糖尿病患者白内障手术的相关风险

•18 •国际眼科纵览202丨年 2 月第45 卷第丨期Int Rev Ophthalmol，Feb. 2021，Vol. 45, No. 1
•综述•糖尿病患者白内障手术的相关风险
赵鑫慧周南齐艳华
哈尔滨医科大学附属第二医院眼科150086
通信作者：齐艳华，Email :qyh86605643@ 126. com
【摘要】白内障是糖尿病患者常见眼部并发症之一。

与非糖尿病患者相比，搪尿病患者白内障
发病年龄更早，进展更迅速。

虽然超声乳化白内障手术和传统白内障幾外摘除手术相比手术时间短，
视力恢复快，但对于糖尿病患者，白内障手术风险仍远远高于非糖尿病患者术中小瞳孔的出现概率
较大，手术可导致糖尿病视网膜病变加重，术后更易发生黄斑水肿、眼内炎、角膜损伤、干眼症等。

(国际眼科纵览，2021，45:18-22)
【关键词】白内障;糖尿病;并发症
DOI ：10. 3760/ cma. j. issn. 1673-5803. 2021. 01. 004
Risk of cataract surgery in diabetic patients
Zhao Xinhui, Zhou Nan, Qi Yanhua
Department of Ophthalmology, the Secorul AJfiliated Hospital, Harbin Medical University, Harbin 150086,
China
Corresponding author：Ql Yanhua, Em ail：(/yh86605643@ 126. com
【Abstract】Cataract is one of the most common eye disorders in diabetic patients. Compared with
non-diabetic patients, the diabetic patients always have cataract disease and perlorm the operation in earlier
age. Although phacoemulsification makes cataract surger\ in short time and vision recovery faster, hut the
risk of cataract surgery complications for diabetic patients are still much higher than that of normal patients,
such as small pupil during the surgery, and progress of diabetic retinopathy, macular edema, endophthalmi­
tis, corneal damages, dry eye after the surgery. (Int Rev Ophthalmoly2021 ^45：18-22)
【Key words】cataract; diabetes mt*llitus; complication
DOI：10. 3760/ cma. j. issn. 1673-5803. 2021. 01. 004
糖尿病是最常见的慢性系统性疾病之一，全球 约4.25亿患者，发病率仍在逐年上升,预计在2040 年糖尿病患病人数可能超过6.4亿I。

我国糖尿病 的患病率约10.9% m。

糖尿病不但可以影响心脑 血管，还可以导致许多眼科疾病的发生，如糖尿病视 网膜病变（f l i b e t i t、rHinopathy，D R)、糖尿病性黄斑水 肿（diabetic macular edema，D M E)、糖尿病性白内障 等。

白内障是糖尿病患者视网膜病变以外导致视力 下降的主要原因之一。

目前认为糖尿病可以通过多 元醇途径、氧化应激以及糖基化终产物累积等方式 促进白内障的发生手术是目前治疗白内障的唯一方法。

虽然白内障手术技术在不断提高，但与 非糖尿病患者相比，糖尿病患者高血糖状态、角膜内 皮数量的减少、小瞳孔、术前存在的D R等均使其白内障手术的术中、术后并发症发生率增加。

一、白内障术后糖尿病视网膜病变进展
D R患者眼内氧化物增加、抗氧化能力下降和 血管内皮生长因子（vascular endothelial growth fac-t〇r,V
E G F)水平升高，导致血-视网膜屏障的破环m。

Bessa等[8]发现术前存在DI《的100例白内障摘除 患者中，晶状体前囊膜内V E G F、细胞间黏附分子-1 (interce llula r adhesion molecule-1，1C A M-1)和酸糖还 原酶水平明显高于非糖尿病患者，并且这些改变在 增生型D R(pr olife rat ive D R,P D R)患者也较非增生 型丨爪（non-proliferative D R，N P D R)患者更突出Hon g等W利用E D T R S糖尿病视网膜病变分级 法，对190例白内障合并糖尿病患者的眼底情况作 详细分级。

