癌痛规范化治疗 ppt课件

NCCN成人癌痛指南
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疼痛治疗的情况及现状
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医学目的
1.治愈(Cure) 2.延长生命(Prolong life)
3.提高生活质量(Improve the quality of life)
美国纽约东北部的撒拉纳克湖畔墓地中的一块墓碑上，镌刻着 一位著名医生特鲁多(E.L Trudeau 1848-1915)的名言 有时，去治愈； 常常，去帮助； 总是，去安慰

1982年世界卫生组织成立了癌症疼痛治疗专家委员 会。探讨如何应用当时为数有限的镇痛药物解除癌 症疼痛问题并并提出了三阶梯止痛疗法。
专家们一致认为：通过提高对癌症疼痛的认识，利 用现有的镇痛药物，可以使大多数的癌痛病人达到 无痛。
1983年硫酸吗啡控释片（美施康定）的上市将慢性 疼痛的治疗带入了新的篇章。这些药物的血药浓度 相对平稳，癌痛患者长期接受规范的治疗所致成瘾 率低至可以忽略。
世界卫生组织主张能口服的癌痛病首选首选硫酸吗啡控释 片（美施康定）长期口服造成的“上瘾”率只有0.029％ －0.033％，担心“上瘾”是没有必要的。
临床医生/行政管理人员/病人及病人的家属 全方位提高对麻醉药的认识。
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加强医患之间的沟通
2008年NCCN疼痛治疗指南中重点强调对病人的人文关怀， 要求医护人员多与病人的沟通。
在美国独立战争以及德法战争期间，滥用吗啡相当普遍，战 争结束后很多战士都形成了吗啡成瘾。
人们开始意识到注射吗啡的滥用所带来的危害，并一度排斥 吗啡对疼痛的治疗。致使对麻醉药品使用过严限制，成千上 万的疼痛病人得不到有效的治疗，重度癌痛病人更是过着生 不如死的生活。
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疼痛观念上的进步
原则
任何患者过去使用过的认为有效的NSAID类药物均可使用。 另外，还需考虑口服或静滴布洛芬是否达到最大剂量。
胃肠道或肾毒性风险高的患者使用NSAIDs需谨慎
NSAIDs治疗的进一步决策：
如果连续使用两种NSAIDs药物都无效，则换用其他镇痛方 法
如果NSAID治疗有效但是出现非重度毒性反应，考虑试用 其他NSAID
状; 正确对待死亡肯定生命,并把死亡看成一个正常的过程;对死
亡既不延长也不促进;
对患者全身心照顾,使患者尽可能主动生活; 医疗服务延伸至家属，给家属提供一个支持系统,妥善地照
顾患者,正确处理后事，平稳度过居丧期。
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疼痛
定义 疼痛是与实际或潜在的组织损伤或类似损伤相关联 的感觉和情绪体验。
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中国医用吗啡用量趋势（千克）
250
200
150
100
50
0 1980
1982
1984
1986
1988
1990 1992
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1994
1996
1998
2000
2002
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中国医用吗啡消耗量
2002年发达及发展中国家 的吗啡医疗消耗量比较
消耗量Mg/人 %
发达国家 24.21 92.8 发展中国家 0.68 7.2 中国 0.195 0.9
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提高医护人员对癌痛治疗的重视度
正确评估癌痛，选择合适的药物 注意二阶梯类药物的副作用和天花板效应 滴定稳定后改用控缓式药物 合理应用辅助药物 积极预防药物的副作用 避免使用杜冷丁
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关于哌替啶
止痛作用欠佳 止痛作用 1/8-1/10 维持时间 2.5-3.5小时
2004年WHO和IASP共同发起：将每年10月11日 定为“全球镇痛日”.
