 两项均阴性,则子宫内膜异位症的诊断基本不能 成立. 成立.
(3)阴道直肠隔子宫内膜异位症: (3)阴道直肠隔子宫内膜异位症:可在阴道后穹隆 阴道直肠隔子宫内膜异位症 部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点,小结节, 部扪及甚至可看到隆起的紫蓝色斑点,小结节, 息肉状物或包块. 息肉状物或包块. (4)生殖道其它部位:宫颈,输卵管异位结节 (4)生殖道其它部位:宫颈, 生殖道其它部位
[诊断及鉴别诊断] 诊断及鉴别诊断]
根据症状与体征: 1 根据症状与体征:育龄妇女有继发性痛经进行 性加重和不孕史, 性加重和不孕史,盆腔检查时扪及盆腔内有触痛 性结节或子宫旁有不活动的囊性包块, 性结节或子宫旁有不活动的囊性包块,即可初步 诊断为子宫内膜异位症. 诊断为子宫内膜异位症. 2 辅助检查 型超声检查:可见卵巢内膜异位囊肿. (1)B型超声检查:可见卵巢内膜异位囊肿. 血清CA125 CA125值升高 (2)血清CA125值升高 ,血清抗内膜抗体阳 子宫内膜芳香化酶阳性. 性,子宫内膜芳香化酶阳性. 腹腔镜检查:诊断的金标准. (3)腹腔镜检查:诊断的金标准.见典型病灶 可镜下诊断. 可镜下诊断.
腹腔镜检查:诊断的金标准. 腹腔镜检查:诊断的金标准. 腹腔镜诊断的优势: 1,腹腔镜诊断的优势:
(1)对不明原因不育或腹痛者应首选腹腔镜检 Pauerstein等发现 不明原因不孕" 等发现" 查,Pauerstein等发现"不明原因不孕"患者腹 腔镜检查,60%发现轻微子宫内膜异位病灶 发现轻微子宫内膜异位病灶. 腔镜检查,60%发现轻微子宫内膜异位病灶. 镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时, (2)镜下看到典型子宫内膜异位症病灶时,即 可确定诊断. 可确定诊断. (3)只有腹腔镜诊断或剖腹探查可确定子宫内 膜异位症R AFS分期. AFS分期 膜异位症R—AFS分期.
[病理] 病理]
异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血, 异位内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血, 伴有周围纤维组织增生和粘连形成, 伴有周围纤维组织增生和粘连形成,以致在病变 区出现紫褐色斑点或小泡, 区出现紫褐色斑点或小泡,最后发展为大小不等 的紫蓝色实质结节或包块, 的紫蓝色实质结节或包块,但可因病变发生部位 和程度不同而有所差异. 和程度不同而有所差异.
[发病机制] 仍未完全明了,有多种学说 发病机制] 仍未完全明了,
Sampson(1921)提 1.子宫内膜种植学说 :由 Sampson(1921)提 公认的经典学说, 出,公认的经典学说,经血倒流或手术种植 引起. 引起. 肢体等处. 2.淋巴及静脉播散学说 :肺,肾,肢体等处. 体腔上皮化生学说:可解释卵巢的病变. 3.体腔上皮化生学说:可解释卵巢的病变. 免疫学说:细胞免疫缺陷,体液免疫失衡. 4.免疫学说:细胞免疫缺陷,体液免疫失衡. 内分泌学说:PG,LUFS, PRL,LPD. 5. 内分泌学说:PG,LUFS,高PRL,LPD. 基因学说:多基因遗传. 6. 基因学说:多基因遗传. 7. 炎症学说 8. 侵袭学说 腹腔微环境理论: 9. 腹腔微环境理论:局部免疫功能缺陷 受体理论:ER, 10. 受体1. 疼痛 (1) 痛经 继发性痛经 逐年加剧. 性痛经, A 继发性痛经,逐年加剧. B 疼痛可放射至阴道,会阴,肛门,大腿. 疼痛可放射至阴道,会阴,肛门,大腿. 放射至阴道 月经来潮前1 日开始,经期第一日最剧, C 月经来潮前1-2日开始,经期第一日最剧,可 持续至月经干净或更长时间, 持续至月经干净或更长时间,引起持续下腹 腰骶痛. 腰骶痛. D 痛经的程度与异位病灶部位有关,而与病灶 痛经的程度与异位病灶部位有关, 的大小不相关. 的大小不相关.较大的卵巢子宫内膜异位囊 肿可能无疼痛或较轻, 肿可能无疼痛或较轻,而散在的盆腔腹膜小 结节病灶反可导致剧烈痛经. 结节病灶反可导致剧烈痛经. 病变严重时,可持续下腹坠痛,经期加重. E 病变严重时,可持续下腹坠痛,经期加重. 性交痛. (2) 性交痛.
