临床应用姜桂附的经验

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和“邪之所凑，其气必虚”落实到了实处， 强调针对一般轻微的三阴病证，采取“扶 阳助正”之方法与手段，而正气足其邪自 去；而对于那些危急重症三阴证患者，正 如李可老中医所说：“危急之中当救阳 气”，而“回阳返本”正是体现这一目标 的具体方法，是我们救治危急重症的一把 秘钥，是体现郑钦安“治之但扶真阳，内 外两邪皆灭”的灵丹妙方。
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服用附子之后，如何判断出是药效反映还是毒作用？二者 在生死之间，笔者从临床中观察到有三个简单的指标可以 参考。即服药之后二便、饮食及睡眠三方面的情况都比较 好，这正是药效反映，反此则为毒副作用
服用附子到什么程度是起效的标准呢？一般多认为视病情 缓解、症状消退而定，难以确切地把握。在郑钦安多年的 临床经验中，他在“服药须知”中提出了一个重要的判断 原则，即：“阳旺阴消，邪尽正复，方可了扶阳之品”。 但临床上我们很难观察到此种情况发生，原因可能多方面 的，这点希望大家能多多体验，我的感觉是经典的火神派 医家出现这种情况较多，当代火神派医家出现的较少，这 可能与我们配伍和用药习惯有密切的关系。
附子方剂之后，常有“变动”者反映，用郑氏的话讲， “此道最微，理实无穷，学者当须细心求之”。要知道这 些变动，有的是“药与病相攻者，病与药相拒者”，属于 正常的药物反应，“岂即谓药不对症乎？”当然，在已出 现服附子之剂后反映的情况，继续使用附子类方剂，确实 存在一定的风险。因此，弄清楚服用附子后的反应，判断 其是正常的还是异常的反映，是药效还是药误，病情是进 还是退，这无疑是对一个合格火神派学者的考验。而郑钦 安对此类反应掌握的可谓是胸有成竹，已成定见，确实可 贵。
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通过多年学习火神派扶阳理念，总结起来说，以 下四点体会最能说明问题。
一、接受扶阳理念 火神派的一个重要学术思想特色，就是扶阳理念，
也就是扶阳学说。而我们学习火神派的第一步， 就是要从思想上全盘接受火神所派倡导的扶阳理 念，如何或是怎样才能接受这种扶阳理念，是每 一位有心学习者所要面对的现实，并需要认真思 考的问题。
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学习的目的在于提高自己，提高自己的前 提，就是在学习的基础之上形成一整套自 己的治疗思路，而“扶阳助正，回阳返本” 这一思路意识的形成，来源于近些年临床 的积累与感悟，把扶阳理念更进一步地具 体化了。
《内经》云：“正气存内，邪不可干”， “邪之所凑，其气必虚”。这一发病学说， 奠定了中医发病学说理论的基调，表明任 何疾病的发生，均是因为“正气不足”之 缘故，而“正气”，正是“阳气”的具体 体现，
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郑钦安认为这些“阳药运行，阴邪化去”之反映，并非人 人都出现，可能只出现在某些人当中，或是服附子之剂的 某个阶段之中。至于哪些人容易出现这些反映，郑钦安并 未指出，依据笔者的经验来看，出现“阳药运行，阴邪化 去”之反映的病人，多半是久病难愈之人，或是重病难以 用常法常量治愈的时候，多是一些病情深重，三阴寒证过 重之人，才有可能出现这些反映。笔者临床长期系统的进 行观察研究，发现部分病人服用附子30~60g以上之时， 已出现的反映有腹痛、腹泻、全身性皮疹、眼睛肿痛、口 角起泡、咽喉肿痛、疼痛加剧、咳嗽加重、鼻出血、小便 灼热、呕吐痰饮、皮肤痛痒异常、局部或全身浮肿等症， 这些反映随着据病进药或减停，均逐渐消失，并无大碍。
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三、扶阳助正，回阳返本 接受扶阳理念之目的，不仅仅是为了理论上之提
高，关键还在于我们如何进一步提高临床治疗效 果，作为指导临床的思想理论基础与观点，看看 能否与自己的临床紧密地结合起来，形成自己独 特并行之有效的思路与方法，这就是仁者见仁， 智者见智。而“扶阳助正，回阳返本”格言，已 经成为自己的行为准则，并且时时刻刻在提醒自 己的、警戒自己的行为，如何针对每位病人，把 这八个字落实在每一个病证特点上。
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3、附子煎煮方法：
附子煮药问题，是个非常重要的过程，一点都不 能疏忽大意，因为“水能浮舟，亦能覆舟” （《金匮要略》）。笔者在附子10g以下剂量时， 一律都是和原汤药一起煎药，不需要先煎，经这 么多年的时间证明，是非常安全的，未有一例因 不先煎药而出现副作用的。附子应用的剂量比较 大，为了安全起见，附子应用30g以上剂量时，都 要把附子先煎2个小时以上，这里包括应用附子剂 量超过100g。
