认识幽门螺杆菌

防治失败策略总结
避免H.pylori耐药菌株产生 1.严格适应症 2.治疗规范化 3.联合用药 4.药敏
胃粘膜损伤与保护—基础与临床，上海科学技术出版社:2004,P32
幽门螺杆菌相关性疾病 胃壁有一系列完善的自我保护机制,能抵御经口而入的千百种微生物的侵袭 医学界一直认为没有任何细菌能够长时间在胃部强酸的环境下生存
幽门螺杆菌相关性疾病
幽门螺杆菌几乎是能够突破这一天然屏障的唯一元凶 幽门螺杆菌是人类至21世纪初唯一一种已知的胃部细菌
炎症反应 胃上皮细胞应答 中性粒细胞的激活
单核和巨噬细胞的激活 肥大细胞脱颗粒 炎症损伤
免疫反应 细胞免疫反应（Th1应答为主） 体液免疫反应（IgG,IgA等） 自身免疫反应（抗原模拟） 逃避炎症和免疫反应
胃粘膜萎缩与增生 腺体萎缩与肠化生 上皮细胞凋亡
影响胃酸分泌 胃酸分泌增多（非萎缩性胃窦炎所致，
幽门螺杆菌根除治疗
四联疗法 PPI三联加上铋剂组成的四联疗法可以作为一线治疗失败后补救治疗 也可以作为一线治疗方案
幽门螺杆菌根除治疗
序贯疗法 ，又叫10d疗法
前5 d为PPI+阿莫西林 后5 d为PP1+克拉霉素+甲硝唑和/或替硝唑 均为2次／d
幽门螺杆菌根除治疗
个体化治疗 Hp表型耐药者可再次使用相同抗生素，适当延长抗生素治疗时间，10或14 d 四联疗法可作为首次治疗，四联疗法的Hp根除率明显高于PPI三联方法 对甲硝唑、克拉霉素耐药时，可斟情选用四环素、阿莫西林、呋喃唑酮等，必须注意药物的不良
可导致十二指肠溃疡） 胃酸分泌减少（萎缩性全胃炎所致， 可导致胃癌）
Helicobacter pylori
幽门螺杆菌引起的疾病
gastric lymphoma
HPHP+
duodenal ulcer gastric ulcer
gastric cancer
胃黏膜相关淋巴瘤
，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染 ，92%的胃MALT有幽门螺旋菌感染 ，92%的胃MALT有 幽门螺旋菌感染
反应
幽门螺杆菌根除治疗
连续治疗失败患者宜间隔2～3个月之后再行Hp根除治疗 反复治疗后会使Hp发生球形变而对抗生素失去敏感性 为增强患者的依从性，医生应对患者详细交代用药方法
幽门螺杆菌根除治疗
治疗新思路— 胃黏膜保护剂及中医中药 除抗生素之外，是否还其他的药物也可以治疗Hp感染呢 铋剂是一种黏膜保护剂，有杀灭Hp的作用，能提高耐药菌株对抗生素的抗菌活性 有些胃黏膜保护剂可以抑制Hp尿素酶活性或影响Hp的黏附机制提高Hp根除率
幽门螺杆菌概述
H.pylori感染的危险因素 经济状况差，文化程度低 居住拥挤，卫生条件差 暴露H.pylori感染者
胃肠镜医师、护士 共同居住的家人
幽门螺杆菌概述
城市发生率比农村低 35岁以上人发病率高，青壮年的幽门螺杆菌感染率为30%，＞50岁人群感染率为50%~80% 小孩复发率高
根除H.pylori常用抗生素 阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮、左氧氟沙星、替硝唑、四环素
（阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑最常选用）
幽门螺杆菌根除治疗 质子泵抑制剂(PPI)加两种抗生素的三联疗法是全球推荐的Hp根除治疗一线方案 按照Graham等的评分标准通常很少达到C级以上，多数为D级，而且Hp根除失败率逐年增高
之一
H.pylori的致病因子
定植 因子
毒力 因子
致病 因子
其他
刺激机体 释放各种 细胞因子
定植于胃 上皮细胞
H.pylori进 入机体
胃粘膜炎 症、坏死和 免疫反应
胃泌素和 生长抑素 调节失衡
胃酸分泌 异常
慢性胃炎 发生
H.Pylori可能的致病机理 损害胃粘膜屏障
毒素(Vac A,CagA,iceA) 尿素酶 粘液酶与抑制粘蛋白分泌 脂多糖 脂酶与磷脂酶A 溶血素
