临床用血管理(田兆嵩)

输血指征偏宽
术前备血带有随意性
滥用血浆补充血容量和营养
成分输血知识缺乏，经常进行搭配性输血， 即红细胞与血小板、血浆无目的地搭配性 输注
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临床医生科学合理用血不尽如人意

输血不良反应处理程序不规范，不愿填 写《输血不良反应回报单》
已填写的《输血不良反应回报单》随意 丢弃，不在24小时之内返回血库
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《临床输血技术规范》
规范了临床输血程序 明确指出了临床输血各个环节中所要遵循的行 为规范
八个附件指明了临床输血技术操作细节
此文件虽有某些缺陷，但具有适用性，可操作 性 医疗机构如能严格执行此规范，输血技术水平 将有极大提高
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举证责任倒置 谁主张谁举证：一般证据规则 举证责任倒置：由提出主张的一方当事 人（一般是原告）就某种事由不负担举 证责任，而由他方当事人（一般是被告） 就某种事实存在或不存在承担举证责任， 如果他方当事人不能就此举证证明，则 推定原告的事实主张成立。
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医疗机构临床用血管理办法 明确了临床用血原则 规范了临床用血行为
这是根据《献血法》第十六条规定制定 的，共有22条 本办法是《临床输血技术规范》的指南
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临床用血原则 临床用血应当遵照合理、科学的原则， 制定用血计划，不得浪费和滥用血液 （第四条）
凡患者血红蛋白低于100g/L和血球压积 低于30%的属输血适应症 临床输血一次用血、备血量超过2000毫升 要履行报批手续（第十一条，此条表述 存在一定缺陷）
为保障急救用血的需要，提倡择期手术的患者 自身储血，动员家庭、亲友、所在单位以及社 会互助献血 为保证急救用血，医疗机构可以临时采集 血液，但应确保采血用血安全。（第十五条）
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医疗机构临床用血应当制定用血计划， 遵循合理、科学的原则，不得浪费和滥 用血液 医疗机构应当积极推行按血液成分针对 医疗实际需要输血 国家鼓励临床用血新技术的研究和推广 （第十六条）
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对平诊和择期手术患者，动员患者自身 输血或动员患者亲友献血（第十五条） 医疗机构应针对医疗实际需要积极推行 血液成份输血（第十六条） 医疗机构应严格执行《临床输血技术规 范》
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临床用血由指定的血站供给（第四条） 对接收的血液要认真核查，禁止接受不 合格血液入库（第七、八条）
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其他

输血科（血库）计划用血、合理贮血做 得不够，同型血不够用时不敢进行相容 性输血，导致急性失血患者因无血可输 而死亡
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三、对临床用血进行卫生 监督检查的关键点
血液来源

血液是否为经批准的合法血站提供


临床用血是否经过审批
紧急情况下的应急用血是否经过检测

有无自采自供的临床用血行为（自体 输血除外） 临床用血是否全部经检测合格
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用血计划

《献血法》第十六条及《临床用血管理 办法》第四条均强调临床用血应当遵照 合理、科学的原则，制定用血计划
血库应根据以往临床用血统计数字，合 理制定贮血计划，保持一定库存量 经常进行数据分析，以数据说明贮血计 划的合理性，克服随意性与盲目性
有一患者因脾破裂急需大量A型血，与血站联 系答应1小时内将血送到，医生一边手术一边打电 话催促血站送血。由于天黑路远，血站的血迟迟未 到，家属要求献血遭拒。当血站的血送到时患者因 失血过多死亡。
医院尽力挽救，因无法确保自采用血安全，拒 绝了家人献血救人的请求，对患者死亡不承担责任。 （我个人认为该患者适合开展回收式自体输血或如 有O型血，亦可输注相合的O型红细胞）

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其他

输血科（血库）文件化不够， 特别是 相关记录不完善，随意涂改（如要涂改 应划改并签名），难以应对举证责任倒 置
输血科（血库）无完整的质量体系，难 以持续质量改进
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其他

输血完毕后应将血袋送回输血科（血库） 至少保存1天普遍没有做到。原因是要用 止血钳将血袋开口处夹死或热合（防止 血液渗漏或被污染），最好装入一个盒 子里放4℃冰箱中保存，血库的冰箱不足， 无法存放

