HIV／AIDS感染合并肺结核37例临床分析

我国自1985年发现第一例获得性免疫缺陷综合征(AIDS)以来,早期人类免疫缺陷病毒(HIV)感染率呈较低水平。进入新世纪以来,HIV/AIDS感染传播速度明显加快;而结核病(肺结核占90%以上)在新世纪又死灰复燃,且在发展中国家呈蔓延之势。由于两病相互影响、促进,恶化导致死亡,已受到全球范围的广泛重视。现将我院2008年1月至2011年8月呼吸内科收治的HIV/AIDS感染合并肺结核37例进行临床分析。

1 临床资料

1.1 一般资料

本组37例患者(主要为我系统内吸毒劳教及性犯罪人员)中,男29例,女8例;年龄17～65岁,平均29.6岁,其中17～20岁1例,21～35岁23例,36～50岁9例,51～65岁4例。HIV/AIDS诊断符合我国卫生部1990年颁布的诊断标准,37例HIV感染者中,已进展到AIDS 者33例。肺结核的诊断和分类符合卫生部1999年颁布的标准,37例患者中原发性肺结核2例,血行播散性肺结核7例,继发性肺结核28例;治疗分类为初治30例,复治7例。以咳嗽、胸痛、咯血、消瘦及潮热盗汗等为首发症状就医35例,体检发现肺部结核病灶后辅查PPD(+)且血沉增高2例。

1.2 临床表现

咳嗽、咯痰21例,其中轻咳7例,咯血11例,胸痛5例,潮热、盗汗、纳差、乏力等12例,无呼吸道及结核中毒症状5例,无胸部及肺部体征9例,有2例完全无症状及体征,仅8例患者肺部可闻及干湿啰音。

1.3 辅助检查

37例血沉均增高;37例患者均PPD皮试,其中阳性16例,阴性19例,无反应2例;30例测活动性结核抗体,阳性16例;33例痰涂片查抗酸杆菌,阳性6例,阴性25例,2例无痰未查。胸片或肺CT提示斑片状影21例,结节状影8例次,增殖灶5例次,空洞形成6例次,胸膜腔积液4例次;14例为双侧病灶,23例为单侧病灶;肺尖及上肺野8例,中下肺野29例。37例HIV/AIDS感染者中有4例CD4+/CD8+>1.0;其余33例CD4+/CD8+<1.0中,CD4+计数≥500个/mm34例, 500个/mm3>CD4+计数>200个/mm324例,CD4+计数≤200个/mm35例;其中24例500个/m m3>C D4+计数>200个/m m3全部测病毒含量,病毒含量>500拷贝/mL者15例,<500拷贝9例。

1.4 治疗及预后

37例HIV/AIDS合并肺结核感染者中,拟对15例500个/mm3> CD4+计数>200个/m m3,且病毒含量>500拷贝/mL者使用抗病毒疗法,在签署知情同意书时仅4例同意采用华裔科学家何大一教授的“鸡尾酒疗法”(2种核苷类反转录酶抑制剂NRTIS和一种蛋白酶抑制剂P I)[1];我院采用齐多夫定200mg,3次/d和拉米夫定150mg,2次/d加奈非那韦750mg,3次/d。37例HIV/AIDS合并肺结核感染者中,抗结核治疗初治采用2H R Z S/4H R方案,复治采用3H R Z S E/6H R方案;对于同时抗病毒治疗患者,则用利福布汀(RFB)代替利福平(RFP),以避免抗病毒药物过早产生耐药性[2]。一年后随访,37例HIV/AIDS合并肺结核感染者肺结核症状及胸部影像改善者24例,变化不大者6例,死亡例6例,失访1例;4例抗病毒治疗患者,其中2例因药物副作用及依从性差主动停止继续治疗,另2例CD4+计数变化不大,但病毒含量明显降低,甚至检测不出。

2 讨论

我国是世界上结核病疫情严重的国家,全国有5亿以上人口感染结核分枝杆菌(MTB),活动性结核病患者有600多万,其中排菌的传染性肺结核为200万,每年新发结核患者113万,因结核病死亡者达25万[3]。当前我国HIV/AIDS感染状况同样不容乐观,呈加速流行趋势,在31个省市自治区全都发现了HIV/AIDS感染者。本组37例患者,均为入院后高危人群常规HIV抗体初筛试验阳性后再经确认试验复核HIV抗体阳性者。以青壮年多见,多有静脉吸毒史、性紊乱史及未经HIV检测的血液输注史。除2例体检发现肺部结核病灶后辅查PPD(+)外,其余均以呼吸道感染为首发症

H I V/A I D S感染合并肺结核37例临床分析

段明珉1王仁仪2

(1.四川省司法警官总医院 成都 610225; 2.四川大学华西第四医院 成都 610041)

【摘要】目的 探讨HIV/AIDS感染合并肺结核患者的临床表现、辅查情况、治疗结果及预后。方法 对我院2008年1月至2011年

8月收治的HIV/AIDS感染合并肺结核患者37例进行回顾性临床分析。结果 患者临床表现与普通呼吸道感染相似,无特异性;辅查血

沉均增高,PPD皮试阳性率及痰涂查抗酸杆菌阳性率均低,胸部影像呈多形态改变,易形成空洞,CD4+细胞计数多在200～500个/mm3之间;

