蛛网膜下腔出血的诊治
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蛛网膜下腔出血后1周左右可见脑室开场扩大，发生 急性或亚急性脑室扩大和脑积水。晚期可出现正常 颅压脑积水，表现为精神障碍、步态异常和尿失禁。
蛛网膜下腔出血后脑积水的可能原因：
三、诊断要点
(一)诊断 突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫 发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫 等局限性体征，假设眼底检查发现玻璃体下出血即 可诊断SAH。
颈项强直
KERNIG征
BRUDZINSKI征
三、诊断要点
(二)辅助检查 1．脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的 特征性表现，起病1天后红细胞开场破坏，脑脊液逐 步变黄，持续2～3周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下 腔陈旧出血可能。脑脊液压力增高，白细胞计数轻 度增高。
三、诊断要点
2．影像学检查
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕注意保持呼吸道通畅〔I级推荐，B级证据〕。 〔2〕注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平 均动脉压>90mmHg〔I级推荐，C级证据〕。
〔3〕重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心 功能〔II级推荐，B级证据〕。
〔4〕注意诊治低钠血症〔I级推荐，B级证据〕。〔5〕 空腹血糖需控制在10mmol/L以下。
CT
蛛网膜下腔在哪
三、诊断要点
2．影像学检查
(2)脑血管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共 振血管造影(MRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔出 血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性 质，如动脉瘤、动静脉畸形及血管痉挛等。
DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准〞。 首次DSA阴性的患者大约占20%~25%，1周后再行DSA， 约有1%~2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为 DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应 因人而异。
五、诊疗流程总结
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见：
〔1〕突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度疑心SAH诊断〔I级推 荐，B级证据〕。
〔2〕对可疑SAH患者应首选CT检查。
〔3〕当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息〔I级推 荐，B级证据〕。
〔4〕对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤〔I级推荐，B级 证据〕。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应
用〔II级推荐，B级证据〕。 〔2〕不推荐长期使用抗癫痫药物〔III级推荐，B级证据〕。但对
既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫 样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物〔II级推荐， B级证据〕。
四、治疗方案及原那么
〔七〕脑积水的治疗
急性脑积水〔<72h内脑室扩张〕发生率在15%~87%，临床评分或 Fisher量表评分较差的病例更易出现急性脑积水。约1/3的急性 脑积水患者没有病症，大约1/2的患者在24h内脑积水会自发缓 解。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行脑 室外引流或者腰椎穿刺放液治疗，使颅内压维持在10~20mmHg。 在脑室引流后，有40%~80%意识水平下降的患者有不同程度的 改善。脑室引流与再出血的相关性尚未确定。
蛛网膜下腔出血的诊治
