异位妊娠新进展-杨华光

受精卵游走：进入对侧输卵管。
内游走：经宫腔；
外游走：经腹腔。
辅助生育技术；
其它：如内分泌精神因素、吸烟等，肿瘤压迫等。
输卵管妊娠
病理
输卵管变化：因输卵管管壁薄、蜕膜反应差 不能给孕卵提供足够的营养，滋养叶细胞浸润输 卵管管壁肌层（易误诊为绒癌）；
子宫的变化：子宫肌层及内膜出现宫内孕时 相应的变化（蜕膜反应），但蜕膜易脱落而致阴 道流血。A—S反应并非输卵管妊娠时所特有。当 胚胎死亡或子宫内膜又可恢复正常月经周期变化；
输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠
宫颈妊娠
输卵管妊娠
输卵管妊娠
输卵管妊娠以壶腹部最常见(55%～60%)， 其次是峡部(20%～25%)和伞部(17%)，间 质部少见(2%～4%)。
病因学
输卵管妊娠
慢性输卵管炎：包括粘膜炎和输卵管周围炎（淋 球菌、支原体、衣原体感染导致输卵管炎诱发异 位妊娠应引起临床重视）；
根治性手术——输卵管切除术：适应于已有子女、对侧输卵管正常、 妊娠输卵管广泛损害者，以间质部妊娠及严重内出血休克者尤为适 宜。
保守性手术：适应于早期未破裂或破裂口直径≤3cm，术后输卵管 可保留≥5cm及要求保留生育功能者。
挤压术：适用于伞部及壶腹部远侧端妊娠，但术后再次异位妊
娠、持续性性异位妊娠率高，故不主张采用；
残角子宫妊娠
残角子宫为先天发育畸 形，常不与另一侧发育 正常子宫相通；
方法：米非司酮 100mg 2次/日 总剂量600mg 隔3～ 4天查血β—hCG及孕酮；
成 功 率 77.8% ～ 90% ， 孕 酮 降 至 正 常 所 需 的 时 间 为 15.7±4.29天，β—hCG降至正常为27.1±6.78天 。
输卵管妊娠
氨甲喋呤与米非司酮联合治疗异位妊娠
方法：第一天 米非司酮 300mg 一次顿服， 同时氨甲喋呤 20mg 氨甲喋呤连续用药5天；
手术治疗：目前仍为主要的治疗方法。
输卵管妊娠
期待疗法
不予特殊处理，仅严密观察，以等待其自 然痊愈。
期待疗法的适应症
输卵管妊娠
病情稳定，无明显症状； B超检查盆腔包块直径＜3cm，无胎心活动，直肠
凹积液＜100ml者； β—hCG＜200U/L，且逐日下降者。 观察期间发现内出血的征象，或β—hCG水平持
异位妊娠新进展
第四军医大学唐都医院妇产科 杨华光
子宫腔
间质部
子宫内膜 宫颈
峡部 输卵管
卵巢 阴道
壶腹部 伞部
受精部位
输 卵 管
子宫内膜 胚胎发育
•
精子通过阴道、子宫进入输卵管。在这里
遇到卵细胞。精子与卵细胞相结合形成受精卵。受
精卵进行细胞分裂并植入子宫内膜，继续发育。
概述
正常妊娠时，受精卵着床于子宫体腔内膜，受精卵 着床于子宫体腔以外，称异位妊娠。
晕厥或休克； 急腹症表现：压痛、反跳痛，移动性浊音，腹穿或后穹窿穿刺阳
性
其他表 现
输卵管妊娠
可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心 呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排 尿不畅等。是误诊的重要原因
诊断
输卵管妊娠
异位妊娠如发生流产或破裂则诊断 容易，但对未发生流产或破裂者， 或者症状体征不典型者，则诊断较 为难。
用药成功率略高，临床上约有30%～40%的输卵管妊娠患者可 用药物治疗。
手术治疗
输卵管妊娠
侧重药物治疗是异位妊娠的发展趋势，但仍不能 忽视手术治疗，且手术治疗仍然是临床尤其是基 层医院的主要治疗方法。
手术方式取决于：有无生育要求、患者输卵管的 情况、对侧输卵管情况、术者技术水平
输卵管妊娠
方法
超声诊断
输卵管妊娠
对异位妊娠的诊断有较大价值，尤其是阴道超 声其准确率高达94%左右，凡血β—hCG阳性， 超声检查宫内妊娠证据不足者，均需用各种方 法寻找异位妊娠的证据。
异位妊娠典型声像特点
输卵管妊娠
宫内未见胚囊，只见增厚的子宫内膜； 宫旁见边界不清回声不均的混合性包块（血凝块）； 盆腔可能有积液； 20%左右病例在宫旁可见妊娠囊暗区，甚至可见胎芽