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创收的手段多种多样

有的开展受血者输血前的乙肝、丙肝、 艾滋病、梅毒等标志物的检测


有的对所有住院患者进行血型鉴定
有的对受血者普遍进行抗体筛选

有的开展紫外线照射血液疗法（量子 血液疗法），并能“包治百病”
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创收的手段多种多样

有的开展治疗性血液成分单采和置换 术（无执业医师监护患者）
标志着我国输血工作已进入依法管理阶段
规定了我国实行无偿献血制度 规定了血站的管理责任 规定了血站工作的主要内容
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规定了临床用血原则 规定了违反献血法的法律责任


行政责任
民事责任

刑事责任
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献血法是管理临床用血的主要法律依据
医疗机构对临床用血必须进行核查，不得将不 符合国家规定标准的血液用于临床（第十三条）
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人员素质参差不齐

多为检验科技术人员改行从事输血工作


多数人未经血库专业技术培训
有些二级医院无固定血库工作人员，由检 验科技术人员轮流担当血库工作 即使三甲医院的输血科也罕见临床医生或 临床医学专业毕业生，难以指导临床输血
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关键设备不符合血库工作要求

贮血冰箱质量差，不少医院仍用家用冰 箱贮血（温度不恒定，无报警装置）
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举证责任倒置 从2000年4月1日起，在我国医疗侵权的 诉讼中，开始实行举证责任倒置，即由 医疗机构来承担举证责任
这是考虑到医患关系中患者是弱势群体， 而医疗机构在举证时有比患者更多的有 利条件，有更强的取得证据的能力
这种做法是与国际惯例接轨的
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举证责任倒置 举证责任分配明显加重医疗机构的责任 严格遵守国家制定的临床用血相关法律 法规，加强防范意识 当前我国临床用血工作中制度不健全， 技术操作不规范、相关记录不完善，难 以应对举证责任倒置
储血设施应当保证完好，24小时监控 （第九条） 输血治疗前签署输血治疗同意书（第十 二条）
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临床用血的医疗文书、随病历保存（第二十条）
应急用血需临时采集血液的必须符合三个条件 （第十九条）


边远地区无血站或中心血库
生命垂危急需输血，其他措施不能代替 具备交叉配血及快速检测乙肝、丙肝、艾滋病 抗体的条件
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如何看待临床应急用血行为 有一患者因妊娠合并肝坏死出血不止 入院，医院库存血全部输给患者仍不够用， 与血站联系新鲜全血未果，此时患者因失 血过多性命难保，家人要求献血遭拒，最 终医院采集了闻讯赶来的子弟兵的鲜血使 患者得救。正当媒体赞扬这一行为时，该 医院却受到主管部门的严肃处理。
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如何看待临床应急用血行为

有的用血量不大的小医院也开展卡式 配血
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很多二甲以上医院未设立输血科，一 级医院普遍没有独立的贮血室，少数 三甲医院也未设立独立的输血科。原 因是苦于无创收手段，宁可挂靠在检 验科，奖金才有保证 业务用房不能满足其任务和功能的需 要，普遍面积偏小
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很多医院的输血科（血库）未按工作 流程分室分区，洁净区和污染区未严 格分开 人员配备偏少。原则上工作人员与床 位之比按1:120～150计算。除少数三甲 医院外，很多医院达不到这一要求
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发血程序不规范


发血前核对不严
发血前肉眼观察血液质量不仔细
少数医院允许患者家属取血、送标本
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护士缺乏输血专业知识

冷链保护意识差，不了解输血时间限制， 取血时无隔热容器（如：保温瓶或取血箱） 连续输血时不知道每12小时要更换输血器 输血期间对患者监测不力
Βιβλιοθήκη Baidu
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临床医生科学合理用血不尽如人意

