血液净化基础知识PPT课件

血液净化的发展史
• 据说：最早的透析 是古罗马皇帝的浴 池——“汗蒸”
• 1854年，苏格兰化学家Thomas Graham 首 先提出“透析”(dialysis)这个概念。被 称为现代透析之父。
• 1912年，美国Johns Hopkins 医学院John Abel 及其同事第一次对活体动 物进行弥散(diffusion)实 验 • 1913年他们用火棉胶 (colliding)制成管状透析 器，并首次命名为人工肾 脏(artificial kidney)。 将这个透析器放在生理盐 水中，用水蛭素作为抗凝 剂，对兔进行了2小时的血 液透析
肾脏的滤过与重吸收功能
肾小球滤过功能
肾小管重吸收功能
静脉
组织间液
肾小管分泌功能
2010.6
肾脏的滤过与重吸收功能
1500L－每天通过肾动脉的血流量
180L －每天由肾小球滤过的液体量
1.5L－每天真正的移除液体量
K/DOQI CKD Staging K/DOQI 肾病分期 按肾小球率过率分级
GFR
90
60
30
并发症 症状明显
15
肾脏 替代治疗
有其他肾脏病的指标: 可能出现 蛋白尿、血尿、或其他组织 并发症 学证据
1
2
3 慢性肾病分期
4
5
2010.6
血液中代谢废物的分类
能量 含 氮 代 谢 产 物 大分子物质 蛋白 中分子物质 抑制性肽类 小分子物质 尿素、肌酐、尿酸 水 钾离子 氢离子 磷酸盐
静脉压监测 空气捕捉器和检测器 空气检测夹
超滤压监测
置换液泵
漏血检测装置
滤 器 超滤泵 前置换液泵 置 换 液
超
滤
水在压力差作用下作跨膜运动
超滤量与膜两侧的水压梯度成正比。
渗
透
膜两侧渗透梯度使水由渗透压低的一侧向渗透压高的一侧作跨膜移 动 时间
渗透和弥散的不同之处在于，其溶质不能通过半透膜， 而水分仍旧可以通透，最终导致两侧浓度趋于平衡。
影响水分清除的因素
跨膜压（TMP）
透析器的超滤
系数（kuf）
肾功能障碍，酸性物质不能排出体外
UF
R
相对复杂的透析技术 费用较昂贵 体液失衡等并发症
特点
血液透析滤过（HDF）
heater PV
高通量透析器 对流 + 弥散清除 QB >=280 ml/min QD ≈ 2×QB Qi <5000 ml/hr
D
heater
V A
SAD
评价
heparin
血液净化模式分类
基本原理 血液透析 血液滤过 连续性血液净化与杂合式血液透析 血浆净化：血液灌流、血浆置换、免疫吸附、血 脂净化、血液成分单采术 生物肾小管、生物人工肝系统 腹膜透析 其他：结肠透析、腹水回收
连续性血液净化 （continuous blood purification, CBP） （ continuous renal replacement therapy, CRRT）
血液透析的基本原理
半透膜
红细胞 白蛋白， 常作为 大分子 蛋白质的代表 电解质 水分子可自由 通透
细菌
中分子物质，如 b2-微球蛋白
半透膜的功能类似于一个精细的筛子，只有分子半径小于筛孔的物质可通过它
血液透析的原理
超 滤
对流
溶 质 清 除
水 的 清 除
渗 透
弥
开始阶段:
不同的物质浓度 时间
散
压力
流
水分在静水压和渗透压的驱动下通过半透膜的运动
在溶质能够通过半透膜的前提下，在膜的一侧施以压力可导致溶质 和水分一起滤过该半透膜。
影响对流的因素
膜的 特性 液体动 力学 血液 成分
温度
吸
附
通过正负电荷的相互作用和透析膜表面的亲水性基团选 择性吸附某些蛋白质、毒物及药物。
膜吸附蛋白质后可使溶质的扩散清除率降低。
血液滤过是通过机器（泵）或病人自身 血液滤过
血液滤过（HF）
heater PV
特点
高通量透析器或滤过器 对流清除为主 QB >=250 ml/min
BLD
Qi <5000 ml/hr 不需要透析液
V A
SAD
High-flux高通透析膜
heparin
PA
评价
极佳的中、大分子量清除 良好的透膜生物相容性
• 1966年Brescia用手术方 法创建了更为永久的血管 通路——动静脉瘘 • 血液透析成为反复进行的 维持生命的治疗方法
提纲
1.
血液净化概念及发展历史
2.
3.
