围术期输血2014(麻醉)

（二）贮存全血
适用于血容量丢失在25%（1500ml）以上者
• • • • • • 急性大出血患者； 手术出血； 创伤出血； 消化道出血； 呼吸道出血； 生殖泌尿道出血等。
如何选择血液成分
成分输血医学发展的必然选择 全血并不“全”
① 全血采集后在2-6℃保存，血袋中保存液只对红细胞有保存作用 ② 血小板在22土2℃ 保存，在2-6℃保存24小时几乎全部失去功能 ③ 凝血因子Ⅷ不稳定， 2-6℃保存24小时活性显著降低；稳定的凝 血因子在2-6℃保存5天后活性显著降低。
血浆交换、透析。
八、凝血因子VIII浓缩剂
适应证 • 血友病A（hemophilia A） 凝血因子VIII浓缩剂是防治血友病A出血和 手术的首选治疗措施。 • 获得性血友病A（acquired hemophilia A） • 弥散性血管内凝血（DIC）
九、凝血酶原复合物浓缩剂
适应证：
• 血友病B（hemophilia B） • 严重肝脏疾病：如重症肝炎、肝硬化等。 • 血浆凝血酶原时间（prothrombin time, PT)延长患者 的手术
白细胞<2.5×10 /u6
适应症
减少白细胞效应 避免移植物抗宿病 （GVHD）
辐照红细胞 洗涤红细胞 少浆红细胞
灭活淋巴细胞 去除血浆 总容量减少
减少过敏性反应
避免容量超负荷
冰冻红细胞
长期贮存
稀有血型;• 自体储血
红细胞制品
（一）“少浆血”
指红细胞比容（Hct）在53%~60%并剩有部分血血浆的血液。 适用于 • 血容量丢失在20%~25%（1000~1500ml）的出血。 • 慢性贫血，如再障、缺铁性贫血、珠蛋白生成障 碍性贫血、肾性贫血、消化道失血所致贫血等。 （二）浓缩红细胞（压积红细胞） 指Hct在70%~80%和剩有少量血浆的血液。适应证同“少浆血”。
三、红细胞的制备
全血经离心后分离出红细胞与富含血小板血浆。 分离后的红细胞为浓缩红细胞（pRBC），加入 红细胞保存液后即悬浮红细胞。悬浮红细胞是目 前国内外临床应用最广泛的一种红细胞制剂
加入CPDA保存液的RBC在2~6℃保存35天（美 国42天） 几种红细胞特殊制剂
红细胞种类
成分
少白红细胞
特性
（三）洗涤红细胞
指用生理盐水洗涤三次的红细胞，本品中仅含<1%的血浆蛋白和<20%的白 细胞。 适用于下列疾病伴贫血 • 免疫性疾病； • 自身免疫性溶血性疾病；
• 阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）；
• 输血性溶血反应； • 新生儿溶血病的换血疗法； • 血循环中白细胞或血小板抗体； • 有发热和过敏输血反应者。
大量输血的定义
大量出血的定义： 24小时内失血量≥自身血容量（约70-80ml/kg） 3小时内丧失50%血容量 失血速度>150ml/h
大量输血的 定义：作为大量失血的治疗手段，是指24小 时内输注红细胞≥10单位（在中国相当于≥20单位红细胞）
普通冷冻血浆
适应证 • • • • • • • 严重肝脏疾病 凝血因子缺乏 香豆素类药物作用的逆转 心脏直视手术 大量输血 弥散性血管内凝血（DIC） 烧伤，抗凝血酶III（ATIII）缺乏症
•
•
血栓性血小板减少性紫癜（TTP）
血浆置换
对血浆蛋白有过敏者，血容量正常的老、幼患者，心功能不全者。
禁忌证
输注速度：根据患者心功能和血容量状态
血小板输注剂量和速度
成人 1个治疗量可提升血小板计数30~50×10⁹/L
预防性输注：成人为1个治疗量（10 u浓缩血小板）， 儿童为5-6ml/kg。通常每天输注1次 治疗性输注：比预防性输注需要更大剂量和输注频率 大量输血时建议（浓缩）血小板与红细胞比例为1：1 输注速度：在病情允许时，血小板应尽快输注
含有所有的凝血因子和血浆蛋白
普通冰冻血浆（FP）
含有的FVIII水平相当于FFP的65%-80%
去冷沉淀血浆
含有部分VitK依赖性凝血因子
解冻血浆
不含FV和FVIII，可被立即使用
血浆的制备
血浆：成分单采或全血分离后获得
新鲜冰冻血浆（FFP）：全血采集后8h内（中国18h内） 分离血浆，速冻至-30 ℃ ，并在-30 ℃保存一年。一单 位FFP的量是100ml，它含所有的凝血因子和血浆蛋白 但缺乏血小板。 普通冰冻血浆（FP）：采血后24h内（超过8h）分离并 冰冻至-30℃保存的血浆。与FFP相比，FP的FVIII水平 相当于FFP的65-80%，其他凝血因子轻度减少，如因子 V和血小板
五、冷沉淀的制备
