第二十二章分娩期并发症ppt课件

◇其中产后2小时内出血占24小时内
总量的74.4%
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二、产后出血的来源
胎盘剥离面开放血管及静脉窦
产道破损处开放血管
三、产后止血的机制
1、子宫收缩：
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内源性或外源性宫缩物质如催产素、
前列脉素作用，使胎盘娩出后宫体能明
显缩小，宫腔几乎缩小到四壁贴紧，子
宫肌层不同排列方向（纵、横、环），
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3、软产道损伤(1aceration of the
lower genital tract) 较少见，严重时
引起产后出血，需手术及时修补。常发生
于阴道手术助产(如产钳助产、臀牵引术
等)、巨大儿分娩、急产；软产道组织弹性
差，产力过强。阴道手术助产操作不当或
未及时检查发现软产道撕裂伤时，均可导
致产后出血。
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4、凝血功能(coagulationdefects) 任何原发或继发的凝血功能异常均可引起 产后出血。产科并发症如胎盘早剥、死胎、 羊水栓塞、严重的先兆子痫可引起弥散性 血管内凝血(DIC)，因凝血功能障碍引起
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出血。产妇合并有血液系统疾病，如原 发性血小板减少、再生障碍性贫血，因 凝血功能障碍可引起产后切口及子宫血 窦出血 。
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(2) 产 科 因 素 ： 产 程 延 长 ， 体 力 消 耗过长；产科并发症如前置胎盘、胎盘 早剥、妊高征、合并贫血、宫腔感染、 盆腔炎等均可引起子宫肌水肿或渗血。
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(3)子宫因素：①子宫肌纤维过分伸 展(多胎妊娠，羊水过多，巨大胎儿)；② 子宫肌壁损伤(剖宫产史，肌瘤剔除手术 后，产次过多、过频造成子宫肌纤维损 伤)；③子宫肌肉发育不良或病变(子宫畸 形或肌瘤等)。
2、失血量的测定及估计
（1）称重法：分娩后敷料重(湿重)一 分娩前敷料重(干重)一失血量(血液比重为 1．05g—lml)。
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（2)容积法：用专用产后接血容器收 集血液后用量杯测定失血量。
（ 3) 面 积 法 ： 血 湿 面 积 按 10cm×lOcm=10ml，即每1cm2为lml计算失 血量。
为宜。残留胎盘和胎膜者可行钳刮或刮
宫术。
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3、软产道损伤 应行彻底止血，并 按解剖层次缝合撕伤。宫颈撕裂伤小于 lcm、无活动性出血不需缝合，若有活动 性出血或裂伤大于1cm则应缝合。缝合第 一针应超过裂口顶端，常用间断缝合。若 裂伤累及子宫下段，缝合时应避免损伤膀 胱和输尿管，必要时可经腹修补。修补阴
粘膜撕裂；Ⅱ度指撕伤已达会阴体筋膜及
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肌层，累及阴道后壁粘膜，可至后壁两侧 沟向上撕裂，出血较多，解剖结构不易辨 认；Ⅲ度指撕伤向下扩展，肛门外括约肌 已撕裂；Ⅳ度指撕裂累及直肠阴道膈、直 肠壁及粘膜，直肠肠腔暴露，为最严重的 阴道会阴撕伤，但出血量可不多。
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(4)凝血功能障碍：根据病史、出血 特点(持续阴道流血，血液不凝，止血困 难，全身多部位出血)及血小板计数，纤 维蛋白原、凝血酶原时间等凝血功能检测 可作出诊断。
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道和会阴裂伤时，需按解剖层次缝合 各层，缝合时第一针应超过裂伤顶端， 不留死腔，避免缝线穿透直肠粘膜。 外阴阴道损伤应用可吸收细线缝合。 对软产道血肿可行切开血肿清除术， 应彻底止血，缝合后可置橡皮引流。
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4、凝血功能障碍 首先排除子宫 收缩乏力、胎盘因素、软产伤损伤等原 因引起的出血。尽快输新鲜全血，补充 血小板、纤维蛋白原或凝血酶原复合物、 凝血因子。若并发DIC可按DIC处理。
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【病因】引起产后出血的主要原因 为子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损 伤及凝血功能障碍。以上原因可共存或 相互影响，在诊断中应予重视。
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1、子宫收缩乏力(uterine atony) 影响子宫收缩和缩复功能的因素均可引 起子宫收缩乏力性产后出血。常见因素 有：
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(1)全身因素：产妇精神过度紧张， 对分娩恐惧；临产后镇静剂、麻醉剂或 子宫收缩抑制剂过多使用；体质虚弱或 合并有慢性全身性疾病等。