的治疗
非抗生素疗法
1.中草药或植物提取物或中药复方验 方 2.益生菌 3.抗氧化剂 4.粘膜保护剂 5.免疫防治
抗生素疗法
1.三联疗法 2.四联疗法 3.序贯疗法 4.复合治疗
幽门螺杆菌根除治疗
PPI为基础的三联治疗 PPI＋两种抗生素×14天
铋剂为基础的三联治疗 铋剂＋两种抗生素×14天
幽门螺杆菌根除治疗
幽门螺杆菌概述
H poilori对人类“情有独钟”，人是其惟一自然宿主 全世界约50%的人胃部“藏”有H poilori H poilori感染是感染性疾病，没有“携带”状态，人类什么时候开始携带并感染该菌尚不清楚
幽门螺杆菌概述
H.pylori是慢性胃炎、消化性溃疡、胃癌等消化道疾病的重要致病因素 全世界自然人群H.pylori感染率高达50% 中国自然人群H.pylori感染率约54.7% 血清学阳性范围40-90%（平均59%） 现症感染率42%-64% （平均55%）
细菌对环境的抵抗力不强，对干燥及热均很敏感 多种常用消毒剂很容易将其杀灭 预防幽门螺杆菌感染，关键是把好“入口关”，做到饭前便后洗手，注意生冷食品卫生，公
共用餐时使用公筷、公匙
幽门螺杆菌相关性疾病
为何胃粘膜完好无损
胃粘膜防御修复五个层次
1.粘液－ HCO3-屏障 2.上皮层屏障 3.胃粘膜血流 4.免疫细胞炎症反应 5.修复重建因子
宿主因素
饮酒：饮酒者H.pylori根除失败率>非饮酒者 吸烟：吸烟者根除失败率>非吸烟者 不同菌株混合感染存在交叉耐药性 患者依从性 性别及年龄
环境因素
生活环境和生活习惯 家庭的聚集性 经济状况 卫生条件 文化程度低 居住拥挤 水源不洁
如何避免耐药
严格掌握H.pylori根除的适应症 治疗规范化，按照正规方案治疗 强调联合用药,因单药治疗易增加其耐药性 提高首次根除率，避免重复治疗而增加继发耐药 “四联疗法”作为一线治疗失败的 “补救治疗”
影响H.pylori根除原因
H.pylori耐药机理
H.Pylori因素
耐药是H.pylori一种自身保护性机制 H.pylori染色体发生突变导致耐药菌株产生， 自发突变和通过耐药信息的传递产生新的耐药株 自发突变发生率为1/10
幽门螺杆菌相关基因的多态性
不同的幽门螺杆菌菌株中有广泛的核苷酸序列差异
尿素酶
毒素相关基因蛋白cagA)
移行能力
cag致病岛
黏附因素
IS605
脂多糖(LP60（热休克蛋白60）
空泡毒素(vacA)
反应调节子
宿主因素
宿主基因型：细胞色素P450（CYP）2C19基因多态性 胃内pH ： 阿莫西林和克拉霉素的疗效依赖胃内pH 临床疾病 DU 患者H.pylori根除失败率< NDU 宿主免疫状态 ：血清IL-4水平低者Hp根除失败率高 年龄
幽门螺杆菌根除治疗 关于中医中药对Hp感染的治疗新近有过许多报道 有动物实验证实中药可以减轻或预防Hp毒素所致小鼠胃黏膜损伤
幽门螺杆菌根除治疗 研究证实某些微生态制剂如乳杆菌也有抑制或杀灭Hp的作用 这些新思路都有待更多符合循证医学要求的全国多中心随机对照临床研究来证实
耐药问题
随着时间变迁， H.pylori对常用抗生素耐药率逐年上升，H.pylori根除率越来越低，对甲硝 唑的耐药是导致H.pylori根除失败的重要原因
幽门螺杆菌概述
Hp进入胃内在黏膜表面和黏液底层定植，常聚集在细胞间的交界处，并深入到细胞间隙 抵抗胃酸和其他不利因素的杀灭作用 螺旋状菌体，易于在黏稠的胃黏液中运动，鞭毛的摆动为Hp的运动提供了动力依靠动力穿透黏液层
幽门螺杆菌概述
Hp产生的尿素酶能将尿素分解为氨和二氧化碳，氨在Hp周围形成“氨云”，中和胃酸保护形成有利 于Hp定居和繁殖的局部微环境
TCR、 IL-2受体信号
(James G. Fox and Timothy C. Wang The Journal of Clinical Investigation 2007； 117 ：
胃内不同酸度与H.pylori感染所致不同疾病 (Sebastian , Pierre M. New Eng J Med 2002 ;347:1175)
