氯吡格雷治疗后血小板高反应性的影响因素研究进展

氯吡格雷治疗后血小板高反应性的
影响因素研究进展
董　梅　赵仕琪　李震中
中图分类号：R743.32 文献标识码：A 文章编号：1006-351X（2020） 03-0185-04
抗血小板药物氯吡格雷是二磷酸腺苷（adenosine
diphosphate,ADP）受体拮抗剂，是急性脑梗死或短暂性脑
缺血发作(transient ischemic attack, TIA)的一级和二级预防
的主要药物[1]，但接受抗血小板药物治疗的患者中有很高
比例会反复发生脑血管事件[2-3]，称为血小板高反应性(high
on-treatment platelet reactivity, HTPR)，既往称之为氯吡格雷抵
抗（clopidogrel resistance, CR）。

发生率各家报道不同，占到
16%~50%[4]。

表明抗血小板药物抑制作用存在缺陷，可能导
致不良临床血管事件，今就氯吡格雷治疗后HTPR影响因素
的研究进展进行综述。

一.氯吡格雷的代谢
氯吡格雷本身为非活性的药物前体，口服后在肠道内作
为P-糖蛋白（P-glycoprotein, PGP）的底物，受到编码PGP
的ABCB1基因调控；肠道吸收后，大部分被水解为无活性的
羧基代谢产物，只有大约15%通过肝脏P450酶系统代谢有
生物活性的产物发挥作用。

首先经由P450酶系统CYP1A2、
CYP2B6和CYP2C19转化为噻吩吡啶类衍生物2-氧-氯吡
比格雷，再经由CYP2C19、CYP2C9、CYP3A4和CYP2B6
代谢为硫醇衍生物，选择性地抑制二磷酸腺苷（adenosine
diphosphate, ADP）与血小板受体的结合，抑制血小板聚集，
其中CYP2C19是氯吡格雷代谢的关键酶。

二.血小板高反应性的检测方法
对于血小板功能的检测有多种实验方法，测定的基本原
理均为将ADP加入富含血小板的血浆或全血中诱发血小板聚
集，故可受多种因素影响，比如药物、血浆离子浓度、血浆
蛋白含量、血小板数量、并发疾病、食物、昼夜节律、温度
等。

经过探索，新的研究方法也不断产生，包括比浊法 ( light
transmission aggregometry, LTA)，Verify-Now快速血小板功能
测定法( Verify-Now)、血小板功能分析仪PFA-100法、血栓
弹力图法(thromboelastogram, TEG)等，但仍缺乏标准的HTPR
诊断方法[5]。

今介绍一下目前常用的几种检测血小板功能的
方法[6]。

1.LTA检测法
将枸橼酸钠抗凝的全血离心后制备血浆，加入ADP诱
基金项目：河北省科技厅项目（15967727D）
作者单位：050000 石家庄，河北医科大学第二医院神经内科，河北
省神经病学重点实验室（董梅、李震中），河北省唐山市开滦总医
院神经内科 （赵仕琪）·综　述·
导剂，使血浆内存在的血小板发生聚集，血浆的浊度下降、透光率增加，通过光学比浊仪检测，间接判断血小板聚集的程度。

数值大于46%(5μM ADP)或大于59%(20μM ADP)即为HTPR。

LTA曾经是血小板功能检测的金标准，但血浆制备过程复杂、质量难以控制等限制了其临床使用。

2.Verify-Now检测法原理
为检测抗血小板药物治疗后剩余血小板功能的聚集率，P2Y12磁盒内含有纤维蛋白原涂层的微球与全血进行反应，所含ADP诱导血小板聚集，使全血浊度发生变化，可以评估血小板聚集功能。

结果以 P2Y12 反应单位(P2Y12 reaction units，PRU) 表示 ，目前多数文献提供界值为230-240PRU，也有学者认为>208 PRU即可确定为HTPR。

Verify-Now 操作简便、快速、样本量小，但价格昂贵。

3.血小板功能分析仪PFA-100PFA-100方法
利用血小板聚集、栓子形成的初期止血原理，依赖血流动力学，使全血高速流过包被有ADP的150μm微孔，血小板通过时发生聚集并快速堵塞微孔，计算微孔完全被栓子阻塞的时间即为PFA-100 检测值，界值为100s。

该方法需要血量少、易操作、流程规范。

缺点为血小板计数、红细胞比容会影响检测效果，过度依赖血流动力学系统，且费用高。

4.血栓弹力图TEG检测法（TEG）
TEG能动态监测整个凝血过程，共有R值、K和α、MA、Ly30和EPL六个检测参数，主要用于对凝血、纤维蛋白原功能、纤溶功能及血小板功能进行全面检测，广泛用于凝血功能障碍、外科、手术围术期等。