出后应常规检查胎盘及胎膜是否完整，
是否有残留。注意胎盘胎儿面有无断裂
血管，警惕有无副胎盘残留可能。
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(3)软产道损伤：疑有软产道损伤时应
及时仔细检查软产道，注意有无宫颈撕伤、
阴道撕伤及会阴撕伤。宫颈撕伤常发生在
宫颈3点及9点处，有时可上延至子宫下段
或阴道穹隆。阴道及会阴撕伤按撕裂程度
分为4度：工度仅会阴部皮肤及阴道入口
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5、出血性休克处理产后出血量多 而急，产妇因血容量急剧下降而发生低 血容量性休克。休克程度与出血量、出 血速度和产妇自身状况相关。在治疗抢 救中应注意：①正确估计出血量，判断 休克程度；②针对出血原因行止血治疗 同时积极抢救休克；
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③ 前 列 腺 素 类 药 物 ： PGF2α500 ～
1000μg肌注或子宫体注射；可引起子宫
强烈收缩但因其在肝脏分解，失活快，肌
注后可再用静脉滴注维持。米索前列醇
200μg舌下含化，或卡前列甲酯lmg可经
阴道或直肠给药。
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(3)压迫法：出血多，经按摩、药物效 果不佳或紧急情况下采用。
全 国 产 后 出 血 防 治 协 作 组 于 1983 年 — 1984 年 对 24 个 省 、 市 、 自 治 区 26 所 医院 6241例阴道分娩者研究发现：
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◇外阴出血量平均32.3±51.34ml
◇产时出血量211.6±184.3ml
◇产后2小时出血量97.8±212.9ml
第一节 产后出血
产后出血(postpartum hemorrhage)
是指胎儿娩出后24小时内失血量超过
500ml，是分娩期严重并发症，居导致我
国产妇死亡原因的首位。其发病率占分
娩总数2%～3%，由于分娩时测量和收集
失血量存在一定的困难，估计失血量偏
少，实际产后出血发病率更高。
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一、产后二十四小时内出血量的研究
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【处理】处理原则：针对出血原因， 迅速止血；补充血容量，纠正失血性休克； 防止感染。
1、宫收缩乏力 加强子宫收缩，能迅 速有效止血。导尿排空膀胱后可采用以下 方法。
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(1)按摩子宫：凡产程长者，在胎 盘娩出后可立即按摩子宫，术者一手 置于子宫下腹部位，拇指及其余四指 分别置于下腹两侧，上扶子宫(防止 因按摩子宫底时，子宫体下降)，另
使宫缩时肌纤维互相交叉，每一肌细胞
收缩时呈“8”字形，压迫肌纤维之间
血管，使其迅速闭合达到止血的目的。
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2、子宫胎盘剥离面的变化：
胎盘剥离时从子宫内膜层的海绵层
与子蜕膜分开，基底层留在子宫壁，可
以从此处长出新的子宫内膜。胎盘剥离
创面同胎盘大小，子宫收缩后使创面缩
小到7—8cm直径，创面的血管、静脉
指，呈球状，质硬阴道无流血。子宫收
缩乏力时，宫底升高，子宫质软，袋状，
阴道流血多。按摩子宫及用缩宫剂后子
宫变硬，阴道流血停止或减少，可确定
为子宫收缩乏力。
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(2)胎盘因素：胎儿娩出后10分钟内胎
盘未娩出，阴道大量流血，应考虑胎盘
原因，如胎盘部分剥离，粘连，嵌顿者。
胎盘残留是引起产后出血常见原因，娩
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(4)根据失血性休克程度估计失血量(为 粗略估计)：
休克指数=脉率÷收缩压
指数=0.5，为血容量正常
指 数 =1 ， 丢 失 血 量 10% ～ 30%(5001500ml血容量)
指 数 =1.5 ， 丢 失 血 量 30% ～ 50%(15002500ml血容量)
指 数 =2.0 ， 丢 失 血 量 50 9 ／ 6 ～ 70%(2500-3500ml血容量)
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2、胎盘因素 按胎盘剥离状况可分为 以下类型。
(1)胎盘滞留(retained placenta)：胎 盘多在胎儿娩出后15分钟内娩出，若产后30 分钟胎盘仍不排出，胎盘剥离面血窦不能关 闭而导致产后出血。常见原因有：
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①膀胱充盈使已剥离胎盘滞留宫腔。②胎
盘嵌顿：子宫收缩药物应用不当，宫颈内
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及胎盘植入可为部分性或完全性；部分胎 盘粘连或植入，因胎盘部分剥离，部分未 剥离，导致子宫收缩不良，已剥离面血窦 开放发生致命性出血；而完全性粘连与植 入则因未剥离而无出血。