H.pylori传播 幽门螺杆菌传染力很强，可通过手、不洁餐具、粪便等途径传染 口-口、粪-口、污染水源都是传染途径
H.pylori传播
H.pylori有“家庭聚集现象” 父母或祖父母对婴幼儿的口-口喂食导致H.pylori垂直传播 母子、同胞之间，家庭内人与人之间是最重要的传播途径
H.pylori传播
幽门螺杆菌的致病因素与胃癌相关性
CagA PAI p53突变 Ras-MAKP通路 NOD1-NF-Kb通路
（Nucleotide biding oligomerization domain 1） BabA2 (Lewis-B binding adhesin 2)
细菌吸附和定植 vacAs1/m1 G1/S 细胞周期
幽门螺杆菌概述
幽门螺杆菌概述
H.pylori为革兰阴性杆菌，微需氧，电镜下，末端钝圆、螺旋形弯曲的细菌，菌体一端伸出2～6条带鞘 的鞭毛。长2.5～4.0μm，宽0.5～1.0μm
鞭毛在运动中起推进器作用，在定居过程中起抛锚作用 寄居在人体胃部表面
幽门螺杆菌概述
Helicobacter Pylori
幽门螺杆菌根除治疗
幽门螺杆菌根除治疗 平时无症状，胃镜结果正常的幽门螺杆菌感染者 不必治疗
什么是理想的H.pylori根除率？
理想的H.pylori根除率应>95% （按感染性疾病的治疗要求） H.pylori根除率（ITT）≧80%
（按Maastricht 1） （according to Maastricht 1 ）
Hp产生的超氧化物歧化酶(SOD)和过氧化氢酶能保护其不受中性粒细胞的杀伤。产生多种黏附因子， 使其能紧密黏附于胃上皮表面
幽门螺杆菌相关性疾病
幽门螺杆菌感染一般没有特别明显的症状 幽门螺杆菌感染的主要症状是反酸、胃痛、腹胀等一系列的症状 可以在牙菌斑中生存，口腔感染后，会直接产生有臭味的碳化物，幽门螺杆菌是口臭最直接的病菌
2005年他们共同获得诺贝尔医学和生理学奖
幽门螺杆菌概述
诺贝尔奖委员会在授奖词中说 由于巴里·马歇尔和罗宾·沃伦1982年的发现，使得原本慢性的、经常无药可救的胃溃疡变成了只 需抗生素和一些其他药物短期就可治愈的疾病
J.Robin Warren 2005 诺贝尔生理或医学奖获得者
Barry Marshall
认识幽门螺杆菌
内容
幽门螺杆菌概述 幽门螺杆菌相关性疾病 幽门螺杆菌根除治疗 幽门螺杆耐药问题 幽门螺杆检测方法
幽门螺杆菌概述
1982年Warren JR和Barry Marshall经过37次培养实验，终于成功的从人类胃黏膜培养出幽门螺杆菌 (Helico pylori),自己吞服培养菌进行人体实验，证实可诱发急性胃炎，服用抗生素治愈。
如何避免耐药
治疗之前先作药敏试验 甲硝唑耐药率≥40% 克拉霉素耐药率≥15-20% 改用对H.pylori有效的新抗生素及新治疗方案， 如呋喃唑酮及喹诺酮类药物
如何避免耐药
铋制剂在H.pylori耐药株中的作用 中医中药在H.pylori感染治疗中的作用 个体化治疗 其他抗菌素：四环素、呋喃唑酮及喹诺酮类药物
评估HP根除率的Graham评分系统
该系统分A、B、C、D、E5个级别：按意向治疗 A级(excellent)>95％ B级(good)90％ ～94％ C级(acceptable)85％ ～89％ D级(poor)81％ ～84％ E级(unacceptable)<80
幽门螺杆菌
耐药问题
中华医学会H.pylori学组于2005-2006年完成一项全国20多个中心H.pylori耐药的流行病学和耐药原因分析， 研究显示：我国抗生素耐药率为：甲硝唑50-100%，平均73.3%，克拉霉素0-40%，平均23.98%，耐药率存在
明显的地区差异
耐药问题
推荐用于根除Hp治疗的6种抗菌药物耐药率 甲硝唑 75.6% 克拉霉素 27.6% 左氧氟沙星 30%～38% 阿莫西林、呋喃唑酮和四环素的耐药率较低（1%～5%）