砂浆、混凝土配合比设计委托书
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4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；
6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
山东省建设工程质量监督总站监制
砂浆、混凝土配合比设计委托书
鲁JJC-028.2年月日鲁JJC-029.2
委托单位
委托编号
工程名称
种类
工程部位
强度等级
见证单位
（盖章）
检测类别
见证人
（签字）
检测依据
使用原材料及检测内容
材料
名称
数量
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料
检测编号
样品状态特征描述
水泥
砂
石子
水
外
加
剂
掺
合
料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其它约定
样品处置要求
委托人
联系方式
山东省建设工程质量监督总站监制
砂浆、混凝土配合比设计委托书
鲁JJC-028.2年月日鲁JJC-029.2
委托单位
委托编号
工程名称
种类
工程部位
强度等级
见证单位
（盖章）
检测类别
见证人
（签字）
检测依据
使用原材料及检测内容
材料
名称
数量
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料
检测编号
样品状态特征描述
水泥
砂
石子
砂浆、混凝土配合比设计委托书
鲁JJC-028.2年月日鲁JJC-029.2
委托单位
委托编号
工程名称
种类
工程部位
强度等级
见证单位
（盖章）
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见证人
（签字）
检测依据
使用原材料及检测内容
材料
名称
数量
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料
检测编号
样品状态特征描述
水泥
砂
石子
水
外
加
剂
掺
合
料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；
6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
砂浆、混凝土配合比设计委托书
鲁JJC-028.2年月日鲁JJC-029.2
委托单位
委托编号
工程名称
种类
工程部位
强度等级
见证单位
（盖章）
检测类别
见证人
（签字）
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
水
外
加
剂
掺
合
料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其它约定
样品处置要求
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
山东省建设工程质量监督总站监制
受理人
收费情况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；
其它约定
样品处置要求
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
检测依据
使用原材料及检测内容
材料
名称
数量
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料
检测编号
样品状态特征描述
水泥
砂
石子
水
外
加
剂
掺
合
料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其它约定
样品处置要求
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；
6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
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委托单位
委托编号
工程名称
种类
工程部位
强度等级
见证单位
（盖章）
检测类别
见证人
（签字）
检测依据
使用原材料及检测内容
材料
名称
数量
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料
检测编号
样品状态特征描述
水泥
砂
石子
水
外
加
剂
掺
合
料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其它约定
样品处置要求
委托人
联系方式
山东省建设工程质量监督总站监制
砂浆、混凝土配合比设计委托书
鲁JJC-028.2年月日鲁JJC-029.2
委托单位
委托编号
工程名称
种类
工程部位
强度等级
见证单位
（盖章）
检测类别
见证人
（签字）
检测依据
使用原材料及检测内容
材料
名称
数量
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料
检测编号
样品状态特征描述
水泥
砂
石子
砂浆、混凝土配合比设计委托书
鲁JJC-028.2年月日鲁JJC-029.2
委托单位
委托编号
工程名称
种类
工程部位
强度等级
见证单位
（盖章）
检测类别
见证人
（签字）
检测依据
使用原材料及检测内容
材料
名称
数量
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料
检测编号
样品状态特征描述
水泥
砂
石子
水
外
加
剂
掺
合
料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；
6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
砂浆、混凝土配合比设计委托书
鲁JJC-028.2年月日鲁JJC-029.2
委托单位
委托编号
工程名称
种类
工程部位
强度等级
见证单位
（盖章）
检测类别
见证人
（签字）
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
水
外
加
剂
掺
合
料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其它约定
样品处置要求
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
6.本委托书一式四份，委托方、检测单位各执两份。
山东省建设工程质量监督总站监制
受理人
收费情况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
5.属非破损性样品在检验完成后，委托单位持委托单领取样品，一个月后未领样品者，由检测单位统一处理；
其它约定
样品处置要求
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；
2.有其它约定时，应由检测单位技术负责人或授权人评审批准，由委托方确认；
3.样品按试验室规定统一编号，委托编号与报告编号相同；
4.若留备份样，应在“检测项目”栏中予以注明；
检测依据
使用原材料及检测内容
材料
名称
数量
生产单位、产地
品种等级、规格、掺量
原材料
检测编号
样品状态特征描述
水泥
砂
石子
水
外
加
剂
掺
合
料
不同强度等级及其他具体要求（抗渗、抗冻、坍落度、坍落度损失、稠度等）
其它约定
样品处置要求
委托人
联系方式
受理人
收费情况
说明：1.委托人对上述内容填写完整、清楚，经委托人及受理人确认签字后，委托合同生效；