10%～20%异位妊娠患者有假妊娠囊表现：位于 宫腔正中，形态似宫腔，环周边回声低，无绒 毛光环（双环征），透声欠佳，不随孕周增大， 甚至缩小消失，彩色血流检查无血流征；
宫内妊娠流产后，宫腔可无妊娠囊血，hCG偏 低且渐降。
输卵管妊娠
后穹隆穿刺
不凝血； 存在有假阴性或假阳性。
诊刮
输卵管妊娠
输卵管妊娠
宫颈妊娠
早期有无痛性出血； 出血时间发生较早，孕5周； 出血凶猛； 全子宫切除术、宫颈妊娠流产术、药物治疗； 宫颈妊娠流产术需常规止血措施：宫颈填塞，宫颈环形
结扎，宫颈切除或部分切除，髂内动脉结扎等。
卵巢妊娠
症状以剧烈腹痛，大出血休克为主； 术前诊断几乎没有可能； 治疗以手术治疗为主，尽量行部分卵巢切除 。
只适用于阴道流血多或血β—hCG阳性、B超未 发现宫旁肿块、而阴道流血时间较长，不能排 除流产者；
诊刮见蜕膜无绒毛或内膜呈A—S反应，应怀疑 异位妊娠的可能。
血清孕酮测定
输卵管妊娠
异位妊娠患者血中孕酮水平低早已被公认； 研究发现在妊娠5～10周内血清孕酮值与孕龄不相关，其值是
相对稳定的，较β—hCG需连续动态观测更有临床意义； 学 者 认 为 hCG 浓 度 可 测 出 时 ， 血 清 孕 酮 P≤47.7nmol/L
黄体破裂：多发生在月经前期，无停经史及早孕反应， β—hCG（-）；
急性输卵管炎：无停经史及早孕反应，β—hCG（-）， 炎症反应；
外科急腹症：阑尾炎、穿孔、结石等。
异位妊娠的误诊
输卵管妊娠
病史了解不够：尤其是首诊于内外科者，忽视了解月经史等；误将阴道不 规则流血认为是月经来潮；
没有动态观察病情变化、β—hCG变化、超声检查变化； 人工流产时，吸出物检查不仔细，甚至不检查吸出物； 药物流产前没有确切的证据证实为宫内妊娠； 对曾有结扎史及使用IUD者重视不够，将腹痛、阴道流血归咎于月经不调、
联合治疗疗效：较单一用药显著提高了成功率， 第一周血β—hCG下降速度和幅度明显大于单一 用药者。
药物治疗的监测
输卵管妊娠
临床征象：注意有无活跃内出血、腹痛等； β—hCG水平：隔日测β—hCG如＞15%则改为1次/周，直至正
常（25mU/ml）为止； 血清孕酮测定：不定期测孕酮直至正常（5nmol/L）为止。 超声检查，尤其是腹痛较重者；异位妊娠非手术治疗的 治愈标准： 治疗输卵管妊娠总成功率为92%，研究发现，全身用药较局部
它是妇科最常见的急腹症，也是早孕期孕妇死亡的 主要原因之一。
异位妊娠=宫外孕＋宫颈妊娠＋子宫残角妊娠
概述
其发生部位有输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫 颈以及残角子宫等，但最常见部位为输卵管，占 95%以上。
发生率近年有上升趋势。 由于异位妊娠症状体征变化多端，故有“异位妊娠
最容易诊断、异位妊娠最不容易诊断”之说。
破裂或流产后形成的血凝块：宫旁，2～3cm大 小，实性或囊性，轻压痛，无规则，活动差
与破裂或流产有关的表现 输卵管妊娠
腹痛：常常是就诊的主要症状，常先于阴道流血症状，可表现为 一侧突发性撕裂样疼痛，也可表现为下腹部隐痛或酸胀痛，也可 表现为全腹痛，甚至伴有肩胛部放射性疼痛、肛门坠痛等；
阴道不规则流血：胚胎死亡后常有阴道不规则流血，量少于月经 量，可伴有脱模管型或脱模碎片排除；
及胎心搏动。
结合hCG更有助于诊断
输卵管妊娠
hCG（＋），子宫空虚，附件肿块或∕和盆腔 游离液体，95％为异位妊娠；
hCG（＋），子宫空虚，附件无肿块或盆腔无 游离液体63%为异位妊娠；
hCG达6000～6500mIU∕ml时，未见宫内妊娠囊 者，异位妊娠可能性大。
其它注意事项
输卵管妊娠
正常妊娠33～35天可见宫内妊娠囊，经阴道则 30～33天可见；
表现
与妊娠有ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ的表现 与异位有关的表现 与破裂或流产有关的表现 其它表现
输卵管妊娠
输卵管妊娠
与妊娠有关的表现
停经：典型病例有6～8周的停经史，注 意阴道不规则流血与末次月经的区别；
宫颈举痛，子宫小于停经天数，着色。
与异位有关的表现
输卵管妊娠
盆腔肿块
