大面积烧伤的抢救与治疗PPT课件

中心静脉压 血气分析 血清钠 肺动脉楔状压。


在能够维持有效循环量的前提下，总入液 量越少越好。这样既可以避免因输液过多 造成肺水肿，创面渗出过多，迟迟不干易 发生感染，组织水肿严重，回收期延长， 回收期毒血症较重等害处，又能防止因输 液过少，休克期不平稳，导致早期暴发型 败血症发生，或因肾血流量不足出现急性 肾功衰竭。




烧伤后第一个24小时，成人每公斤体重每1%灼伤 面积补给胶体和晶体溶液1.5ml，儿童1.8ml、婴儿 2ml。其中胶体和晶体溶液之半量在伤后6—8小时 内输入。剩余之一半在后16小时输入。另外补充 水分2000—3000ml，以平均速度输入。 第二个24小时，胶体，晶体溶液量为第一个24小 时实际输入量之半。水分与第一个24小时相同。 有血色蛋白尿的病人应输入碱性药和利尿剂。


止痛效果好，持续作用时间长，并能扩张 内脏血管，减少内脏并发症。
血容量不足的情况下，应用冬眠合剂是危 险的，必须在血容量补足以后才能使用。 并密切观察病人用药后各项生理指标变化。


观察每小时尿量及尿的颜色（血红蛋白 尿的变化趋向）。

短时间初步估计出烧伤面积然后应用输 液公式计算出第一个24小时，及第一个8 小时的输液量。（在计算输液量时Ⅰ0烧 伤不计算在内）

金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 肠道杆菌 霉菌感染

早期侵袭性感染 指早期暴发型败血症和回收期败血症。 早期指在伤后10天之内，约占侵袭性感染总 数的60%以上。值得注意的是早期暴发型败 血症多半发生在休克渡过不平稳的病人， 所以大面积烧伤应尽力当地抗休克治疗。 避免长途转送以致休克期不平稳而导致早 期暴发型败血症的发生。

Ⅱ°烧伤，尽量争取暴露使其痂下愈合。
Ⅲ°创面、尽量使其暴露干燥，待切痂手 术异体皮已成活后再分期脱痂行邮票式植 皮，以避免在短期内大量肉芽创面集中出 现，而造成对病人的威胁。
败血症 细菌侵入血流在血内繁殖，引起全身中毒，血培 养阳性。原发病灶除感染之创面 ，还可能是经呼 吸道粘膜、泌尿系粘膜，消化道粘膜（肠源性感 染）或静脉切开之管道。 创面脓毒症 具有全身性感染的症状而细菌并未入血，血培养 阴性，创面感染的细菌侵入邻近之末烧伤的正常 组织中，痂下细菌定量>105/克。原发病灶为感染 之创面 。




正确掌握适应症 ①一般大面积烧伤、伤后头三天用青霉素、预 防乙型溶血性链球菌感染。 ②休克期不平稳者，在休克期（伤后第二天）， 改用广谱抗生素。 ③焦痂大量溶解，手术切痂前后保护性应用广 谱抗生素。 ④出现侵袭性感染的临床表现，应用广谱抗生 素。

根据创面培养、痂下细菌鉴定、血培养、 病区优势菌种、临床表现某些特点、抗生 素敏感实验等方面来推断，引起侵袭性感 染的可能是那一种细菌，选择其最有效的 抗生素。

大面积烧伤的治疗，创面处理往往是最终 能否成功的关键。
无菌隔离、翻身床、热吹风及创面外用药 （SSC）等方法 最关键的是Ⅲ°创面的分期切痂，大张异 体皮及微粒自体皮移植。


手术适应症及手术时机的选择要正确。 切痂部位与每次切痂面积要适宜。 要注意术前全身情况的调正，使病人全身处于一个平稳 的状态。 备血充分，保护性应用广谱抗生素。 异体皮的质量一定要可靠，保证异体皮成活。 术中麻醉平稳，止血彻底，输血及时，争取在1.5小时内 做完手术。 术后严密监护，并调整因手术创伤所造成的生理紊乱。 术后换药时，如异体皮过早排斥，有肉芽创面暴露，及 时用新异体皮敷盖或补充移植自体邮票式皮片。
TAT:预防破伤风。
注射大剂量青霉素：预防容血性链球菌和厌 氧菌感染。