FFP在1~6 ℃解冻后，血浆中的高分子物质沉淀 在底部，将其分离出并冰冻至-30 ℃保存，即冷沉 淀，可保存一年。冷沉淀富含纤维蛋白原、纤维 连接蛋白、FV、FVIII、vWF。
一个单位冷沉淀（10-20ml）约含75mg~100mg 纤维蛋白原（在美国为200mg）和40国际单位 FVIII，通常用于治疗纤维蛋白原缺乏。
血浆输注指征-剂量
输注量： 治疗凝血因子缺乏引起的出血：10-15ml/kg 大量输血时与RBC的比例建议为1:1。 输注速度： 健康成人：2-3ml/kg/h 容量过负荷或心衰患者：1ml/kg/h
围术期输血的特点
在美国，围术期输血量占全国总血液采供量的70%， 中国约为60%。 约2/3的围术期输血是经麻醉医师医嘱 围术期输血是紧急、抢救性，是挽救生命的治疗措施
四、血小板制品输注
（一）制品的种类 1、浓缩血小板悬液（PC）
400ml 新鲜全血分离制成的PC，规定内含
4.8×1010个血小板，容量50~70ml。
2、单采血血小板 一般每袋含2~3×1011个血小板。
血小板
成分 容量 血小板含量
手分浓缩血小板
25～38ml/u 250～300ml/u
≥2×1010/u
（三）输注的剂量和效果判断
1、输注1×1011血小板，可升高1.5×109/L；
输注结束后即刻检测血小板计数（BPC）
2、若每单位PC含血小板4.8×1010，输入5个
单位即可使血小板升至36×109/L。
红细胞输注剂量和速度
输注量：4ml/kg可升高Hb 1g/dl
TACO，儿科和低体重患者按ml计算
血液的理化特性
色泽
比重 渗透压 酸碱度 血容量 粘度
红色，动脉血鲜红，静脉血暗红
全血：1.050~ 1.060，血浆： 1.025~ 1.030 晶体渗透压；胶体渗透压 pH为7 .35~7 .45 循环血容量；贮备血容量
一、全血
（一）新鲜全血 适用于下列疾病或伴出血：
• • • • • • 遗传性和获得性凝血因子缺乏症（如血友病等）； 重症血小板减少症； 血小板功能缺陷症； 重型再生障碍性贫血（再障）； 急性粒细胞缺乏症； 弥散性血管内凝血（DIC）等。
冷沉淀
适应证
• 出血性疾病、血友病A、VWD、凝血因子XIII
缺乏症、低（无）纤维蛋白原血症等。
• 纤维连接蛋白缺乏症。
冷沉淀输注指征
纤维蛋白原缺乏（Fbg < 0 .8 -1g/L）
FXIII缺乏或血管性血友病（vWF缺乏） 大量出血和大量输血治疗时常需要输注冷沉淀 剂量：0.1~0.15U/kg（每单位Fbg75~100mg） 解冻后4小内尽快输注，不能再冻存
红细胞输注指征
目的：提高血液携氧能力
红细胞输注指征：血液携氧能力不能满足机体需 求
Hb × SaO2 × CO 组织的氧供 ∝ -----------------------VO2
红细胞输注指征
血红蛋白（Hb） ＜7g/dL（血容量基本正常或 低血容量已被纠正时）ASA2006指南＜6g/dL） Hb ＞10g/dL 的患者围术期不需要输红细胞 Hb 7-10g/dL 之间，根据患者心肺代偿功能以 及有无组织缺氧等因素决定 适用于成人（>35kg）和非紫绀患者
预防输注血小板指征
有创操作前预防输注血小板阈值：
神经外科或眼科手术：<100×10⁹/L 硬膜外麻醉： < 80×10⁹/L 大部分其他大手术：< 50×10⁹/L 内镜下操作：治疗性操作< 50×10⁹/L，低风险的诊断 性 操作<20×10⁹/L
腰穿：无血液系统恶性肿瘤的患者< 40~50×10⁹/L，有血 液系统恶性肿瘤的 患者< 10~20×10⁹/L。 中心静脉导管置入，骨髓穿刺术：< 20×10⁹/L
血液成分输注的意义
纯度高，针对性强，提高输血疗效并减少体循环负担 减少输血的不良反应和病毒的传播 一血多用，充分利用宝贵的血液资源
常用各种血液成分的特点全血ຫໍສະໝຸດ 红细胞富血小板血浆
特殊类型红细胞 FFP/普通血浆 手分浓缩血小板
去冷沉淀血浆
冷沉淀
二、血浆种类
成 分 特 性
新鲜冰冻血浆（FFP）
新鲜冷冻血浆(fresh frozen plasma, FFP)
适应证 • • 单纯凝血因子缺乏 口服抗凝剂过量引起的出血
•
• • • •
肝病患者获得性凝血障碍
大量输血伴发的凝血障碍 抗凝血酶III（ATIII）缺乏 免疫缺陷综合征 血栓性血小板减少性紫癜(TTP) 禁忌证 对血浆蛋白有过敏者，血容量正常的老、幼患者，心功能不全者。
仅依靠Hb这个单一的指标作为指征是不够的!