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疼痛治疗的现状－美国
全美保健机构评审联合委员会指出：疼痛不缓解将延迟患者 的恢复，增加患者及其家属的负担、加大医疗保险机构的费 用。
2000年美国批准了2000～2010年为“疼痛控制与研究的十 年”计划。
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WHO癌痛治疗的五项原则
按阶梯给药 口服给药 按时给药，不是按需给药 剂量个体化 注意具体细节
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1.按阶梯治疗
a.止痛药物的选择应根据疼痛程度按顺序 提高,但初治患者的阶梯选择必须依疼痛强度 确定,例如重度疼痛患者不一定从第一阶梯药 物开始
如果疼痛继续加剧
蔡志基
2003年口服吗啡用量的比较
0.92
1
0.8
0.668
0.51
0.6
0.4 0.19 0.21 0.2
0 吗啡用量(kg/百万人口年用量）
中国 浙江 北京 上海 发展中国家
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如何提高对癌痛治疗的重视度？
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提高医护人员对癌痛治疗的重视度
疼痛不缓解，从生理、心理上均给患者造成不良影响。不 能缓解的疼痛将延迟患者的恢复，增加患者及其家属的负 担、加大医疗保险机构的费用。
如果疼痛继续加 剧
b.此外，对有特殊适应症 的患者如特殊性神经或精神症 状患者，均应加用辅助药物
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2.口服给药
简单、经济、易于接受 稳定的血药浓度 与静脉注射同样有效 更易于控制和更有自主性 不易成瘾及产生耐药
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疼痛观念上的进步
1998WHO：消除疼痛是每个患者的权利，不能缓 解的疼痛是不可接受的，因为疼痛是可以避免的， 疼痛治疗是体现这种权利的一种方式.
在1999年第9届IASP：慢性疼痛不单纯是一种症状， 而是一种疾病.
2002年第十届IASP:疼痛被列入五大生命指征.
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重新定医疗方向 治愈--控制疾病 ( Cure-- Controlling the disease )

照顾--末期照顾 症狀控制
( Care--Terminal Care Symptom Control )
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WHO姑息治疗的原则
姑息治疗应尽早地用于肿瘤的早期,与放疗、化疗相结合; 姑息治疗的基础和前提：缓解疼痛及其造成的痛苦症
通过沟通可以分散病人的注意力。分散注意力对疼痛的影响 极为重要，疼痛时如果把注意力分散到其他事物上，对疼痛 的敏感性就会降低；
通过沟通改善病人的情绪。有实验表明，情绪镇定者比情绪 紧张者的痛阈平均高26％，所以疼痛患者保持良好的情绪状 态十分重要。情绪好则疼痛感受变轻，而当焦虑或抑郁时， 疼痛便加重；
☆埃及、印度等古国人们便把疼痛作为“魔鬼”，是“上帝” 对人类的惩罚。这段时期，护身符、饰品或者宗教典礼或 者仪式常常被用来驱散“魔鬼”。
☆中世纪时期，基督教视疼痛为生命和灵魂遭受折磨的形式。
折磨肉体的禁欲方式、卑微的劳役以及苦修者自我鞭笞被
视作神赐予人类的礼物，是一种使忠实信徒能更接近救世
主的献祭品，也是赎罪的一种方式。
不良反应明显 代谢产物半衰期长 13-18小时 反复使用导致蓄积，引起神经、肾毒性
纳洛酮不能拮抗哌替啶引起的惊厥
癌痛治疗不宜长期使用哌替啶！
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哌替啶－麻醉药品流弊的源头 新的麻醉药品处方管理规定对哌替啶更严格
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卫生部关于印发《麻醉药品、精神 药品处方管理规定》的通知
麻醉药品专用卡的使用废止。 麻醉药品、第一类精神药品注射剂处方为一次用量；控缓
释制剂处方不得超过7日用量。 对于需要特别加强管制的麻醉药品，盐酸二氢埃托啡处方
为一次用量，药品仅限于二级以上医院内使用；盐酸哌替 啶处方为一次用量，药品仅限于医疗机构内使用。
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非甾体抗炎药 (NSAID) 和 对乙酰氨基酚处方
不说不等于不痛 老年不等于疼痛 老年更不等于无痛
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规范化处理癌痛
就是要按照WHO及其它权威协会推荐的公 认的疼痛处理原则及方法，进行癌痛治疗。
其目标是：早期、持续、有效地消除疼痛； 限制药物的不良反应；对疼痛及治疗带来的 心理负担降到最低；最大限度地提高生活质 量。