二,体征
妇科双合诊或三合诊: 妇科双合诊或三合诊: 盆腔内异症:子宫多后倾固定,直肠子宫陷凹, 盆腔内异症:子宫多后倾固定,直肠子宫陷凹, 宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节. 宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节. 卵巢巧克力囊肿: 卵巢巧克力囊肿:在子宫的一侧或双侧附件处扪 到与子宫相连的囊性偏实不活动包块, 到与子宫相连的囊性偏实不活动包块,往往有轻 压痛. 压痛. 阴道直肠隔内异症: 阴道直肠隔内异症:可在阴道后穹隆部扪及甚至 可看到隆起的紫蓝色斑点,小结节, 可看到隆起的紫蓝色斑点,小结节,息肉状物或 包块. 包块.
(2)腹膜型内膜异位病灶:宫骶韧带,直肠子 腹膜型内膜异位病灶:宫骶韧带, 宫陷凹或子宫后壁下段有散在紫褐色出血点或颗 粒状散在结节;随病变发展, 粒状散在结节;随病变发展,子宫后壁与直肠前 壁粘连,直肠子宫陷凹变浅,消失. 壁粘连,直肠子宫陷凹变浅,消失.腹膜其它部 位早期可表现为红色病灶,水泡状病灶, 位早期可表现为红色病灶,水泡状病灶,腺样病 血管增生灶,腹膜缺损等, 灶,血管增生灶,腹膜缺损等,晚期为纤维化的 白色病灶. 白色病灶.
CAl25:一种血清抗原,是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物. CAl25:一种血清抗原,是上皮性卵巢癌的肿瘤标志物. Kbawet等(1983)从子宫内膜等组织中测出CAl25. 从子宫内膜等组织中测出CAl25 Kbawet等(1983)从子宫内膜等组织中测出CAl25. Barbieri等(1986)报道子宫内膜异位症患者血清CAl25, 报道子宫内膜异位症患者血清CAl25 Barbieri等(1986)报道子宫内膜异位症患者血清CAl25, 较正常对照组明显升高. 较正常对照组明显升高. Mcbean等在体外培养子宫内膜 等在体外培养子宫内膜, Mcbean等在体外培养子宫内膜,发现子宫内膜异位症患 者的异位子宫内膜有较强的分泌CA125的功能, CA125的功能 者的异位子宫内膜有较强的分泌CA125的功能,通常是 正常子宫内膜分泌的2 正常子宫内膜分泌的2～4倍. 抗子宫内膜抗体, EMAB :抗子宫内膜抗体,一种以子宫内膜为靶抗原并 引起一系列免疫反应的自身抗体. 引起一系列免疫反应的自身抗体.由于异位子宫内膜刺 激免疫系统,和机体自身免疫缺陷引起.有研究发现: 激免疫系统,和机体自身免疫缺陷引起.有研究发现: 内异症轻度组和重度组的EMAB阳性率分别为64 EMAB阳性率分别为64. 内异症轻度组和重度组的EMAB阳性率分别为64.3% %,均较非子宫内膜异位症者(25. 均较非子宫内膜异位症者(25 为高, 和61 . 2%,均较非子宫内膜异位症者(25.o%)为高, 重度之间无差异;子宫内膜异位症患者血清EMAB 轻,重度之间无差异;子宫内膜异位症患者血清EMAB 阳性率为56%,而对照组的阳性率为10%. 56%,而对照组的阳性率为10 阳性率为56%,而对照组的阳性率为10%.
一,症状
2.月经改变:15% 30%患者有经量增多, 2.月经改变:15%-30%患者有经量增多,经期 月经改变 延长或经前点滴出血. 延长或经前点滴出血. 3.不孕不育 不孕不育: 3.不孕不育: 内异症引起不孕可高达30% 40%. 30%～ 内异症引起不孕可高达30%～40%. 不孕妇女患内异症高达21% 21%～ 不孕妇女患内异症高达21%～50% 内异症流产率高于非内异症者( 15%) 内异症流产率高于非内异症者(40% VS 15%) 4.其他特殊症状 其他特殊症状: 4.其他特殊症状: 肠道内异症:腹痛,腹泻或便秘, 肠道内异症:腹痛,腹泻或便秘,周期性少量 便血,肠梗阻. 便血,肠梗阻. 膀胱肌内异症:经期尿痛,尿频. 膀胱肌内异症:经期尿痛,尿频.异位内膜侵 犯和压迫输尿管时,可出现一侧腰痛和血尿, 犯和压迫输尿管时,可出现一侧腰痛和血尿, 甚至输尿管梗阻,肾积水. 甚至输尿管梗阻,肾积水. 腹壁瘢痕内异症:经期腹部瘢痕疼痛, 腹壁瘢痕内异症:经期腹部瘢痕疼痛,扪到剧 痛的包块. 痛的包块.
1 大体观
(1)卵巢子宫内膜异位囊肿:卵巢子宫内膜异 卵巢子宫内膜异位囊肿: 位症最多见,双侧卵巢同时波及者约为50%,大 位症最多见,双侧卵巢同时波及者约为50%,大 50%, 小为1 10cm. 小为1～10cm.卵巢内的异位内膜可因反复出血 而形成单个或多个囊肿,但以单个为多见, 而形成单个或多个囊肿,但以单个为多见,囊肿 内含暗褐色粘糊状陈旧血,状似巧克力液体, 内含暗褐色粘糊状陈旧血,状似巧克力液体,故 又称为卵巢巧克力囊肿. 又称为卵巢巧克力囊肿.