山东省2010年住院病历质量评价 否决项 文档

住院病历单项否决项

1、书写基本要求：严禁涂改、伪造病历内容。严禁拷贝错误。计算机打印病历符合病历书写要求。（入院录首页：患方签字“病史属实”、姓名、日期）

2、入院记录：未在24小时内完成；或非执业医师书写。

3、首次病程记录：缺首次病程记录；或未在患者入院8小时内完成。

4、上级医师首次查房记录：无上级医师首次查房记录；或未在患者入院48小时内完成。

5、有创诊疗操作：介入性治疗记录非操作者签名；或无介入治疗记录。

6、病重（病危）患者护理记录：缺病重（病危）患者护理记录。

7、术前讨论记录：病情较重；或手术难度较大的手术无术前讨论记录；或手术者未参加讨论。

8、手术记录：无手术记录；或未在术后24小时内完成；或无手术者签字。

9、麻醉记录：无麻醉记录。

10、手术安全核查记录：缺手术安全核查记录。

11、手术清点记录：缺手术清点记录。

12、出院（死亡）记录、死亡病例讨论记录：缺出院（死亡）记录（24小时内完成）；或死亡病例讨论记录（一周内完成）；或未在规定时间内完成。

13、知情同意书：缺患方签字的知情同意书。