第十三章_泌尿系统

（2）肾小管
肾小管全长分为三段： ①近球小管： 包括近曲小管和髓袢降支粗段。管径粗，管 壁上皮细胞多呈锥体形，界限不清，游离缘具刷 状缘。 ②髓袢： 管径细，管壁薄。由单层扁平细胞构成，游 离缘具少量微绒毛。 ③远球小管： 包括远曲小管和髓袢升支粗段。管径粗，管 壁细胞呈立方形，界限清，游离缘具微绒毛。

（二）尿的化学成分

水：95~97%
电解质：Cl-、 Na+、 K+。 溶质：3~3.5% 非蛋白含氮化合物: 尿素

(三) 尿的理化特性
颜色：淡黄色 比重：1.015~1.030 pH值：5.0~7.0

二、肾小球的滤过作用
尿的形成三个基本过程：（1）肾小球 滤过；（2）肾小管与集合管的重吸收作用； （3）肾小管与集合管的分泌与排泄作用。 用公式来表达则为： 尿的排泄率＝滤过率－重吸收率＋分泌率 由肾小球滤过进入肾小囊内的液体称 为原尿或肾小球滤液。 肾小球滤液经过肾小管、集合管、输 尿管到达膀胱最后形成的尿称为终尿。

2、集合管
集合小管微细结构

集合小管系的管径由细（直径40μm）逐渐变 粗（直径200～300μm）；随管径的增粗，管壁 上皮由单层立方逐渐增高为单层柱状，至乳头管 处成为高柱状上皮。 集合小管上皮细胞胞质色淡而明亮，细胞分 界清楚，核圆形，位于中央，着色较深。细胞超 微结构比远端小管简单，细胞器少，细胞离面亦 有少量短微绒毛，也可见少量侧突和短小的质膜 内褶。 但也有部分细胞的细胞器较多，胞质内有碳 酸酐酶，它与细胞分泌H＋或HCO3－的功能有关。 集合小管能进一步重吸收水和交换离子，使原尿 进一步浓缩，并与远端小管曲部一样也受醛固酮 和抗利尿激素的调节。
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滤过膜或滤过屏障
电镜下观察：血管球的毛细血管内皮细胞 属有孔型；肾小囊脏层细胞具有突起，称为足 细胞，突起间有裂孔，裂孔上有裂孔膜；毛细 血管内皮细胞与足细胞之间有一层基膜。 滤过膜由有孔的内皮、基膜和足细胞突起 间的裂孔膜三层结构组成。 从血浆通过滤过屏障到达肾小囊腔的液体 称为原尿。


1、滤过膜的变化： 只有在病理情况下其通透性才会发生较大 变化（如肾小球肾炎等）。 2、滤过率同有效滤过面积大小相关： 3、有效滤过压的变化： （1）肾小球毛细血管血压 增加肾小球毛细血管血压则提高GFR，减 少肾小球毛细血管血压则降低GFR。 肾小球毛细血管血压通常受三种因素的 影响：（1）动脉血压；（2）入球小动脉的阻 力；（3）出球小动脉的阻力。
五、肾的神经支配
肾脏具有丰富的神经支配，从胸12至腰 2脊髓节段发出的交感神经纤维分布于肾动 脉及其分支、肾小球的入球和出球小动脉， 以及近球小体中分泌肾素的细胞。它们都 有特别密集的神经支配。 交感去甲肾上腺素能纤维也支配近端 小管和髓袢的升支粗段，以及远端小管。

第三节 尿的生成过程
一、尿的化学成分与理化特性 （一）尿量： 正常：1000ml~2000ml/day。 多尿：＞2500ml/day。 少尿：＜ 400ml/day。 无尿： ＜ 50ml/day。

4、HCO3－的重吸收
HCO3－的重吸收过程比较特殊。 肾小管中的HCO3－同H+结合生成H2CO3， 再分解为CO2和H2O。CO2迅速通过管腔膜进入 细胞内，在碳酸酐酶的催化下又生成H2CO3，进 而解离成H+和HCO3－。H+可由细胞分泌到小管 液中，HCO3－与Na+一起被转运回血。

1000 800 600 400 200 0 0 18 0
肾小管滤过负荷
尿糖排出量
肾小管重吸收率 葡萄糖吸收极 限量:375mg/min

2、氯的重吸收
滤液中的Cl－有99%以上也被重吸收回血。 Cl－的重吸收主要是被动重吸收。是由于Na+ 的主动重吸收产生的电位差，使Cl－顺电位 梯 度被动扩散到管外而后入血。 而在髓袢升支粗段的重吸收是由载体协同 转动，属于继发性转动，是主动过程。