用口服吗啡治疗癌痛，要像重视化疗、放疗 、手术的规范治疗一样去执行规范化的疼痛 处理
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加强行政管理部门的培训
在药剂系统和医院的行政管理部门的培训上，我国 还处于相对空白状态。这些部门的人员往往由于担 心麻醉药的滥用问题，在药品供应与管理上过分强 调严格，而忽视了管理的目的是为了保障合理的临 床用药。
医院的麻醉药品的品种单一，剂型齐全；
对2周剂量的控缓释麻醉药处方设“关卡”使病人无 法得到足够的治疗药物；
Related Infections
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NCCN 成人癌痛指南 主要内容
癌痛的药物治疗：
癌痛治疗的相关问题：
阿片类药物治疗 癌痛的筛查和评估 短效阿片类药物治疗
药物及非药物手段
NSAIDs治疗策略 神经痛的药物治疗 骨转移疼痛的治疗
控缓释剂型的维持治疗
特殊疼痛问题
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NCCN 指南目录
Supportive Care
Antiemesis Palliative Care Adult Cancer Pain Distress Management Senior Adult Oncology Myeloid Growth Factors Venous Thromboembolic Disease Cancer and Chemotherapy Induced Anemia Prevention and Treatment of Cancer-
全美保健机构评审联合委员会提出疼痛管理宣言：
▽ 判定医护人员评估、控制疼痛的能力，保持熟练程度，对 新参加工作的人员应定向培训；
▽ 为了更容易开出有效止痛药的处方或医嘱，医院内必须采
取相应措施和手续。
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我国疼痛治疗的现状
1994年SFDA发布了“麻醉药品由限量供应改为计划供应的 管理规定”，从行政管理上减少了使用麻醉药品治疗癌症疼 痛的限制，有力推动了癌症疼痛治疗在我国的发展。
通过沟通还可以使病人了解癌痛治疗的药物和治疗进展，了
解如何治疗爆发性疼痛和预防药物的副作用，了解如何配合
医生来携手战胜癌痛。 ppt课件
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如何规范治疗癌痛？
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癌痛的筛查和评估
癌痛的全面评估 病因、病史、治疗及疗效、合并症、 体格检查、影像学资料等
癌痛程度评估（特殊人群的评估及延伸阅读）
滴定、维持、转换、副作用防 介入治疗策略
治
社会心理支持
后续随访
患者与家属宣教 专科会诊
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疼痛认识上的转变
回首历史，我们可以发现对疼痛的认识和了解经历了漫长 过程。如何减轻疼痛是医学中最大、最古老而又必需要做 的事情之一。
疼痛是社会因素和文化因素的结合体，在不同的时代或不 同的文化中有着不同的意义。
麻醉药的日剂量严加限制，忽略了阿片类药物无天
花板效应的原则。
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消除对“成瘾”的顾虑
WHO推行三阶梯原则已20余年，全球医用阿片量也显著 上升，但并未增加阿片滥用的危险。
在医生的指导下规范化用药，出现精神依赖（成瘾）的风 险极低（＜4/10000），这也是这类药物长期使用安全性 所在。
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疼痛认识上的转变
17世纪后人们对疼痛有了新的认识。提出了疼痛是来自于 外周感觉器官感受刺激并将痛觉传导到中枢的理论，为疼 痛理论的研究奠定了基础。
1840年默克公司合成了吗啡，翻开疼痛治疗新的一页。
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疼痛治疗的历史
然而，注射吗啡也引入了新的社会问题——吗啡成瘾。
免除疼痛，是患者的基本权利，也是医生的神圣职责 。
2007年卫生部发布的麻醉药品临床应用指导原则明确规
定：“晚期癌症病人长期使用阿片类镇痛药(如吗啡)，无
极量限制，即应根据个体对吗啡等阿片类镇痛药的耐受程
度决定用药剂量，控（缓）释制剂处方1次不超过15日剂
量。
建 议
从质控的层面上对各级医院进行癌痛治疗质量的检查
最常见的肿瘤相关症状之一，镇痛是中晚期癌症患者的主要 治疗，有时甚至是唯一有效的治疗
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癌痛病理生理学分类
伤害感受性 躯体和内脏结构遭受伤害并最终激活疼痛感受器引起； 疼痛感受器分布于皮肤、内脏、肌肉和结缔组织； 躯体伤害感受性疼痛：能精确定位，主诉为刀割样、搏动性
和压迫样疼痛 内脏伤害感受性疼痛：常更加弥散，表现为钝痛和痉挛痛。 神经病理性 外周或中枢神经系统遭受伤害引起； 可形容为烧灼样痛、锐痛或电击样痛。