残疾人入户调查表

）
□社会中介机构
就业 就业单位 □行政事业 □国有集体企业 □私营股份制企业 □个体工商户 □福利企业 性质 情况
个人收入 □劳动所得 □商业保险 来源 □离退休金 □其他（ □房屋租金 ） □社会救济 □父母供养 □亲友资助
康复 康复情况 □有 □无 情况
现有何种 □助视器 □助听器 □矫形器 □假肢 □轮椅 □拄杖 □坐姿椅 □助行器 辅助器具 □盲杖 □享受低保 □城镇居民基本养老保险 □城镇居民基本医疗保险 □失业保险 □生育保险 社会 社会保障 □工伤保险 □新农合 □新农合 □新农保 □未成年人基本医疗保险 □其他（ 保障 □残疾人个体工商户养老和医疗保险补助 □残疾人就学补助 □精神病人服药补助 和接 救助情况 □残疾儿童阶段性康复救助 □接受慈善、红十字会和社会的救助 □其他（
□医疗救助 □高等教育
就读年级
填表日期：
年
月
日
残疾人基本情况调查表
照 片
姓名 民族 文化程度 □文盲 □小学 □非农业
籍贯 政治面貌 □中共党员 □初中 □高中 □中专 □共青团员 □大专
性别 □民主党派 □群众
年龄
ห้องสมุดไป่ตู้
□本科
□研究生以上
基本 情况
户别 身份证号 家庭住址 户主与 监护人 残疾类别
□农业
婚姻状况 □未婚
□已婚
□离异
□丧偶
残疾人证号 联系电话 家庭人口 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 □多重残疾（○视力残疾 ○听力残疾 ○言语残疾 ○肢体残疾 ○智力残疾 ○精神残疾）
） ）
受救 劳动能力 □有劳动能力 □有部分劳动能力 □无劳动能力 助情 况 文体爱好 □文学 □声乐 □舞蹈 □器乐 □美术 □摄影 □体育 □书法 □其他（
各类 需求 法律救助 □咨询 □救助 □代书 □调解 □仲裁 □其他（
救助扶持 □危房改造 □学前教育 教 育 就读院校 □廉租房 □义务教育 □技术扶持 □高中教育 □信贷扶持 □职业教育
残疾 残疾等级 □壹级 □贰级 □叁级 □肆级 及住 房情 自理程度 □自理 □部分自理 □不能自理 况 致残原因 □遗传 □先天 □疾病 □药物 □意外（○灾害 ○事故） □其他（
住房来源 □自建房 就业途径 □残联推介 □廉租房 □租赁房 □商品房 □自谋职业 □经济适用房 □社会招聘 □房屋改造 □其他（ ）
） □助听器 □助视器 □矫形器 □假肢 □轮椅 □拄杖 □聋儿语训 □言语矫治 康 复 □生活自力训练 □家长培训 □感知能力训练 □其他（ ） □白内障复明 □人工耳蜗植入 □精神病患者用药补助 □儿麻矫治手术 □其他（ 医疗救助 ） □家电维修 □手工纺织 □美容美发 □盲人按摩 □电脑操作、维修 □养殖 □种植 就业培训 □其他（ ） ） □低保救助 □特殊教育 □五保救助