3．钾的重吸收
肾小管对K+的处理，是既有主动重吸 收又有分泌。 肾小球滤液进入肾小管后，约有2/3的 K+在近球小管被重吸收，其余的K+在远球 小管和集合管中被吸收。最后随尿排出的 K+基本是由远球小管分泌出来的。 K+的分泌机制较为复杂，一般认为是 被动过程， Na+ 主动重吸收产生的电位差 是K+分泌的动力（称Na+ —K+交换）。

5、葡萄糖的重吸收
葡萄糖的重吸收是由肾小管细胞膜上的载体 主动转运的。 主动转运过程与Na+的重吸收有密切关系。 一般认为葡萄糖要和载体及Na+结合，形成三者 的复合体后才能穿过细胞膜而被转运到细胞内。 这种转运称为协同（同向）转运。

被重吸收的葡萄糖量，随血液中糖的 浓度逐步升高而增加，但近球小管对葡萄 糖的重吸收不能超过一定限度，这个限度 可称为最大转运量（transportmaximum, Tm）。 当血液中糖浓度逐渐增加到 160~180mg/100ml时，尿中则开始出现葡萄 糖，这说明这个浓度是葡萄糖的肾排泄阈 值或最大吸收阈值，称为肾糖阈。在血液 中的葡萄糖超过最大转运量的限度时，则 产生糖尿。
第十三章 泌尿系统
第一节 概述 一、排泄的概念及途径 1、概念： 是指人和动物将体内产生的代谢终产物、 多余的水和无机盐、以及进入机体的异物（毒 物、药物等）排出体外的过程。

2、排泄的途径
（1）由呼吸器官排出：CO2、少量的 水。 （2）由肛门排出：胆色素、无机盐。 （3）由皮肤排出：水、尿素、无机盐。 （4）由泌尿系统以尿的形式排出：主 要途径。
（三）近球小体（肾小球旁器）



球旁细胞 致密斑
分泌肾素的细胞 化学感受器，具有 调节肾素释放的作用
具有吞噬作用

球外系膜细胞
三、肾脏的血液供应

（一）肾脏的血液循环
（二）肾脏血液循环的特点 1、肾动脉短而粗，血流量大，血压 较高； 2、入球小动脉口径比出球小动脉的 粗； 3、它有两套毛细血管网：肾小球毛 细血管和管周毛细血管。
（2）囊内压 的变化
在正常条件下肾小囊内压比较稳定，通常 约为18mmHg。 在病理条件下，如钙或尿酸沉积造成尿道 结石，往往多发生在输尿管，会引起囊内压升 高，导致有效滤过压降低，使肾小球滤过率减 少。 增加囊内压降低肾小球滤过率； 减小囊内压就增加肾小球滤过率。


（3）血浆胶体渗透压：

(四)影响滤过率的因素
肾小球毛细血管血压的变化：

但全身动脉血压在80～180mmHg （10.9-24.0 kPa）范围内波动时，由于肾血 流量存在自身调节机制，肾血流量保持相对 稳定，肾小球滤过率不会受大的影响。 但超出这一范围的变化，动脉血压升高 或降低，肾小球毛细血管血压发生相应变化， 肾小球滤过率也必然会发生相应变化，当动 脉血压降至40～50mmHg以下，肾小球滤过 率会降至零，将导致无尿。

二、泌尿系统的组成与功能
肾 输尿管 生成尿 输送尿
统泌 尿 系
膀胱 尿道
暂时贮存尿
排出尿
第二节 肾的构造
一、肾的位置： 二、肾的形态： 三、肾的大体结构： 肾实质主要由大量的泌尿小管构成， 其间有神经、血管、淋巴管及少量的结 缔组织。

（一）泌尿小管
血管球 肾小体 肾单位 泌 尿 小 管 集合小管 肾小管 肾小囊 曲部（近曲小管） 近端小管 细段 远端小管 弓形集合小管 直集合小管 乳状管
1.1
1.1 7.5 1.6
H2PO4-HPO42尿素 尿酸
0.004
0.03 0.004
0.004
0.03 0.004
0.15
1.8 0.05
37.5
60 12.5
肌酐
氨
0.001
0.0001
0.001
0.0001
0.1
0.04
100
400
(二) 滤过膜及其通透性
1、肾小球滤过膜的结构： 包括三层： 毛细血管内皮细胞层； 基底膜层； 肾小囊脏层上皮细胞层。
（二）皮质肾单位与髓旁肾单位

