抗凝药物的适应证禁忌证和注意事项

抗凝药物的适应证禁忌证和注意事项
临床常用的该类药物包括普通肝素、低分子肝素和华法林，以及新型的Ⅹa因子抑制剂磺达肝癸钠（fondaparinux sodium）和直接抗凝血酶比伐卢定（bivalirudin）。

其中常用的低分子肝素包括依诺肝素钠、达肝素钠和那屈肝素钙。

普通肝素钠为硫酸化的糖胺聚糖，通过所含的特异戊聚糖序列，对抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)有高度的亲和力，肝素-ATⅢ复合物可以与凝血酶结合并使其活性部位失活，并抑制Ⅱa、Ⅸa、Ⅹa、Ⅺa和Ⅻa等凝血因子的凝血作用。

低分子肝素为普通肝素解聚后产生的片段，分子量为4000～6500kDa，比普通肝素其抗Ⅹa因子的能力增强。

华法林为维生素K的拮抗剂，通过抑制维生素K环氧化物还原酶和维生素K还原酶而影响凝血因子的合成。

（一）普通肝素。

【适应证】
1.预防外科手术后静脉血栓。

2.治疗血栓栓塞症，如深静脉血栓栓塞，肺血栓栓塞，急性周围动脉栓塞。

3.治疗不稳定型心绞痛。

4.联合用药进行ST段抬高性心肌梗死溶栓治疗。

5.冠状动脉介入治疗术中。

【禁忌证】
1.有活动性出血倾向包括血小板减少症、消化性溃疡、脑血管疾病、出血性疾病、细菌性心内膜炎、未控制的严重高血压（>180/110 mm Hg）和食管静脉曲张、近期大型外科手术、严重肝肾损害、大脑或蛛网膜下腔出血、腹部或胸部出血进入封闭体腔、严重外伤、严重止血功能障碍、动脉血栓形成合并肝素诱导的血小板减少症。

2.对本药过敏。

3.老年人和妊娠妇女慎用。

【注意事项】
1.用药期间监测APTT或ACT，根据APTT或ACT水平调整剂量；监测血小板计数，若发生血小板减少症，停止用药。

2.禁止肌肉注射。

3.不良反应：可能出现轻微发热,头痛、寒战、恶心、呕吐、便秘、鼻衄、瘀斑、轻微血尿、皮肤坏死 (皮下注射)、骨质疏松症、脱发等反应；过敏反应包括荨麻疹、结膜炎、鼻炎、哮喘、血管神经性水肿和过敏性休克；严重者可出现肝素诱导的血小板减少伴或不伴血栓形成及出血。

4.药物相互作用：
（1）合用加重出血风险：香豆素及其衍生物，非甾体类抗炎药，双嘧达莫、右旋糖酐等可能抑制血小板功能的药物，皮质激素、促肾上腺皮质激素，利尿酸，组织纤溶酶原激活
物、甲巯咪唑、丙硫氧嘧啶。

（2）禁止与以下药物合用：卡那霉素、阿米卡星、柔红霉素、红霉素、庆大霉素、氢化可的松、多粘菌素B、阿霉素、妥布霉素、万古霉素、头孢孟多、头孢氧哌唑、头孢噻吩唑、氯喹、氯丙嗪、异丙嗪、麻醉性镇痛药。

（二）低分子肝素。

【适应证】
1.预防骨科或普外科大型手术相关的静脉血栓拴塞症。

2.治疗已形成的深静脉血栓。

3.治疗急性冠脉综合征。

4.用于血液透析体外循环中，防止血栓形成。

【禁忌证】
1.绝对禁忌证：肝素及低分子肝素过敏或有其诱导的血小板减少症史、严重的凝血障碍、活动性消化道溃疡或有出血倾向、急性感染性心内膜炎(心脏瓣膜置换术所致的感染除外)。

2.相对禁忌证：止血障碍、肝肾功能不全、妊娠及哺乳期妇女、有消化道溃疡史或有出血倾向史、近期出血性脑卒中、未控制的严重高血压（>180/110 mm Hg）、糖尿病性视网膜病变、近期接受神经或眼科手术或硬膜外麻醉者慎用。

【注意事项】
1.不需监测ACT或APTT。

但应监测血小板计数，如血小
板计数低于原值的30%-50%，应停药。

2.不同的低分子肝素不可互相替代使用。

3.慎与乙酰水杨酸（解热镇痛剂量）、非甾体类消炎镇痛药、右旋糖酐40、噻氯匹啶合用；与糖皮质激素（全身性运用）、乙酰水杨酸（抗血小板剂量）合用可增加出血风险。

4.不良反应：偶有血小板减少症、严重可并发血栓形成，在注射部位发生皮肤坏死、血肿，过敏反应，转氨酶增高。

（三）华法林。

【适应证】
1.预防手术后、创伤后的静脉血栓。

2.治疗深静脉血栓和肺血栓栓塞症。

3.人工瓣膜置换术后。

4.心房颤动血栓栓塞高危患者。

【禁忌证】
1.绝对禁忌证：对本品过敏、出血倾向、血液恶液质、近期手术、活动性消化性溃疡、未控制的严重高血压（>180/110 mm Hg）、感染性心内膜炎、动脉瘤、心包炎、心包积液、严重肝肾损害、妊娠期妇女。

2.相对禁忌证：肝素诱导的血小板减少症、肠道内菌群失调、手术或外伤、留置导管、高血压、维生素K、蛋白C或蛋白S缺乏、哺乳期妇女, 酗酒者。

【注意事项】
1.需监测国际标准化比值（INR），保持在
2.0-
3.0。

所需剂量个体差异较大，治疗期间应严密观察病情，根据INR值个体化调整剂量。

治疗期间严密观察口腔黏膜、鼻腔、皮下出血及大便隐血、血尿等，避免不必要的手术操作，择期手术者应停药3～7d，急诊手术者需纠正INR值≤1.6，避免过度劳累和易致损伤的活动，术后24～48 h根据手术相关的出血风险，恢复使用华发林，出血危险较高的患者推迟给药。

重新用药从小剂量开始，密切检测INR。

若INR增高或发生出血，应停药或减量。

2.严密监测INR同时，根据需要使用维生素K1。

INR小于5以下时，患者如没有出血，可减少华法林的剂量或停用一次，当INR达到目标范围内再重新从低于维持剂量开始给药；如果INR在5～9之间，患者无出血，可停用12次，如果患者出血危险，停用华法林，口服维生素K1（1～2.5mg）。

如果INR大于9，没有出血，口服维生素K1（3～5mg），在24～48 h内INR降低。

发生严重出血或华法林严重过量时（INR>20），应该静脉注射维生素K1（10mg），并可考虑补充新鲜血浆或浓缩的凝血酶原，根据需要每12小时补充维生素K1。

当因急诊手术或拔牙需要快速逆转INR时，口服维生素K1（2～5mg），24小时内INR降低。

3.本药为间接作用的抗凝药，半衰期长，给药5～7d后
疗效才可稳定。

4.不良反应：可能出现皮疹、脱发、腹泻、红细胞容积降低、紫趾综合征、皮肤坏死、黄疸、恶心、呕吐、肝损害、胰腺炎、肝酶升高等不良反应。