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也许有人会质疑，郑钦安讲的是阴阳两分治，而 你却独重阳虚一面，这是为何？原因很简单，这 就是阳虚证增多的缘故，阳虚证的增多，不仅与 温病学派寒凉之风长期送经之外，近代的制冷设 备普及和跨季节性水果的长期食用，无不与之密 切相关。就笔者临床所见，其病种虽然繁杂，但 阳虚证者约占5~6成之多，阴阳夹杂证者约占2~3 成之多，而阴虚证者约占1~2成之多。既然阴盛 阳衰之证多，自然就对“三阴之方”情有独钟。
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近治一慢性肾病老年患者，服药之后，其几十年 会阴部反复发作之痈肿，逐渐出头而向外排出脓 血性分泌物。笔者告诉她说，过去所生病的地方 一定要慢慢发出来，随着全身情况的好转，而肾 病才会慢慢好起来。病人坚信不移而守方继续用 药治疗，果然不出所料，当天所出头之疮肿自动 恢复如常。
笔者认为，阳虚阴盛之人，均是“冰冻三尺，非 一日之寒”。即然辛热之品进腹，必然要熔化阴 寒凝聚之物，一定要出现体内的一些反映，如果 没有反映反而证明药不敌邪，而只有在辛热之品 熔化阴凝之物的时候，才是临床起效的反映。
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如郑钦安所说：“气即阳也，火也，人非 此火不生”，而在论治时，郑钦安则强调： “治之但扶真阳，内外两邪皆灭，是不治 邪而实治邪也”。在“治病必求于本”的 前提下，“扶阳助正，回阳返本”正是针 对“正气”而言，正是从治本而言。
“扶阳助正，回阳返本”，主要是针对发 病之根本而言，正是把“正气存内，邪不 可干”，
医药学会孙永章主任，给了我这次与大家 交流学习的机会。
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在次交流学习中，我将把近十年来学习火 神派以及在临床上姜桂附的经验，与大家 共同分享，由于自己认识不足，肯定有这 样与那样不当之处，这仅仅只代表了我个 人的经验与观点，还请各位老师指教。
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学习火神派学术思想 作者最早涉猎火神派学术思想是在2004
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4、附子应用指征： 作者多年经临床体验，临床上应用附子大凡两条最为重要，
这就是“舌淡、脉弱”，不管临床上任何疾病与病证，只 要符合“舌淡、脉弱”之两条标准，就是应用附子的指征。 这是因为舌脉一致性反映出“舌淡、脉弱”，就是典型的 阳虚证之内外表现，故而临床上大举应用附子，多有良效。 既使是高热不退，只要在辨证中加用附子，也能取得良效。 虽然说应用附子，主要针对三阴证者，即太阴、少阴、厥 阴三证，但临床上有时间你也很难辨清楚三阴病以何证为 主次，但对只要属阴证之表现，就是应用附子的指征。
年的《辽宁中医杂志》上，从张存悌老 师的每期火神派连载中得到启迪，由此 而开始收集有关火神派著作与研究论文， 从中受益匪浅。
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这主要体现在两个方面：一是纠正了教课 书上对阴阳平衡解释的误区，感悟到阳主 阴从论在万事万物与大千世界中无处不在； 二是从多年迷茫分型论治的条框中走了出 来，真正理解了“道生一，一生二，二生 三，三生万物”（《老子》）中的深刻背 景与含义，临床辨证，处处事事时时“功 夫全在阴阳上打算，”治疗效果得到了显 著的提高，正因为如此，才对学习火神派 扶阳理论产生深厚兴趣。
大剂量煎熬附子的时候，为了安全起见，既使是煎药时间 到了，也要尽量让吃药的病人，亲自尝一下煎好的药液， 看看是否还有麻味，如果没有麻味，就可以再下余药同煎。 有时间为了方便起见，我让病人将几天应用的附子，一块 儿都煎熬好，然后再分次与余下药同煎，这样可省去很多 的时间，经这些年的临床观察，也是比较安全的。
?的确有大彻大悟之感觉深深感悟到临床工作20余年苦苦地执着与追求却百思而不得其解一入火神派门槛儿可谓是别有一番洞天不仅感到心中拨云见雾毛塞顿开同时还有一种在一瞬间抓住了中医之根蒂与精髓之感受7?通过多年学习火神派扶阳理念总结起来说以下四点体会最能说明问题
临床应用姜桂附的经验
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各位同仁， 大家好！ 非常感谢大会畴备委员会，特别是中华中
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不然话，很多的阴虚病人，你单纯滋阴有 时间很难以短时间改善病人的自我症状。 这是笔者的体验，也不一定正确，请大家 参考。