一、概述 二、临床表现 三、诊断要点 四、治疗方案及原那么 五、诊疗流程总结 六、附录量表
一、概述
蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。
颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。
因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者， 称为继发性蛛网膜下腔出血。
(1)CT检查：可以显示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内 高密度影的蛛网膜下腔出血，以及继发颅内血肿、 脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等，颅底、鞍 上池、侧裂等处可见高密度影，在发病开场后5天内 阳性率较高。MRI诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没 有CT高，但磁共振血管造影MRA可发现动脉瘤等。 CT和MRI也可排除非动脉瘤SAH的病因，如肿瘤或血 管畸形等。
四、治疗方案及原那么
2、血管痉挛的治疗 中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉
挛〔I级推荐，A级证据〕。 〔2〕维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血〔I级推荐，
B级证据〕。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张 〔III级推荐，B级证据〕。 〔3〕动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱 导血压升高，但假设血压已经很高或心脏情况不允许 时那么不能进展〔I级推荐，B级证据〕。 〔4〕如动脉痉挛对高血压治疗没有反响，可酌情选择脑 血管成形术和〔或〕动脉内注射血管扩张剂治疗〔III级 推荐，B级证据〕。
六、附录量表
二、临床表现
血管痉挛通常在出血后3～5天发生，持续1～2周， 表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识 障碍。脑血管痉挛严重时可导致脑梗死，主要表现 为蛛网膜下腔出血病症好转后又出现恶化或进展性 加重；意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷；出现 偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统局灶体征； 出现头痛、呕吐等颅内压升高病症；腰椎穿刺无再 出血的表现。
因素〔位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤； 动脉分支直接从动脉瘤囊发出〕；支持栓塞的因素：年龄超过70岁， 无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素〔后循环、窄颈动脉瘤、单 叶型动脉瘤〕，WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者〔II级推荐，C 级证据〕。
〔6〕早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流 导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性〔II级推荐，B级证 据〕。
三、诊断要点
(三)鉴别诊断 包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质 内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。
四、治疗方案及原那么
治疗原那么为尽早明确病因，对因治疗，防止继发 性血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，防止再出 血和并发症等。
(一)一般治疗 绝对卧床休息，防止情绪冲动和用力，维持生命体征 稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅。应 尽早请神经外科会诊，完成病因检查和积极早期介 入或手术治疗。没有条件的地区和医院应当立即告 知病情的危险性，并绝对卧床3～4周。
二、临床表现
(二)迟发性神经功能缺损 迟发性神经功能缺损(delayed neurological deficits)
或称作后期并发症，包括再出血、脑血管痉挛、急 性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。