未破裂的妊娠块：宫旁，2～3cm大小，实性或 囊性，轻压痛，无规则，活动差；
续不降，应该其他疗法。
输卵管妊娠
药物治疗
较期待疗法减轻了盆腔的粘连，提高了今 后的生育率，更较手术治疗避免了手术及 术后的并发症，尤其适合年轻要求生育的 妇女，常用药物为氨甲喋呤（MTX）。
药物治疗适应症
输卵管妊娠
患者一般情况良好，无明显内出血，无明显腹痛； 附件肿块直径＜4cm； 血β—hCG的水平＜5000mU/ml，具有上升趋势者； 肝功能、血常规、凝血机制正常； 持续性异位妊娠以及保守性手术后残留滋养细胞者。
盆腔手术史，尤其是输卵管手术史：包括输卵管 电凝术、术、绝育术等，其它盆腔手术如卵巢肿 瘤手术、剖宫产术也可以增加异位妊娠的危险性；
不良妊娠史：尤其是有过异位妊娠史，再次发生 异位妊娠的机率明显增加；
病因学
输卵管妊娠
胚胎本身的缺陷：异位妊娠中有许多胚胎畸形、染色 体畸形；
输卵管发育不良或先天性畸形或功能异常：屈曲、细 薄、肌纤维发育差、内膜纤毛缺乏、先天性憩室等；
(15ng/ml)，不论孕龄大小，均提示异位妊娠； 学者推荐以56nmol/L作为血清孕酮诊断异位妊娠的临界值。
输卵管妊娠
腹腔镜
可明确异位妊娠部位、大小、范围 以及处理。
图示
鉴别诊断
输卵管妊娠
宫内妊娠流产：易与早期未破裂输卵管妊娠混淆，早早 孕先兆流产随妊娠时间延长，可出现宫内妊娠现象；不 全流产则因胚胎残留物多少而表现不一；
转归
输卵管妊娠
输卵管妊娠流产：分为完全流产和不完全流产； 输卵管妊娠破裂：尤其是狭窄部和间质部妊娠易发生破
裂； 子宫后血肿； 继发性腹腔妊娠； 间质部妊娠多为输卵管妊娠破裂，少数可破裂入子宫腔
以宫内流产而结束； 陈旧性宫外孕：流产或破裂后，出血停止，病情稳定，
胚胎死亡或吸收，血肿机化变硬并与周围组织粘连。
药物治疗禁忌症
输卵管妊娠
明显腹痛（是破裂或流产的征象或先兆）； B超检查附件肿块有胎儿存活者； 血β—hCG＞5000mU/ml者为相对禁忌症。
用药方法
输卵管妊娠
口服：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一疗程），仅适用于保守性手术 后的持续性异位妊娠；
肌注：MTX 0.4mg/kg.d×5天（一疗程），一周开始第二疗程； MTX—CF方案（CF：四氢叶酸钙）：MTX 1mg/kg.d（1.3.5.7.日）
造口术（开窗术）及切开缝合术：适用于壶腹部妊娠；
切除后吻合术：适用于峡部或壶腹部近侧端妊娠，保证吻合后
长度≥5cm。
腹腔镜手术：手术方式基本同直视下手术，但损伤相对较轻，恢复 较快，设备及技术条件也要求苛刻。
间质部妊娠
破裂时间较迟，可达16～18周者； 出血量较大，常危及生命； 尤其是早期不易与宫内妊娠鉴别； 手术切除局部为唯一治疗方式；
CF 0.1mg/kg.d解毒（2.4.6.8日）； MTX单次肌注：MTX 50mg/m2； 腹腔镜下局部注射MTX10～25 mg + 生理盐水2～4ml；宫腔镜下
输卵管插管注射。
输卵管妊娠
米非司酮在异位妊娠中的应用
米非司酮终止早孕的机理：与孕激素受体结合，阻断孕 酮的作用；
对停经天数少、体内孕激素水平相对较低者，米非司酮 抗早孕效果更好；胚囊较大，药物不能使绒毛完全死亡， 可能致异位妊娠不全流产、出血甚至输卵管破裂，故以 早期异位妊娠为宜（≤45天）；
hCG测定临床意义
输卵管妊娠
正常妊娠时，倍增时间为1.7天，孕10周达高峰，妊娠 中晚期仅为高峰的10%；
β—hCG特异性强，尿妊娠试验假阳性或假阴性率高。 血β—hCG水平明显偏低，倍增时间为3～8天； 血β—hCG上升不正常，动态观察变化对异位妊娠诊断
有价值。β—hCG阴性者仍不能完全排除异位妊娠。
附件炎、宫体炎； 对否认有性生活史者，忽视异位妊娠的可能，尤其是有家人陪伴时，未婚
者往往否认性生活史； 对老年妇女忽视异为妊娠的可能。
可表现为胃区疼痛，上腹疼痛，恶心呕吐，腹泻直肠刺激症状，腰痛，排 尿不畅等。
治疗
输卵管妊娠
非手术治疗：早期诊断为非手术治疗提供了条件， 以发展的眼光看，非手术治疗将成为异位妊娠的 首选治疗方法。