所以说，做为一Байду номын сангаас真正的火神派医家，我 们还是用郑钦安话来讲；“用姜附亦又究 其虚实，相其阴阳，观其神色，当凉则凉， 当热则热，何拘拘以姜附为咎哉？”
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5、服用附子后的反映 郑钦安在《医法圆通》服药须知中，详细地论述了凡服用
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经过这么多年的临床观察，我认为在临床上，到 少要有四五成的病人属于三阴证，是可以应用附 子的；约有三四成的病人属于寒热夹杂证者，这 类病人也是可以应用小剂量附子，这还要弄清楚 二者寒热之比例多少，这是应用附子剂量大小的 关键所在；约有二三成的病人属于热证、阴虚证， 这类病人原不能能应用附子，但根据笔者的经验， 这类病人在辨证的前提下应用小量附子，如附子 6g左右时，可以起到防止苦寒养阴药过度，真的 达到就向张景岳所说的：“养补阴者，必于阳中 求阴而源泉不竭”。
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附子10g左右的剂量，一般走在上焦，正如渐《温病学》 中讲，“治上焦如羽，非轻不举”正是这个意思。治在中 焦中，一般附子剂量是30g，这个剂量我临床上应用最多， 几乎凡用附子者，起始量大都从30g开始，经治后看情况 进行递增剂量，一般习惯是每吃3~6剂增加15g，至直达 到最佳疗效；这也正好验证了《温病学》上讲的，“治中 焦如衡，非平不安”，而30~45g附子的剂量，可以达到 目的。大剂量附子，我一般从60g开始，依据病情，逐渐 增加到75g或90g；也有情况来得比较急的，一开始就用 比较大的剂量；大剂量附子应用，正如《温病学》所讲， “治下焦如权，非重不沉”。
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为什么这样说呢？
因为诸多的疑难杂症应用扶阳法治疗，也都取得 了良好收效。正如卢崇汉教授所说：“如果你能 守好这个‘法宝’（宁事温补，勿事寒凉），就 是乱打也会打中百分之七十。换句话说你乱打都 会变成中工，因为十愈六七就算中工。”
的确有大彻大悟之感觉，深深感悟到，临床工作 20余年苦苦地执着与追求，却百思而不得其解， 一入火神派门槛儿，可谓是别有一番洞天，不仅 感到心中拨云见雾、毛塞顿开，同时还有一种在 一瞬间抓住了中医之根蒂与精髓之感受，
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个人认为，为了充分应用好附子，我们对所应用的附子， 一定要全面细致的进行了解，如附子来源、炮制过程、品 种等等。因为现在附子真的是有问题，问题在于我们很难 应用上比较好的附子，大部分都不是川附子，如果说是川 附子的话，那也可能是等级外品种，或者是次品的可能。 所以，我们对附子的选择一定要慎之又慎。
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四、临床应用附子的经验
火神派扶阳疗法其中心思想，就是对附子的认识 与应用具有深刻的体会。
1、神农尝百草的精神：大家都可能对神农尝百草 的传说都有所认识，但大家对这种传说可能都不 以为然，不过只是说说而已。其实，做为一个优 秀的火神派医家，首先要有神农尝百草的精神， 也就是要亲口尝一尝附子到底是什么味道，自己 对附子的耐受程度有多大？到底教课书上说的是 否都是千真万确的正确？当一个亲自尝试附子味 道的时候，他就离火神派学术思想近在指尺。
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我不提倡大家都都去冒险尝试附子，但至少自己 应该尝尝的附子味道。这是我对神农尝百草传说 的认识与理解。不知道对否，请大家参考。
2、应用附子剂量：我在临床上应用附子的剂量， 小量是10g，中量是30g，大剂量是60~90g，我 感觉到75g左右是个比较最佳的剂量，一个是我自 己的体会，另一个是国内有试验研究证实，这个 剂量间可达最佳的疗效，而且毒副作用小。当然， 对于特殊的情况，比如肿瘤类的疾病，为了控制 病情我们也不例外要加大附子的用量。如有一个 肾病高度水肿患者，附子最大剂量用到180g，才 慢慢起效。
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二、以三阴之方，治三阴病，虽失不远 郑钦安在《医理真传·卷二》中说：“以
三阳之方，治三阳病，虽失不远；以三阳 之方，治三阴病，则失之远矣”。反之亦 然，郑钦安虽然没有明说，我们也当无字 句之处求有意，治三阴病，则当“以三阴 之方，治三阴病，虽失不远”（作者心 悟），而为我们治疗三阴证——即阴证， 找到了一个成功的捷径与秘钥。