检测药物的抗血小板功能时，血样中加入血小板激活剂ADP，血中未被药物抑制的血小板发生聚集，通过计算得出氯吡格雷的药物疗效（ADP 抑制率）。

ADP抑制率<30%可确定为HTPR。

该方法联合用药可分类检测、不受肝素等药物影响，重复性好，但操作复杂，价格贵。

5. PL血小板功能仪法
用于定量分析血液样本中血小板数量、体积和聚集率等相关指标。

原理是通过对加入诱聚剂前后血样中血小板数量、体积进行连续检测，直接计算血小板聚集率，故干扰因素少，准确性和重复性好。

最大血小板聚集率（maximum platelet aggregation rate, MAR）≥55%定为HTPR。

检测时需要提供血小板计数，且血常规及凝血功能四项正常，如果样本血小板原始数量过低、或/及MPV＞10.5fL，MAR%很可能低于
真实值。

6.网状血小板计数测定法
网状血小板（未成熟血小板）可能是P2Y12受体抑制剂如氯吡格雷、普拉格雷后发生血小板低反应性的最有效独立预测因素[7]，网状血小板水平可导致缺血事件（包括心肌梗死和脑梗死）的增加[8]以及症状性颈动脉狭窄患者首次或复发脑血管事件风险增加[9] ，因为网状血小板可能导致动脉粥样硬化[10]， 也有研究认为血小板抑制不受网状血小板水平的影响[11]。

目前关于网状血小板计数的测定方法相对复杂，最早是对网状血小板进行核苷酸染色光镜下确定，现在可应用流式细胞仪分类后再染色鉴别，细胞计数达到界值时具有临床意义。

测定网状血小板的数量，可能就是一种相对简便而且费用不昂贵的判断血小板反应性的方法，值得期待。

三. HTPR的影响因素
目前研究表明影响氯吡格雷疗效的因素分为外部因素和内部因素，前者包括包括年龄、性别、身高体重指数、血浆蛋白水平等指标，以及病变血管严重程度、糖尿病、肝肾功能、吸烟、药物相互作用等[12] 各种临床变量。

后者包括氯吡格雷代谢的多种相关基因，如ABCB1、CYP2C19、CYP3A、P2Y12、PON1基因等[13]。

1. 非基因因素
在外部因素中药物之间的相互作用最受关注，主要包括在肝脏代谢的药物，如质子泵抑制剂（proton pump inhibitor, PPI）、他汀类、钙离子拮抗剂（calcium antagonist, CCB）等，是否存在与肝脏P450酶竞争性结合的机制。

PPI：氯吡格雷在肝脏需经CYP2C19转化为活性代谢产物，同样一些PPI也需要经过CYP2C19代谢，有学者认为，两者可能会竞争性与CYP2C19位点结合而影响氯吡格雷疗效[14]。

比如，随着PPI(奥美拉唑和埃索美拉唑)和氯吡格雷联合的治疗的减少，同期急性冠脉综合征也降低，而非竞争抑制性PPI(泮托拉唑，兰索拉唑，雷贝拉唑和右兰索拉唑)无此影响，故美国食品药品管理局(food and drug administration, FDA)警示：应谨慎PPI与氯吡格雷的联合使用[15]。

TRITON-TIMI研究表明PPI不影响氯吡格雷疗效[16]。

但这些研究实验中，东亚受试者的代表性都不足，PPI和氯吡格雷之间的相互作用的临床相关性仍然不清楚[17]。

他汀类药物：研究发现他汀类药物可通过抗炎、抗氧化、稳定甚至逆转斑块，具有抗动脉粥样硬化的作用。

阿托伐他汀、辛伐他汀等经CYP3A4在肝脏代谢，是否会竞争性与CYP3A4结合影响氯吡格雷疗效，而氟伐他汀和瑞舒伐他汀不经过CYP3A4代谢，则对氯吡格雷无影响？Zahno等[18]体外研究表明，阿托伐他汀和辛伐他汀均抑制氯吡格雷的生物转化和抗血小板活性。

Lau等[19]研究认为阿托伐他汀与氯吡格雷联合使用时因竞争性结合CYP3A4，抑制氯吡格雷抗血小板作用。

但近期也有多项研究表明，阿托伐他汀、瑞舒伐他汀均不影响氯吡格雷疗效[20-21]。

CCB： CCB通过肝脏CYP3A4代谢，两药联合使用时可能通过竞争机制，抑制氯吡格雷转化为活性代谢产物，降低其抗血小板作用，研究表明氨氯地平可以增加血小板活性[22]，且CYP3A4(IVS10+12G>A)A等位基因的数量可能与CCB对氯吡格雷反应变异影响的易感性增加有关[23]。

另一方面，氯吡格雷在肠道吸收时，部分CCB类药物对PGP有很强的抑制作用，称为PGP抑制剂，可增加氯吡格雷肠道吸收，增强其活性，比如维拉帕米、硝苯地平、地尔硫卓等，而氨氯地平属于非PGP抑制剂，有研究显示[24]，PGP抑制类CCB对氯吡格雷的疗效无明显影响。