皮质肾单位：主要分布在肾皮质外层和中层， 占85~90%。髓袢很短，最长的只到髓质外层； 入球小动脉较出球小动脉口径大；出球小动脉全 部形成球后毛细胞血管网。 髓旁肾单位（近髓肾单位）：分布在靠近髓 质的皮层内层，约占10~15%。髓袢长，可分布 至内髓—乳头部；入球小动脉与出球小动脉口径 无明显差异；出球小动脉分别形成球后毛细血管 网和直小血管。
直部
髓袢 直部 曲部（远曲小管）
1、肾单位
（1）肾小体： 又称肾小球，位于肾皮质内，由血管球和 肾小囊组成。血管极有血管出入，尿极与肾小管 相连。 血管球：由毛细血管组成。入球小动脉比 出球小动脉短而粗。 肾小囊：由肾小管盲端膨大并凹陷而成。分 脏、壁两层，两层间的腔隙为肾小囊腔。


（一）滤液的形成
成分 表 正常成人血浆、滤液与尿成分 血浆（g/100ml) 滤液（g/100ml 尿（g/100ml

浓缩倍数
水
蛋白质 葡萄糖 Na+ K+ Cl-
90
8 0.1 0.33 0.02 0.37
98
0.03 0.1 0.33 0.02 0.37
96
0 0 0.35 0.15 0.6

（一）重吸收的方式





1．被动重吸收： 如尿素、水和重碳酸离子的重吸收都是被动性的。 2．主动重吸收： 直接耦联到水解ATP释放的能量的重吸收称之为原 发性主动重吸收。例如位于肾小管上皮细胞基侧膜上的 Na+-K+-ATP酶水解ATP释放的能量，以逆着电化学梯度 转运溶质。 籍助于离子梯度间接耦联能源的重吸收称之为继发 性主动重吸收。肾小管对葡萄糖、氨基酸的重吸收都是 继发性主动重吸收的例子。 通过胞饮形式对蛋白质的重吸收，也都属于主动重 吸收的过程。
3、滤过面积 急性肾炎，肾小球毛细血管管腔变窄 或阻塞，肾有效滤过面积减少，出现少 尿或无尿。

（三）肾小球滤过的动力― 有效滤过压
有效滤过压是由4种力量所决定的，即： 肾小球毛细血管血压：促使滤液生成的力 量； 肾小囊内压：抗滤过液生成的力量； 肾小球毛细血管的血浆胶体渗透压：抗滤 过液生成的力量； 肾小囊内胶体渗透压：促使滤液生成的力 量，但在正常条件下，肾小球滤过液蛋白质浓 度极低，以致可以忽略不计。 有效滤过压=肾小球毛细血管血压-（血浆 胶体渗透压+肾小囊内压）
在正常条件下血浆胶体渗透压不会 发生显著的变化，当全身血浆蛋白明显 减少时，有效滤过压会相应地升高，肾 小球滤过率增加，导致尿量增多。 如临床上给患者快速输入生理盐水， 引起尿量增多，这与血浆蛋白被稀释、 血浆胶体渗透压降低有关。

三、肾小管与集合管的重吸收作用
物质的重吸收大致分为三类： 第一类：如葡萄糖——全部被重吸 收； 第二类：如水和电解质——大部分 被重吸收； 第三类：如尿素、尿酸等代谢终产 物——仅小部分或不被重吸收；
（二）肾小管对几种物质的重吸收
1．钠的重吸收 肾近球小管前半段对Na+的重吸收量最大，约 65%~70%，远曲小管约吸收10%。 吸收方式： Na+泵的主动转动。 同时也有一部分水和Na+从细胞之间的紧密 连接处再漏回小管腔内 。此现象称为回漏 （backleak）。 因此，Na+的重吸收量等于主动吸收量减去 回漏量。




2、滤过膜的通透性： 水、电解质及其它小分子溶质能滤过； 血细胞、分子量大的蛋白质不能滤过； 小分子蛋白质能通过内皮，但不能通过基 膜和足细胞裂隙膜。 此外肾小球对某物质的通透性与该物质所 带电荷的种类也密切相关。带负电荷的分子比 同等大小带正电荷的分子不容易被滤过。 原因：肾小球毛细血管壁蛋白聚糖也带负 电荷，因而产生静电排斥作用，不能滤过。

四、肾的功能

（一）排泄代谢废弃产物、外来化合物、药 物和激素的代谢物； （二）调节水和电解质的平衡 ； （三）调节红细胞的生成：肾脏皮质的管周 细胞分泌促红细胞生成素(erythropoietin)，它 可刺激红细胞的生成； （四）调节1，25-二羟维生素-D3的生成： （五）糖元异生作用； （六）调节动脉血压。（如，血管紧张素Ⅱ）