再出血以5～11天为顶峰，81％发生在1个月内。临 床表现为在病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈 头痛、恶心呕吐，意识障碍加重，原有局灶病症和 体征亦可重新出现。
〔5〕在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查〔II级推荐，B级证据〕。
〔6〕动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果 〔I级推荐，B级证据〕。
〔7〕SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用 GCS等工具进展评价〔II级推荐，B级证据〕。Hunt-Hess量表简单方便， 临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS 量表的效能更好。
推荐，B级证据〕。 〔2〕应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤〔I级推荐，B级证据〕。 〔3〕动脉瘤的治疗方案应由经历丰富的神经外科与神经介入医师根据患
者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定〔I级推荐，C级证据〕。 〔4〕对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介
入栓塞〔I级推荐，A级证据〕。 〔5〕支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见：
〔1〕伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流 〔I级推荐，B级证据〕。
〔2〕伴有病症的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术 〔I级推荐，C级证据
四、治疗方案及原那么
〔八〕癫痫样发作的治疗
已证实SAH后癫痫样发作与动脉瘤破裂有关，最近的回忆性研究报 道癫痫样发作的发生率为6%~26%。大多数发作发生于就诊之前， 在入院后予抗癫痫药物治疗后那么几乎不发作，迟发性癫痫约 占7%，回忆性研究发现其相关因素包括大脑中动脉动脉瘤、出 血的厚度、伴发实质血肿、再出血、脑梗死、评分差以及有高 血压病史。但目前尚缺乏癫痫样发作对预后影响的研究，所以 不清楚其是否与预后不佳相关。
四、治疗方案及原那么
(三)控制颅内压 可予20％甘露醇125~250ml，静脉滴注，每6～8小时 1次，注意尿量、血钾及心、肾功能。也可应用甘油 果糖250~500ml缓慢静脉滴注，每8～12小时1次,注意 血糖和和血钠。也可适量应用速尿〔参考脑出血章 节〕。
四、治疗方案及原那么
(四) 预防和治疗脑血管痉挛 可应用钙通道拮抗剂如尼莫地平缓慢静滴治疗14天，手 术处理动脉瘤后，在保证无再出血的情况下，可在严 密观察下进展短期扩容、增高血压和增加心排出量的 治疗。
本文只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。 蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血
管畸形和高血压性动脉硬化。少见的病因有肿瘤、 血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症 等。
二、临床表现
局部患者发病前有一定的诱发因素，如体力劳动、咳 嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪冲动、性生活等。
(一)急性期病症 多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或
四、治疗方案及原那么
1、血管痉挛的判断和监测 中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕血管痉挛在出血后的3~5d内开场出现，5~14d到达顶
峰，2~4周后逐渐缓解。 〔2〕新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血
解释时，应首先考虑为病症性血管痉挛。平均动脉压增高 可能间接提示血管痉挛的发生。 〔3〕DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑 前动脉A1段直径小于1mm，或大脑中动脉和大脑前动脉 的远端支直径小于0.5mm〔I级推荐，A级证据〕。 〔4〕TCD判断标准为：TCD平均流速超过120cm/s或2次检查 增加20cm/s与血管痉挛相关〔n级推荐，B级证据〕。 〔5〕推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围〔H级推荐， B级证据〕。