正反定型不一致，需进一步鉴定，常在 正定型试剂中增加抗-A1、抗-AB及抗-H


抗-A1，用于鉴定A亚型
抗-AB，用于确认弱A或弱B抗原

抗-H用于鉴定亚型及孟买型
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试剂不全，质量无保证

目前各种单克隆抗-D检测部分D或弱D时 差异较大，应当使用两种以上不同厂家 的试剂（最好用3种）才有助于弱D的定 型，很多医院只用一种抗-D
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《临床输血技术规范》
总则
输血申请
受血者血样采集与送检
交叉配血
血液入库、核对、贮存
发血
输血 共七章三十八条，加九个附件
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《临床输血技术规范》附件 成分输血指南 自身输血指南 手术及创伤输血指南 内科输血指南 术中控制性低血压技术指南
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输血治疗同意书 临床输血申请单 输血记录单 输血不良反应回报单
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血液的安全输注取决于四个方面 受血者身份的正确确认 正确获取和标识输血前检验的血标本 血型鉴定、抗体筛选及交叉配血试验要 符合标准操作规程 受血者身份的最后核对，确保正确的血 液输给正确的患者
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二、目前临床用血存在的问题
医院之间差异较大，很多三甲医院临 床输血比较规范，但从总体上看，存 在的安全隐患较多，与卫生监督力度 不大有关

标本量不足、溶血、稀释等时有发生 配血用的血标本不能代表患者当前的免疫 学状态，有些医院抽血标本一次，供多次 配血用

血标本标记信息过于简单、涂改，非医务 人员或指定人员送标本 配血后的血标本未按规定在冰箱中保存7天
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输血前检查操作程序不规范

有不少医院不按规定作抗体筛选，还有 少数医院不做反定型 有些医院缺少正、反定型不符的处理程 序和疑难血型鉴定程序，往往请当地血 站协助解决，有时延误病人输血治疗 有少数医院对血站标定的血型不做复检
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试剂不全，质量无保证

应当有专人负责试剂的验收、贮存、登 记和发放，并确保试剂在有效期内使用， 避免保存不当而失效 很多医院的血库缺少贮存试剂的冰箱， 也无专人负责试剂的保管和发放

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关键设备和常用试剂无质控

在日常工作中应对每批试剂进行效价测定 关键设备，如贮血冰箱、离心机、血小板 恒温振荡保存箱等应定期保养并要进行质 控 很多医院的血库查不到质控记录，有的技 术人员甚至不知如何质控
管理不到位，虽然普遍设有临床输血 管理委员会，但未将临床输血管理工 作列入重要议事日程。有组织无活动
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二、目前临床用血存在的问题
输血科（血库）业务性质不明确，普 遍列为创收科室，有经济创收指标
创收的手段多种多样

有的开展白细胞过滤，所有血液成分 均过滤，连血浆也不例外 有的开展血液辐照，所有血液成分在 输注前均要辐照
临床用血管理
广州血液中心临床输血研究所
田兆嵩
1
一、临床用血相关法律法规
中华人民共和国献血法（献血法），1998 年10月1日起实施 规范临床用血的主要法规
医疗机构临床用血管理办法（试行），
1999年1月5日颁布
临床输血技术规范，2000年6月2日颁布
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其他：《刑法》、《中华人民共和国传染病 防治法》、《医疗事故处理条例》等
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临床医生不认真填写输血申请单

内容不完整，尤其是漏填输血史和妊娠史 输血申请单随意涂改，字迹不清 输血申请单无上级医生签名 申请单和血标本正副联联号不一致等 血库发现有问题的申请单或血标本标签， 不及时退回临床科室，而是经电话询问后 就擅自修改
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不重视输血前检验用的血标本

符合贮血要求的冰箱（贮血专用冰箱） 是环形制冷器的附近有风扇以维持温度 恒定，每层有独立的小门，有温度显示 能报警等
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关键设备不符合血库工作要求

离心机质量差，很多医院仍用普通离心 机配血，缺少血型血清学专用离心机

符合要求的离心机应具有噪音低、振动 小、无级变速、能显示离心时间等特点， 还要有自动刹车、停机快，避免回荡现 象等特点
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关键设备不符合血库工作要求

普遍缺少血浆融化设备，血浆和冷沉淀 依赖水浴箱融化，常有纤维蛋白析出

有不少三甲医院缺少血小板恒温振荡保 存箱
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试剂不全，质量无保证

常有单克隆抗-A、抗-B及抗-D，缺少抗AB、抗-H、抗-A1，甚至无抗体筛选细胞， 有极少数医院仍仅用盐水介质配血
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试剂不全，质量无保证
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检查方法

到病案室随机抽取近3个月（大医院）或 近一年内（小医院）临床输血病历30份， 核对所输注的血液是否全部来自所在地 的合法血站
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检查方法

根据输血科（血库）的《血液入库与出 库登记本》或《血液出入量月统计表》， 查上一年度临床用血总量，并与指定血 站提供的《各医院用血量年度报表》核 对，二者是否一致