血液净化模式及应用
相关问题
血液净化模式分类
基本原理 血液透析 血液滤过 连续性血液净化与杂合式血液透析 血浆净化：血液灌流、血浆置换、免疫吸附、血 脂净化、血液成分单采术 生物肾小管、生物人工肝系统 腹膜透析 其他：结肠透析、腹水回收
• 有利于气体交换，缩短辅助呼吸支持时间 • 有利于营养和支持治疗
分
• • • • • • • • • • •
类
缓慢连续超滤：SCUF 连续性血液滤过：CAVH,CVVH 连续性血液透析：CAVHD,CVVHD 连续性血液透析滤过：CAVHDF,CVVHDF 连续性高通量透析：CHFD 连续性高容量血液滤过：HVHF 持续静静脉高流量血液透析(CVVHFD) 连续性血浆滤过吸附：CPFA 日间连续性肾脏替代治疗：DCRRT 持续不卧床腹膜透析 (CAPD) 持续循环腹膜透析 (CCPD)
Issue s1. S28-S32, Jan. 2006
后置换的效应
治疗效率高 但血液浓缩，易凝血； 毛超滤率/血流比≤30％
前置换的效应
• 避免了血液浓缩，血 细胞损伤，可减低抗 凝剂需要量 • 但治疗效率降低 • 为达到与后稀释相同 的治疗效果，其置换 液量要为血流量的1/2
• Post-dilution was associated with reduced filter life without any beneficial effect on daily changes in urea and creatinine levels. • Pre-dilution appears a preferable technical approach to CVVH. Bellomo R. Department of Intensive Care, Austin & Repatriation Medical Centre, Melbourne, Vic., Australia.2003
CVVH—连续性静静脉血液滤过
• HF：模拟正常人肾小球的滤过原理（血液滤过器 ），以对流的方式滤过清除血液中的水分和中小 分子毒素等，为等渗滤过。为了补偿滤出液和电 解质，保持体内环境的平衡，需在滤器前或后补 充相应的置换液（模仿肾小管重吸收功能）。其 特点是较HD有更稳定的血流动力学状态。
CVVH管路
尿 毒 症 毒 素
提纲
1.
血液净化概念及发展历史
2.
3.
血液净化模式及应用
相关问题
血液净化的概念
把患者的血液引出身体外并通过一种净化装置，除去其 中某些致病物质，净化血液，达到治疗疾病的目的。 狭义=血液透析 广义上应包括以下几类：净化血液 1）血液透析、血液滤过、血液透析滤过等 2）血浆净化：血液灌流、血浆置换、免疫吸附、血脂 净化、血液成分单采术等 3）生物人工肾小管、人工肝等 4）腹膜透析 5）其他：结肠透析、腹水回收
是所有连续、缓慢清除水分和溶质，对脏器功能起支持作 用的各种血液净化技术的总称 主要目的是为了清除血液中有害物质及过多的水分
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YOU
SUCCESS
2019/4/4
CBP的优点
1 2 3 4 5
• 平稳的血流动力学 • 持续、稳定控制氮质血症,调节水、电解质、酸碱平衡
• 不断清除毒素、炎症因子，溶质清除率高
2. 与普通透析比较，在线血液透析滤过显著增加 了小分子及中分子清除，减少了透析中症状性 低血压事件，未带来相关并发症
• Rosa Munoz et. al. Online hemodiafiltration: 4 years of clinical experience. Hemodialysis International. Vol. 10.
• 1926年德国的Georg Haas第一个将透析技 术用于人类
• 1944年荷兰著名学者 Willem Kolff设计出转鼓 式人工肾，首次成功的将 透析应用于肾衰病人的抢 救治疗 • 被称为人工肾的先驱
• 1960年美国的Quinton和Scriboner发明了 用于反复透析的血管通路，用2根聚4氟乙 烯分别插入桡动脉和头静脉，这是血液透 析史上的双一突破性进展
小分子物质 尿素、肌酐、尿酸
水
钾离子
氢离子 磷
蓄 积 引 起 并 发 症
代谢废物清除的评价
中分子物质 抑制性肽类 （ β2微球蛋白、瘦素、 甲状旁腺素等） 小分子物质 尿素、肌酐、尿酸 水 钾离子 氢离子 磷 KT/V 医生以此作为评价透析治疗 效果的指标. 通过治疗过程中尿素变化来 计算. GFR(肾小球滤过率 医生以此作为评价肾功能的 指标。 通过测量血肌酐来计算.