〔6〕治疗发热，但是亚低温〔33℃〕治疗存在争议。
四、治疗方案原那么
(二)控制血压
血压过高是再出血的危险因素之一，过低可致脑缺血， 故应使血压控制在正常偏低(对原血压正常又无严重颅内 压增高的患者，将血压控制在出血前原有水平或略高；原 有高血压者将血压控制在150～160mmHg／90～100mmHg 为宜。血压≥200／110mmHg时，在降颅内压的同时可慎 重平稳地降血压治疗，使血压维持在高于发病前水平或 180／105mrnHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压 100～110mmHg，暂时可不用降压药，先脱水降颅内压， 并密切观察血压情况，必要时再用降压药。血压增高是因 颅内压增高引起时，应以积极降低颅内压治疗为主。收缩 压<165mmHg或舒张压<95mmHg时，不宜降血压治疗。脑 出血患者偶可见血压低下，应积极寻找原因，并适当给予 增压处理)。
四、治疗方案及原那么
(五)对症处理 止痛，控制烦躁不安，改善睡眠和防止便秘等。 (六)外科处理 动脉瘤应外科处理，包括外科手术或介入治疗，应在 发病72小时或在2～3周后进展。脑内血肿应手术去 除。急性非交通性脑积水严重时，可行脑室穿刺引 流术，正常颅压脑积水可行脑室腹腔分流术。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险〔I级
整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发 生率为70％～100％。老年人头痛较轻，偶可主诉头昏 或眩晕。半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕 吐。约33％～81％的患者有意识障碍，多为起病后立 即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可 自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。可有冷淡、 畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、 妄想躁动等。
蛛网膜下腔出血后脑积水的可能原因：
三、诊断要点
(一)诊断 突然发生的剧烈头痛和呕吐、脑膜刺激征阳性、癫痫 发作、颅神经损害特别是动眼神经麻痹，或轻偏瘫 等局限性体征，假设眼底检查发现玻璃体下出血即 可诊断SAH。
颈项强直
KERNIG征
BRUDZINSKI征
三、诊断要点
(二)辅助检查 1．脑脊液检查均匀血性脑脊液是蛛网膜下腔出血的 特征性表现，起病1天后红细胞开场破坏，脑脊液逐 步变黄，持续2～3周，故脑脊液黄变提示蛛网膜下 腔陈旧出血可能。脑脊液压力增高，白细胞计数轻 度增高。
三、诊断要点
2．影像学检查
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕注意保持呼吸道通畅〔I级推荐，B级证据〕。 〔2〕注意监测血压，保持在收缩压<160mmHg和平 均动脉压>90mmHg〔I级推荐，C级证据〕。
〔3〕重视心电监护，采取积极的预防措施，保护心 功能〔II级推荐，B级证据〕。
〔4〕注意诊治低钠血症〔I级推荐，B级证据〕。〔5〕 空腹血糖需控制在10mmol/L以下。
CT
蛛网膜下腔在哪
三、诊断要点
2．影像学检查
(2)脑血管造影：数字减影动脉造影(DSA)和磁共 振血管造影(MRA)已广为应用，是确定蛛网膜下腔出 血病因的重要手段，可确定出血的病因、部位、性 质，如动脉瘤、动静脉畸形及血管痉挛等。
DSA是明确SAH病因、诊断颅内动脉瘤的“金标准〞。 首次DSA阴性的患者大约占20%~25%，1周后再行DSA， 约有1%~2%患者发现之前未发现的动脉瘤。但是因为 DSA有一定风险且费用偏高，是否一定行二次检查应 因人而异。
五、诊疗流程总结
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见：
〔1〕突发剧烈头痛伴脑膜刺激征阳性的患者应高度疑心SAH诊断〔I级推 荐，B级证据〕。
〔2〕对可疑SAH患者应首选CT检查。
〔3〕当CT结果阴性时，腰椎穿刺检查有助于进一步提供诊断信息〔I级推 荐，B级证据〕。
〔4〕对于SAH患者宜早期行DSA检查，以明确有无动脉瘤〔I级推荐，B级 证据〕。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕有明确癫痫发作的患者必须用药治疗，但是不主张预防性应