红细胞输注指征
2010年TRACS研究，2011年FOCUS研究：Hb＜10g/dL （开放） vs Hb＜8g/dL（限制） 两组间的复合终点无差异，限制组红细胞用量显著增加。 红细胞用量是30天时并发症或死亡率的独立危险因素。
POTTS研究（围术期输血指征评分）
血浆输注指征（外科）
1.单一或多种凝血因子缺乏的患者伴随严重出血。 （PT>1.5倍、或INR>1.6，APPT＞2倍，TEG-R值>12)
2.大量失血或大量输血后 3.血液回收洗涤成品血大于1500ml（成人） 4.紧急对抗华法令（5～8ml/kg） 5.肝素耐药者治疗（AT-III缺乏） 6.CPB心脏手术后出血，需排除活动出血和肝素残余作 用补充血容量和血浆蛋白不是血浆输注
• 急性免疫性血小板减少，在分娩、手术、创伤或有危 及生命的严重出血时。
• 原发性或继发性血小板功能异常症，在有自发性出血 倾向或在分娩、创伤、手术时。
• 大量输注贮存血液或药物所致血小板减少性出血。
治疗性血小板输注指征(外科)
活动性出血伴血小板减少（<50×10⁹/L ） 绝大部分手术患者需维持血小板>50×10⁹/L 血小板计数正常但已知或怀疑有血小板功能障碍（抗血小板药) DIC或闭合空腔内出血（如眼、大脑），血小板<100×10⁹/L 大量输血时 证据表明血小板功能异常，伴有出血时（如TEG-MA值<40mm) 患者有大量微血管出血，而血小板计数不能及时获得的，当怀疑其有 血小板减少或功能障碍时可输血小板。
≥2.5×1011/u
机器单采血小板
一个治疗量单采血小板=10个单位浓缩血小板
（二）血小板制品输注适应证：
• 再障、急性白血病和恶性肿瘤行强烈化疗、
放疗后血小板低于20×109/L，或有其他危及生
命的严重出血倾向者。
• 心肺旁路手术行体外循环和骨髓移植患者于移
植前血小板降至50 ×109/L以下者。
围术期血液成分选择 和大量输血策略
主要内容 血液生理
常用各种血液成分的特点及输注指征和剂量 大量输血策略
血液的生理功能
输送氧气和二氧化碳，在肺部和人体组织间进行气体交换 输送养分到组织，从组织带走代谢产物
输送激素、维生素和各种药物等
维持渗透压、酸碱度以及电解质平衡 保持体温恒定 防御微生物或异物入侵 有效的凝血和纤维蛋白溶解机制等
六、纤维蛋白原浓缩剂
适应证 • 低（无）纤维蛋白原血症； • 肝脏疾病导致Fg合成减少； • DIC消耗纤维蛋白原增加； • 异常纤维蛋白原血症等。
七、人血白蛋白输注
适应证
• 循环血容量减少 例如，低血容量性休克， 败血性休克，成人呼吸窘迫 综合征（ARDS），烧伤等。 • 低蛋白血症白斑病 主要见于外科手术、急性肝功能衰竭、心脏分流术、 肾病综合征，胃肠病等。 • 其他
• 维生素K缺乏症
• DIC
血液制品的不良反应
• 非特异性血清学反应 发热、寒战、荨麻疹、呼吸困难、头痛、休克等。 • 误型输血反应 输血性血管内溶血，甚至有急性肾功能衰竭、DIC等。 • 输血传染病 病毒性肝炎（丙肝）、艾滋病、疟疾等。 • 其他
部分血浆制品（PCC）可致血栓栓塞，感染等。
大量输血策略(MTP) （MASSIVE TRANSFUSION PROTOCOL)