借助体外机械化学或生物性装置暂时部分替代肝脏外机械化学或生物性装置暂时部分替代肝脏功能协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法功能协助治疗肝脏功能不全或相关疾病的方法i型非生物型血液透析滤过血液血浆灌流解毒功能为主ii型中间型血浆置换清除毒性物质补充生物活性物质iii型生物型体外生物反应装置生物合成及转化iv型混合型iii型与ii型的结合兼有i型iii型功能1994uchinobs胆红素吸附器ha300ii灌流器mps07dpmasdpmas治疗示意图治疗示意图双重血浆分子吸附系统dpmasdoubleplasmamoleculeabsorbsystem血液净化概念及发展历史血液净化概念及发展历史相关问题相关问题血液净化模式及应用血液净化模式及应用慢性肾衰的治疗肾替代治疗1肾移植血液透析腹膜透析2透析治疗肾移植连接肾动脉到盆腔内血管移植肾位于骨盆内连接移植肾与膀胱置于腹腔vascularaccess血管通路20106自体血管造瘘长期优势明显但在使用前需要几周时间以使血管成熟
中和酸性产物的主要物质是碳酸氢盐
利用碱基弥散入血来中和体内的酸性产物
血液透析原理模式图
透 析 膜 透 析 膜
动 脉 端
静 脉 端
血液透析流程图
透析器
抗凝 血泵
输回病人血液 清洁透析液
废透析液
流出病人血液
的血压 ，使血液流经体外回路中的一个滤器，在 滤过压的作用下滤出大量液体和溶质，即超滤液 （ultrafiltrate）。 同时需补充与血浆液体成分相似的电解 质溶液，即置换液（substitute），以达到血液 净化的目的。 单独依靠动脉血压不可能滤出足够的液 量，需在动脉端用血泵加压，以及在半透膜对侧 由负压泵造成一定的跨膜压，一般限制在 66.66kPa（500mmHg）以内，使流过滤器的血浆液 体有35%～45%被滤过，滤过率达到60～90ml/min （约为肾小球滤过率的1/2～3/4）。
结束阶段:
相同的物质浓度
溶质依靠浓度梯度从高浓度一侧向低浓度一侧转运的现象
弥散是溶液中所有分子随机运动的结果(Brownian运动)
影响弥散的因素
溶质浓 度梯度
溶质的 分子量 透析液 和血液 流速
膜的 阻力
提高溶质清除的措施
增加 血液流速
降低透析 器空心纤 维的厚度
浓度 梯度大
膜面积 增大
对
时间
食 物
水
其 他
尿 毒 症 毒 素
血液中代谢废物蓄积引起的并发症
中分子物质 抑制性肽类 （ β2微球蛋白、瘦素、 甲状旁腺素等） 营养不良、顽固性高 血压、继发性甲旁亢、 贫血 恶心、呕吐、瘙痒、 乏力、嗜睡、 蛋白合成障碍 高血压、心力衰竭 高钾血症、心律失常 酸中毒 骨病、继发性甲旁亢
பைடு நூலகம்
尿 毒 症 毒 素
血液净化基础知识
胡再程
肾脏位置
右肾
右输尿管
左肾
左输尿管 膀胱
肾脏功能
肾脏的功能是什么？
肾脏功能
1.清除代谢废物
1)含氮废物 2)水 3)电解质：钾离子、氢离子、磷
2.分泌生物活性物质
1)活性维生素D3 －骨代谢相关 2)促红细胞生成素 －贫血相关 3)肾素－血压
肾脏功能
肾脏的如何清除代谢废物？
BLD PA
广泛的大、中、小等各种分子 量溶质清除效果 相对稳定的血液动力学状态 极佳的透膜生物相容性
UF
R
较复杂的能自产（on-line）置 换液等透机 治疗费用相对昂贵
透析与血滤的比较
血滤是模仿人类肾小球滤过功能应用 对流的原理来清除水和溶质的，比血 透（通过弥散的原理）更接近生理性
血滤在保持内环境和血流动力学稳定， 清除中大分子等方面有血透无法比拟 的优势
有研究显示，血滤治疗组肾功能恢复 率，生存率均较血透组高，且在营养 支持与控制流体方面有很明显的优势
临床疗效
• 1. HDF有更好的小分子及中分子物质清除；病 人体内酸碱水平；更好的血液动力学稳定性； 血红蛋白及营养水平
• Feng Ding et.al. J. of Neph. Dia.Tran. Vol.9, No.5, Oct 2000 • 丁峰等 肾脏病与移植透析杂志 2000. 第9卷第5期
HDF 的治疗指征
● ● ● ● 高超滤量 心血管不稳定 难治性高血压 清除中分子毒物 低血压
●
● ● ●
透析相关淀粉样变
尿毒性神经炎 高血磷症 尿毒性皮肤病
腕管综合症，关节炎，骨囊肿
临床考虑
• • • 开始时间：可由临床根据症状决定 治疗频率：1次/周或1次/2周 置换液量：取决于前或后稀释及血流速