用〔II级推荐，B级证据〕。 〔2〕不推荐长期使用抗癫痫药物〔III级推荐，B级证据〕。但对
既往有癫痫、脑出血、脑梗死、大脑中动脉动脉瘤破裂的癫痫 样发作的高风险人群，可考虑长期使用抗癫痫药物〔II级推荐， B级证据〕。
四、治疗方案及原那么
〔七〕脑积水的治疗
急性脑积水〔<72h内脑室扩张〕发生率在15%~87%，临床评分或 Fisher量表评分较差的病例更易出现急性脑积水。约1/3的急性 脑积水患者没有病症，大约1/2的患者在24h内脑积水会自发缓 解。但如果脑积水导致病情恶化或有脑疝风险，需要尽快行脑 室外引流或者腰椎穿刺放液治疗，使颅内压维持在10~20mmHg。 在脑室引流后，有40%~80%意识水平下降的患者有不同程度的 改善。脑室引流与再出血的相关性尚未确定。
蛛网膜下腔出血的诊治
一、概述 二、临床表现 三、诊断要点 四、治疗方案及原那么 五、诊疗流程总结 六、附录量表
一、概述
蛛网膜下腔出血(subarachnoid}lemorrhage，SAH)是指 颅内血管破裂后，血液流入蛛网膜下腔而致。
颅脑损伤引起的称为外伤性蛛网膜下腔出血。
因脑实质出血血液穿破脑组织而进入蛛网膜下腔者， 称为继发性蛛网膜下腔出血。
(1)CT检查：可以显示蛛网膜下腔、脑池、脑沟内 高密度影的蛛网膜下腔出血，以及继发颅内血肿、 脑室出血、脑积水、脑水肿、脑梗死等，颅底、鞍 上池、侧裂等处可见高密度影，在发病开场后5天内 阳性率较高。MRI诊断蛛网膜下腔出血的实用价值没 有CT高，但磁共振血管造影MRA可发现动脉瘤等。 CT和MRI也可排除非动脉瘤SAH的病因，如肿瘤或血 管畸形等。
四、治疗方案及原那么
2、血管痉挛的治疗 中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕常规口服或静脉滴注尼莫地平，可有效防止动脉痉
挛〔I级推荐，A级证据〕。 〔2〕维持有效的循环血容量可预防迟发性缺血〔I级推荐，
B级证据〕。不推荐预防性应用高容量治疗和球囊扩张 〔III级推荐，B级证据〕。 〔3〕动脉瘤治疗后，如发生动脉痉挛性脑缺血，可以诱 导血压升高，但假设血压已经很高或心脏情况不允许 时那么不能进展〔I级推荐，B级证据〕。 〔4〕如动脉痉挛对高血压治疗没有反响，可酌情选择脑 血管成形术和〔或〕动脉内注射血管扩张剂治疗〔III级 推荐，B级证据〕。
六、附录量表
二、临床表现
血管痉挛通常在出血后3～5天发生，持续1～2周， 表现为病情稳定后又出现神经系统定位体征和意识 障碍。脑血管痉挛严重时可导致脑梗死，主要表现 为蛛网膜下腔出血病症好转后又出现恶化或进展性 加重；意识状态好转后又加重至嗜睡或昏迷；出现 偏瘫、偏身感觉障碍、失语等神经系统局灶体征； 出现头痛、呕吐等颅内压升高病症；腰椎穿刺无再 出血的表现。
因素〔位置：大脑中动脉和胼胝体周围血管的动脉瘤；宽颈动脉瘤； 动脉分支直接从动脉瘤囊发出〕；支持栓塞的因素：年龄超过70岁， 无具有占位效应的血肿存在，动脉瘤因素〔后循环、窄颈动脉瘤、单 叶型动脉瘤〕，WFNS量表评分为IV级和V级的危重患者〔II级推荐，C 级证据〕。
〔6〕早期治疗可降低再出血风险，球囊辅助栓塞、支架辅助栓塞和血流 导向装置等新技术可提高早期动脉瘤治疗的有效性〔II级推荐，B级证 据〕。
三、诊断要点
(三)鉴别诊断 包括脑膜炎、偏头痛急性发作、高血压脑病、脑实质 内出血、脑室出血、颅内肿瘤等。
四、治疗方案及原那么
治疗原那么为尽早明确病因，对因治疗，防止继发 性血管痉挛，降低颅内压，减轻脑水肿，防止再出 血和并发症等。
(一)一般治疗 绝对卧床休息，防止情绪冲动和用力，维持生命体征 稳定，维持水、电解质平衡，保持大小便通畅。应 尽早请神经外科会诊，完成病因检查和积极早期介 入或手术治疗。没有条件的地区和医院应当立即告 知病情的危险性，并绝对卧床3～4周。
二、临床表现
(二)迟发性神经功能缺损 迟发性神经功能缺损(delayed neurological deficits)
或称作后期并发症，包括再出血、脑血管痉挛、急 性非交通性脑积水和正常颅压脑积水等。
再出血以5～11天为顶峰，81％发生在1个月内。临 床表现为在病情稳定好转的情况下，突然发生剧烈 头痛、恶心呕吐，意识障碍加重，原有局灶病症和 体征亦可重新出现。
〔5〕在DSA不能及时实施时，可予CTA或MRA检查〔II级推荐，B级证据〕。
〔6〕动脉瘤介入治疗后，同时再做血管造影，以判断动脉瘤治疗的效果 〔I级推荐，B级证据〕。
〔7〕SAH评分有助于判断预后及采取不同的治疗手段。SAH早期应该使用 GCS等工具进展评价〔II级推荐，B级证据〕。Hunt-Hess量表简单方便， 临床常用于选择手术时的参考。在预后评估方面，PAASH量表比WFNS 量表的效能更好。