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(3)胎盘部分残留：指部分胎盘小 叶或副胎盘残留于官腔，影响子宫收 缩而出血，有时部分胎膜残留宫腔亦 可引起出血。
1)双手压迫法：术者一手伸人阴道握
拳置于阴道前穹隆托起子宫，另一手置于
腹部压迫子宫体，子宫在两手紧压下出血
可立即减少，此法快捷有效。
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2)宫腔纱条填塞法：将特制宽6～8cm、
长1～1.5m 4～6层大纱条填塞宫腔，压
迫止血。助手在腹部固定子宫，术者用
卵圆钳持纱条由宫底由内向外，纱条紧
填于宫腔。若留有空隙将造成隐性出血
素10U加于5%葡可预防或减少宫缩乏力
的发生。亦可用10U直接注射于子宫体，或
加量经静脉快速滴入。
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② 麦 角 新 碱 O.2 ～ O.4mg 肌 注 或 宫 体 直接注射，或经静脉快速滴注，或静脉 缓慢推注(心脏病、妊娠高血压．疾病 者慎用)。
加重病情。24小时后取出纱条，取出前
静脉滴缩宫素10U，并应给予抗生素预防
感染。
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(4)手术止血
1)结扎子宫动脉或髂内动脉：经上
述处理无效，出血不止，为抢救产妇生命
可行子宫动脉上行支，或子宫动脉或髂内
动脉结扎。结扎后血流暂时终止，出血减
少，以利争取时间采取措施纠正休克。
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2)髂内动脉或子宫动脉栓塞：行股 动脉穿刺插导管至髂内动脉或子宫动脉， 注入明胶海绵栓塞动脉。栓塞剂可于 2～3周后吸收，血管复通。适用于产妇 生命体征稳定时进行。
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一手则在子宫底部(拇指在宫底前，其余 四指在后)，压迫宫底，挤出宫腔内积 血后，均匀有节律地按摩子宫，直至子 宫恢复正常收缩为止，为常用有效的方 法。
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(2)子宫收缩药物应用：常用药物有：
①缩宫素(OX-ytocin)，对产后可能发生子
宫收缩乏力产妇，在胎盘娩出后可用缩宫
口附近子宫肌出现环形收缩，使已剥离的
胎盘嵌顿于宫腔。③胎盘剥离不全：第三
产程过早牵拉脐带或按压子宫，影响胎盘
正常剥离，剥离面血窦开放而出血。
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(2) 胎 盘 粘 连 或 植 入 (placenta accreta or placenta increta) ： 指 粘 连胎盘绒毛(placenta villi)仅穿入子 宫壁表层，而植入则指胎盘绒毛穿入宫 壁肌层。常因多次刮宫或宫腔感染使局 部子宫内膜生长不良而发生。胎盘粘连
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3) 切 除 子 宫 ： 经 积 极 抢 救 无 效 、 危及产妇生命时，应进行子宫次全切 或子宫全切术，以挽救产妇生命。
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2、胎盘滞留 疑有胎盘滞留时可立
即作阴道及宫腔检查，若胎盘已剥离则
应立即取出胎盘；若系胎盘粘连可行徒
手剥离胎盘后取出；若剥离困难疑有植
入性胎盘可能，则多采用手术切除子宫
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【诊断】
1、临床表现 产后出血的主要临 床表现为阴道流血过多及因失血引起休克 等相应症状和体征；胎儿娩出后立即发生 阴道流血，应考虑软产道损伤；胎儿娩出 后数分钟之后出现阴道流血常与胎盘因素 相关；胎盘娩出后的出血多为子宫收缩乏 力或胎盘胎膜残留。持续性的阴道流血，
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一无血凝块为凝血功能障碍；阴道流血不 多，但产妇失血表现明显，伴阴道疼痛， 应考虑隐匿性软产道损伤（如阴道血肿）。
窦因肌纤维收缩压迫止血。
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3、凝血物质的作用
妊娠血液处于高凝状态因子Ⅱ、Ⅴ、 Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ增加。血小板数无明显改变。 凝血酶原时间（pT）及活化部分凝血活 酶时间（APTT）轻度缩短。
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4、子宫出液量变化 妊 娠 子 宫 血 液 量 可 达 1000ml ， 胎 盘排出后，子宫胎盘循环停止，血流量 大大减少，原来的血管闭合。
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对产后未作失血量收集产妇，或外院 转诊者作失血量的估计，指导休克抢救 和补液用。
3、产后出血原因的诊断根据阴道流 血发生时间、量，与胎儿、胎盘娩出之 关系可初步判断引起产后出血的主要原 因，有时产后出血的原因可互为因果。
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(1)子宫收缩乏力：正常情况下胎盘娩
出后，子宫收缩，宫底平脐或脐下一横