含有电解质和蛋白质的血浆渗出，使血液 浓缩，有效循环量减少，组织血流灌注不 足引起周身组织器官的细胞缺氧。这是烧 伤休克的基本病理生理改变。目前各派学 者对水和电解质的丢失和需要补充意见是 一致的。

七十年代主张输入晶体溶液为主者有所增加，既 所谓盐水疗法。但也有人主张晶体与胶体同时输 入的传统补液方法。 主张输入晶体的又分为二派：一派主张用等渗晶 体溶液，如应用平衡盐溶液。另一派主张用高渗 晶体溶液。 上述各种输液方法各有利弊，各家有都有自己的 成功经验。目前，我国多数医院仍采取晶体与胶 体溶液同时输入的传统输液疗法。实践证明是有 效的。


如果能准确的找到引起侵袭性感染的创面 所在，将含有惊人数量的细菌创面全部切 除，使细菌减少到机体能够耐受的水平， 则可出现明显的手术效果，手术最好在局 部麻醉下进行，手术时间要短。要保证移 植之异体皮片完全成活。

在防治创面脓毒症方面也有一定价值。局 部抗菌药物应具有一定的穿透焦痂能力。 它的抗菌谱应包括烧伤创面常见的感染菌 种，不宜产生耐药菌株，无局部和全身副 作。目前常用的外用药为10%磺胺米隆冷霜， 1%磺胺密啶银冷霜，和0.1%庆大霉素冷霜。
是指病人创面长期不愈，支持疗法不够得 力，长期消耗，超高代谢，负氮平衡，以 致肌体免疫功能低下，而发生侵袭性感染。 大面积烧伤病人在伤后45天之内未修复的 创面，不宜超过10%，创面修复越早就越安 全。






体温 突然升高或下降。 呼吸 呼吸变化在诊断侵袭性感染上非常有意义。 最初出现过度换气，呼吸浅快，进而出现呼气延 长，晚期出现点头，张口，抬肩呼吸，最后呼吸 衰竭。 心率 增快。特别是体温下降而心率增快时，表明 病情更重危。 寒战 明显的寒战往往是细菌入血的象征。此时要 与输液反应相鉴别。 精神状态 大多数病人开始表现兴奋多语、烦躁、 谵语、摸空、以后转向抑制、表情淡漠、意识恍 惚、定向力障碍，昏睡，甚至昏迷。
大面积烧伤所需热卡可按下列公式计算 成人：25 x Kg体重+40 x 烧伤面积%=Kcal/24h 儿童：65 x Kg体重+25 x 烧伤面积%=Kcal/24h 热量中蛋白质占15%，脂肪占35%，碳水化合物占 50%。此外还要补充维生素和微量元素。营养补 充尽量以口服为主，静脉为辅。要多次输血、白 蛋白、氨基酸、纠正贫血及低蛋白症。还要注意 调解水电解质，酸碱平衡。特别要注意预防低钾。 多价绿脓杆菌菌苗，高效价绿脓杆菌免疫球蛋白 或高效价绿脓杆菌免疫血浆的应用有良好效果。

是指伤后3—4周，大量焦痂分离，坏死组织溶解， 创面感染加重而引起侵袭性感染。
采取早期分批切痂植皮是预防此期败血症最有效 的方法， 未行切痂的创面，在行自然脱痂时，每次脱痂创 面控制在10%以内，待这部分创面植皮成活后， 再使另外一部分Ⅲ°创面脱痂，以避免焦痂大面 积集中溶解发生侵袭性感染。