推荐，B级证据〕。 〔2〕应尽可能选择完全栓塞治疗动脉瘤〔I级推荐，B级证据〕。 〔3〕动脉瘤的治疗方案应由经历丰富的神经外科与神经介入医师根据患
者病情与动脉瘤情况共同商讨后决定〔I级推荐，C级证据〕。 〔4〕对于同时适用于介入栓塞及外科手术的动脉瘤患者，应首先考虑介
入栓塞〔I级推荐，A级证据〕。 〔5〕支持手术夹闭的因素：年轻、合并血肿且有占位效应以及动脉瘤的
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见：
〔1〕伴第三、四脑室积血的急性脑积水患者可考虑行脑室引流 〔I级推荐，B级证据〕。
〔2〕伴有病症的慢性脑积水患者可行临时或永久的脑脊液分流术 〔I级推荐，C级证据
四、治疗方案及原那么
〔八〕癫痫样发作的治疗
已证实SAH后癫痫样发作与动脉瘤破裂有关，最近的回忆性研究报 道癫痫样发作的发生率为6%~26%。大多数发作发生于就诊之前， 在入院后予抗癫痫药物治疗后那么几乎不发作，迟发性癫痫约 占7%，回忆性研究发现其相关因素包括大脑中动脉动脉瘤、出 血的厚度、伴发实质血肿、再出血、脑梗死、评分差以及有高 血压病史。但目前尚缺乏癫痫样发作对预后影响的研究，所以 不清楚其是否与预后不佳相关。
四、治疗方案及原那么
(三)控制颅内压 可予20％甘露醇125~250ml，静脉滴注，每6～8小时 1次，注意尿量、血钾及心、肾功能。也可应用甘油 果糖250~500ml缓慢静脉滴注，每8～12小时1次,注意 血糖和和血钠。也可适量应用速尿〔参考脑出血章 节〕。
四、治疗方案及原那么
(四) 预防和治疗脑血管痉挛 可应用钙通道拮抗剂如尼莫地平缓慢静滴治疗14天，手 术处理动脉瘤后，在保证无再出血的情况下，可在严 密观察下进展短期扩容、增高血压和增加心排出量的 治疗。
本文只介绍原发性蛛网膜下腔出血，简称SAH。 蛛网膜下腔出血的病因依次为颅内动脉瘤、颅内血
管畸形和高血压性动脉硬化。少见的病因有肿瘤、 血液病、脑动脉炎、结缔组织病、抗凝治疗并发症 等。
二、临床表现
局部患者发病前有一定的诱发因素，如体力劳动、咳 嗽、排便、奔跑、饮酒、情绪冲动、性生活等。
(一)急性期病症 多为急骤起病，主诉剧烈头痛，位于前额、后枕或
四、治疗方案及原那么
1、血管痉挛的判断和监测 中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕血管痉挛在出血后的3~5d内开场出现，5~14d到达顶
峰，2~4周后逐渐缓解。 〔2〕新发的局灶性神经功能缺损，难以用脑积水或再出血
解释时，应首先考虑为病症性血管痉挛。平均动脉压增高 可能间接提示血管痉挛的发生。 〔3〕DSA判断血管痉挛的标准是：大脑中动脉主干或大脑 前动脉A1段直径小于1mm，或大脑中动脉和大脑前动脉 的远端支直径小于0.5mm〔I级推荐，A级证据〕。 〔4〕TCD判断标准为：TCD平均流速超过120cm/s或2次检查 增加20cm/s与血管痉挛相关〔n级推荐，B级证据〕。 〔5〕推荐CT或MRI灌注成像明确脑缺血的范围〔H级推荐， B级证据〕。
〔6〕治疗发热，但是亚低温〔33℃〕治疗存在争议。
四、治疗方案原那么
(二)控制血压
血压过高是再出血的危险因素之一，过低可致脑缺血， 故应使血压控制在正常偏低(对原血压正常又无严重颅内 压增高的患者，将血压控制在出血前原有水平或略高；原 有高血压者将血压控制在150～160mmHg／90～100mmHg 为宜。血压≥200／110mmHg时，在降颅内压的同时可慎 重平稳地降血压治疗，使血压维持在高于发病前水平或 180／105mrnHg左右；收缩压在170～200mmHg或舒张压 100～110mmHg，暂时可不用降压药，先脱水降颅内压， 并密切观察血压情况，必要时再用降压药。血压增高是因 颅内压增高引起时，应以积极降低颅内压治疗为主。收缩 压<165mmHg或舒张压<95mmHg时，不宜降血压治疗。脑 出血患者偶可见血压低下，应积极寻找原因，并适当给予 增压处理)。
四、治疗方案及原那么
(五)对症处理 止痛，控制烦躁不安，改善睡眠和防止便秘等。 (六)外科处理 动脉瘤应外科处理，包括外科手术或介入治疗，应在 发病72小时或在2～3周后进展。脑内血肿应手术去 除。急性非交通性脑积水严重时，可行脑室穿刺引 流术，正常颅压脑积水可行脑室腹腔分流术。
中国蛛网膜下腔出血诊治指南〔2015〕推荐意见： 〔1〕外科手术夹闭或弹簧圈栓塞均可降低动脉瘤再破裂出血的风险〔I级
整个头痛，并可延及颈、肩、背、腰等部位，头痛发 生率为70％～100％。老年人头痛较轻，偶可主诉头昏 或眩晕。半数以上患者伴恶心及呕吐，多为喷射性呕 吐。约33％～81％的患者有意识障碍，多为起病后立 即发生，程度可从轻度意识模糊至昏迷。持续时间可 自数分钟至数天。老年人意识障碍较重。可有冷淡、 畏光、少动、言语减少等，有的患者出现谵妄、幻觉、 妄想躁动等。