经治疗,24例HIV/AIDS合并肺结核感染者肺结核症状及胸部影像改善,2例患者使用“鸡尾酒疗法”抗病毒治疗效果好。结论 HIV/AIDS

感染合并肺结核患者临床表现可不典型,痰涂片找抗酸杆菌阳性率低,胸部影像不典型,CD4+细胞计数多降低;但抗结核及抗病毒治疗

非常有必要。

【关键词】HIV/AIDS感染 肺结核 CD4+细胞 病毒含量

【中图分类号】R512【文献标识码】A【文章编号】1674-0742(2012)01(c)-0045-02

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2 讨论

(1)连枷胸是伴发高病死率的严重胸部损伤,Borman等报告病死率20．6％,65岁以上老年人高达28．8％,伴发胸内或胸外的损伤则病死率更高[2]。胸部创伤所致的多根多处肋骨骨折引起的大面积连枷胸(3根或2处以上肋骨骨折)合并严重肺挫伤,易造成危及生命的严重后果。综合治疗应包括抗休克、胸腔闭式引流管的放置、浮动胸壁的固定、肺挫伤和合并症的处理。

(2)胸部外伤诊断方面:因CT较X线有较高的敏感度,对肺实质损伤的检测有明显的优越性,并可通过CT值推断胸水是积血还是积液。因此在胸部急性创伤中,除常规X线检查外,应及时作CT 检查。CT对胸腔积气也较敏感,同时还可早期发现轻度肺实质改变及细微变化,肺实质损伤在各个不同阶段中常易发生血胸、血气胸、肺不张、外伤性隔疝和肺部感染等并发症,使用中X线征象不能完全显露,常易漏诊或误诊,为正确及时给临床提供影像诊断信息,除应常规摄胸部正侧位片外,还应及时做cT检查。

(3)连枷胸的手术内固定越来越多地被接受,手术内固定能及时发现和处理胸腔内出血部位和脏器损伤,彻底清除胸腔内积血,大面积软化区得到确切有效固定,能尽快消除反常呼吸,减少机械通气导致的并发症,胸壁内固定后最快的术后即脱离呼吸机,同时可早期进行呼吸功能锻炼。内固定材料包括钢丝、克氏针、薄形钢板、可吸收钉及环抱器等。本组30例中10例使用细钢丝固定,20例使用了镍钛记忆合金环保器固定。镍钛记忆合金环抱器国内有较多临床应用报道[3],值得推荐。

(4)大面积连枷胸患者往往同时存在血气胸,应积极行胸腔闭式引流,根据病情轻重缓急,适时进行剖胸手术。本组30例中合并血气胸23例,在入院后均及时进行闭式引流,然后按病情进行了剖胸手术,肋骨骨折使用细钢丝固定和记忆合金环抱器内固定。同时积极处理并发伤,以挽救生命,本组30例因多脏器功能衰竭死亡1例。大面积连枷胸引起大范围反常呼吸,加上肺挫伤会严重影响肺的气体交换和肺的通气功能,其结果引发ARDS,造成死亡率升高,本组30例因ARDS死亡1例。

(5)严重胸外伤致严重支气管断裂,常合并严重肺挫裂伤,行支气管重建需慎重,行全肺切除是一种选择。

(6)复合伤发生后,重要脏器损伤合并伤要警惕,利用临床经验,必要的检查及时进行相应处理对提高抢救成功率很重要。

参考文献

[1]程万勤,万向容,周士富,等．胸部创伤的C T影像分析.实用放

射杂志,1998,12(4):227．

[2]Borman JB,Aharonson Daniel L,Savitsky B,et a1.The Is-

raeli trauma group.Unilateral flail chest is seldom a lethal injury[J]．Emerg Med J,2006,23(12):903～905．

[3]肖接承,华菲,朱江,等．镍钛合金环抱器肋骨内固定在合并

连枷胸的多发伤救治中的应用价值[J]．中国急救医学,2007, 27(9):806～808．

【收稿日期】2011-11-04

状就医。

HIV/AIDS患者中肺结核发病率高,就其原因目前尚不完全清楚,可能与下列因素有关:(1)抗结核免疫力主要由T淋巴细胞及巨噬细胞介导,尤其是CD4+细胞具有主导作用。而HIV/AID S患者CD4+细胞明显减少,使机体对MT B杀伤力显著下降,MT B大量繁殖而发病。(2)近年来研究发现肺泡巨噬细胞亦是HIV攻击的靶细胞之一,HIV感染对巨噬细胞产生多种效应,影响巨噬细胞表型和功能,抗原体呈能力下降,改变细胞因子类型,淋巴细胞因子IL-2分泌减少,巨噬细胞活化水平降低,而单核细胞因子L-10增加,诱导巨噬细胞脱活化,氧代谢能力下降等,因而增加了HIV感染者原发结核病的危险[4]。(3)HIV感染中、晚期,CD4+细胞明显减少,机体处于免疫抑制状态,肉芽肿形成困难,病变难以局限化,易致扩散。(4)HIV/AIDS和肺结核相互影响、促进,加速对方的感染进程, HIV降低了原发结核病感染所需菌量水平;而肺结核的免疫损害加速了HI V向AI DS发展。

HIV/AIDS感染合并肺结核发病率高,临床表现可不典型,痰涂片找抗酸杆菌阳性率低,胸片或肺CT提示病灶呈多形态表现,好发于中下肺野,易形成空洞,病变进展快,病情凶险。因此应早期诊断,及时合理治疗,可降低患者病死率。

参考文献

[1]马玙,朱莉贞.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006,33:

442.

[2]马玙,朱莉贞.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006,33:

441.

[3]马玙,朱莉贞.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006,33:

436.

[4]马玙,朱莉贞.结核病[M].北京:人民卫生出版社,2006,3:68.

【收稿日期】2011-11-25

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