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根据公式计算之输液量只是预计量。真正 输入多少要根据生理指标来调解其输液速 度，最后总结出的输入量才是实际输入量。 因为渗出多少除与烧伤面积，体重有关外， 还与深度，部位，烧伤原因等多种因素有 关，而导致对循环血量之影响，还与个体 差异，各个脏器功能，自身调解机能有关。
尿量 成人尿量维持在30ml/h左右、儿童20ml/h左右，婴儿 10ml/h左右，呼吸道烧伤或并发颅脑外伤的病人为预防肺 水肿及脑水肿，要适当控制入流量。尿量可维持20ml/h左 右。而有血色蛋白尿的病人，尿量应维持50ml/h左右。 心率 心率成人维持在120次/分以下，儿童140次/分以下 末梢循环 观察肢端温度、颜色，及毛细血管充盈情况 精神状态



创面 水肿，液化潮湿，出血，甚至有坏死斑（可出现在创 面上，也可出现在正常皮肤上）。 消化系统症状 食欲减退，或一过性贪食，腹胀，腹泻。 肌振颤 肌肉振颤及肢体抖动。 舌象 舌质红绛，无津液，有干裂或芒刺，不能伸舌。 实验室检查 WBC：突然升高后下降，核左移，有中毒颗 粒。特别是WBC总数低于5.0x109/L时对诊断阴性杆菌侵 袭性感染有较重要意义。 少数病例可出现高钠、低钾。绿珠蛋白尿是绿脓杆菌败血 症的特有表现。痂下细菌定量是确定创面脓毒症的依据之 一。


清创以前要用无菌床单保护创面。 大面积烧伤清创一定在完成上述各项抢 救工作以后，病人血容量得到充分补充， 各项生理指标恢复正常的情况下进行。 清创时操作要轻柔，时间不要长，尽量 减少刺激，以避免因过强刺激面加重休 克。

胸部环行焦痂可限制呼吸运动，肢体环 行焦痂可影响肢端血运最后导致肢端坏 死，因此应做减张切开。

加强其疗效，要球、杆菌兼顾，并有侧重。 还要警惕菌种转换和混合感染。

静脉给药 保持血中有效浓度。 及时调整或停药。 注意其副作用及毒性。

必要的无菌隔离可以减少感染机会。要特 别注意接触感染，隔离的重点在大面积切 痂手术完成异体皮成活以前。
驱邪扶正 清热解毒


大面积烧伤是指烧伤总面积在50%以上、或 Ⅲ°创面面积超过20%者。

初期处理是指病人送到救治医疗单位所进 行的急诊处理。
急诊处理的中心目的是挽救生命。因此对 威胁生命的问题，予以首解决，然后根据 轻重缓急紧张而有秩序进行抢救。

有下列情况之一者应做气管切开：
呼吸道烧伤、因喉水肿呼吸道梗阻，而呼吸困难 者。 颈部环行焦痂，压迫气管，呼吸困难者。 合并CO中毒，颅脑外伤昏迷者。 合并双侧严重胸外伤，呼吸困难者。大面积Ⅲ ° 烧伤，即使无呼吸道烧伤，休克期也可能出现呼 吸功能不全、如：动脉血氧分压在给氧后，仍低 于8.0kPa（60mmHg），也应做气管切开（或插 管）、用呼吸机治疗。
颅脑外伤、硬膜外血肿。 张力性气胸，胸腔进行性出血。 颈椎骨折脱位。 腹部损伤，内脏破裂、穿孔。 化学烧伤呼吸中毒。 开放性外伤大出血。


病人已发生休克、燥动不安、静脉充盈 不佳。 小儿静脉穿刺困难 大面积烧伤需要快速输液者，应做静脉 切开，快速输液。


杜冷丁每公斤体重1—2mg（1周岁以内小 儿，合并颅脑外伤者禁用），并加异丙 嗪每公斤体重0.5—1.0mg。 要区别因血容量不足或缺氧引起的燥动 不安，必须致力于补充血容量和保持呼 吸道通畅，使动脉血压分压提到8.0kPa （60mmHg）以上。