2. 基因因素
ABCB1、CY2C19、CYP3A4/5以及P2Y12等基因在氯吡格雷体内代谢中发挥重要作用，这些基因的多态性及其作用机制可能与CR发生有关。

而且，携带多种基因有增加CR的风险，研究报道TXA2R、 P2Y12和GPIIIa三种基因变异，增加了中国患者颈部斑块易损性[25]。

ABCB1：氯吡格雷在肠上皮的吸收时受到ABCB1基因编码的PGP数量和活性强弱的影响。

ABCB1基因位于7.p21-21.1，包含29个外显子，变异后影响PGP功能，使氯吡格雷的吸收转运出现异常，故认为ABCB1的基因多态性可能影响CR。

在轻度缺血性卒中或短暂性脑缺血发作患者中，ABCB1-154TC/CC或3435CT/TT基因型多态性与氯吡格雷加阿司匹林治疗的疗效降低相关[26]。

Su等[27]研究提示中国汉族人群ABCB1基因多态性增加CR的风险。

也有研究指出C3435T位点突变与CR无关[28]。

所以ABCB1的基因多态性是否会影响氯吡格雷的疗效，仍需进一步证实。

CYP2C19：CYP2C19酶是氯吡格雷转化为活性代谢产物中的关键酶，它在很大程度上决定了不同患者间氯吡格雷疗效的差异，也是目前国内外研究最多的酶。

CYP2C19基因位于10q24.2上，包含9个外显子，主要等位基因包括CYP2C19*1、CYP2C19*2和*3、CYP2C19*17。

其中*1是功能正常等位基因，编码的酶活性正常，*2和*3是功能缺失等位基因，编码的酶无活性，*17是获得性等位基因，可提高氯吡格雷活性。

东方人多为CYP2C19*2和*3突变基因携带者，心脑血管疾病事件更易发生。

CYP2C19功能缺失与脑卒中患者卒中复发和预后较差相关[29]。

一项Meta分析结果显示，携带CYP2C19*2、*3功能缺失等位基因者，明显增加缺血性脑卒中和TIA患者的卒中和复合血管事件发生[30]，替卡瑞尔联合阿司匹林在降低90 d轻型卒中或TIA患者卒中复发方面优于氯吡格雷联合阿司匹林[31]。

由于缺乏前瞻性证据，临床指南尚不建议在患者中将CYP2C19丧失功能等位基因作为常规临床检测[32]，仍需要进行大规模试验对比。

CYP3A4/5：CYP3A4/5参与氯吡格雷在人体内代谢为活性产物，故CYP3A4基因多态性可能与CR相关。

对中国缺血性脑卒中患者的研究显示[33]，CYP3A4*1G等位基因、P2RY12 C等位基因和NR1I2 CC基因型可能为CR的保护性因素。

Arya等[34]研究提示，CYP3A5*3等位基因携带者有较高的CR风险。

但也有研究表明CYP3A4/5基因多态性与CR 发生无关[35]。

所以，CYP3A基因多态性是否与氯吡格雷治疗后HTPR相关，尚无定论。

P2Y12：氯吡格雷活性代谢产物与血小板膜受体P2Y12位点特异性结合，发挥抗血小板作用。

P2Y12基因突变可能影响氯吡格雷疗效。

轻型卒中患者抗血小板治疗，P2Y12的 GA基因型和GPIIIa 的AG基因型之间存在显著的基因-基因
交互作用，与HTPR和主要终点事件高风险独立相关[36]。

但Siasos等[37]报道携带CYP2C19*2功能丧失等位基因增加血管事件的风险，而携带P2Y12的C34T功能丧失等位基因不增加事件风险。

四.血小板高反应性的处理
血小板高反应性是否需要处理，以及如何处理目前尚不明确。

有研究表明通过增大氯吡格雷剂量可能会降低CR患者的血小板聚集率，或者换用更有效的P2Y12受体阻断剂，如普拉格雷和替格瑞洛，是应对HTPR的可靠选择[38]。

一项Meta分析表明，缺血性脑卒中患者氯吡格雷组HTPR的患病率为27%，而在双重抗血小板治疗中仅为7%，说明双抗治疗中HTPR的患病率显着降低[39]。

但也有研究表明，氯吡格雷剂量增大或换用更强效血小板P2Y12 受体抑制剂，均不能改善患者预后[40]。

小　结
部分缺血性卒中患者应用氯吡格雷治疗后出现血小板高反应性即HTPR，是血管事件复发、防治失败的重要原因。

研究表明HTPR发生是多因素的，包括性别、年龄、伴发疾病、药物相互作用等非基因因素，以及与氯吡格雷代谢相关的基因因素，其中基因多态性可能是导致HTPR的重要原因之一，故寻找更多支持基因多态性检测证据，确立HTPR统一检测方法及标准，推荐合理有效的抗血小板药物，指导缺血性卒中患者的临床治疗和判断预后可能具有重要意义。

未来的个体化抗血小板治疗研究应包括个体生理、疾病等临床因素，血小板反应性、基因型等实验室检查结果，综合考虑，优化计算，评估结局。

参　考　文　献
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