E D T R S 分级增加即说明眼底情况进展
国际眼科纵览202丨年2月第45卷第1期丨m Rw Ophthalmol, Feb. 2021 ,V(>1. 45, No. 1•19 •
结果发现单眼行白内障摘除术的患者，术眼与非手 术眼对比，术后12个月内发生D R的几率由20%增 加至35.6%。

Chung等⑷采用D R分期来量化DR (〇:无DR;1:轻度DR;2:中度DR;3:重度DR;4:极 重度DR;5:早期PDR;6:高危PDR)术后的进展，并 对75例白内障合并糖尿病的患者单眼白内障摘除 术前和术后1年眼底变化进行观察，发现未手术眼 平均视网膜病变评分由1.45增加至1.68,而术眼 由1.45增加至2.04。

虽然白内障手术会影响DR 的进展，但术后视力均有不同程度提升。

Liu等[ni 对65 370例糖尿病患者白内障术后视力的研究发 现，术后矫正远视力（corrected distance visual acuity, CDVA)均可较术前提高0.4。

白内障手术联合玻璃体内抗VEG F治疗，可以 降低眼内V EG F水平来延缓DM E和D R的发生与 进展。

Feng等[12:同样采用EDTRS分级来评估142 例白内障合并糖尿病患者，联合白内障手术和抗VEGF治疗，术后6个月D R的进展率仅为9.7%,明显优于单纯白内障手术D R进展率（39.5%)，并 且能够使患者术后获得更佳的CDVA。

Sasongko 等[B]的研究观察到白内障合并D R并伴有DME患 者(28例），白内障超声乳化术联合玻璃体内注射贝 伐单抗1.25 m g术后6个月D R的进展率仅为
10.7%0
二、白内障术后黄斑水肿
黄斑水肿是白内障术后的常见并发症。

1953 年Irvine首次报导了白内障术后黄斑囊样水肿（cys-tiod macular edema，CME)，1966 年 Gass通过焚光素 眼底血管造影（fundus fluorescein angiography，FFA)证实了这一观点，后被称为Irvine-G a s s综合征[14_15]。

Chu等[16]的研究发现，35 563例单纯白内 障手术患者，术后有临床意义的黄斑囊样水肿（clin­ically significant macular edema,CSME) 发 生率为1. 17%，发病时间中位数为39. 5天；而4485例无黄 斑区病变的糖尿病白内障患者，无论EDTRS分级是 哪一级，术后发生C S M E的总发生率增加至4.〇4%。

Denniston等[17:则采用需要治疗的黄斑水 肿标准（即0C T下黄斑中心厚度>400 pm，手术医 生认为需要激光和药物干预）对4850例不伴有黄斑 水肿的糖尿病白内障患者进行回顾性研究发现，白内障术前、术后需要治疗的黄斑水肿发生率分别为2.9%和5.3% ,同时发现白内障术前D R的严重程 度会直接影响术后黄斑水肿的发生。

糖尿病患者术后1年黄斑水肿的发生率分别为1.0% (术前无 DR)、5.4% (轻度 NPDR)、10.0% (中度 NPDK)、13. 1%(重度 NPDR)和 4.9% (PD R)。

Dong 等[18:的一项关于136例白内障合并糖尿病患者的研究发 现，术后较术前0C T黄斑中心厚度增加30%的几率 高达29. 31% ,这一类患者房水内均有着较高水平 的白细胞介素-1P(interleukin-1p,IL-1(3)、IL"6、IL-8、干扰素诱导蛋白-10(interferon-induced protein-10，IP-10)、单核细胞趋化蛋白-1(monocyte chemotactic protein-1，MCP-1)和 VEGF0
糖尿病患者预防性使用局部糖皮质激素类药物 或联合使用非留体抗炎药可减少术后黄斑水肿的发 生。

Pollack等对伴有N P D R白内障患者术后预 防性使用〇. 1%奈帕芬胺滴眼液90天，术后2周内 均使用〇. 3%妥布霉素和0. 1%地塞米松滴眼液，结 果发现:合并使用奈帕芬胺的患者（80例）术后黄 斑中心厚度增加30%的几率为5. 0%，未使用奈帕 芬胺的患者（80例）为17. 5%。

在由“欧洲白内障 屈光手术医师协会（European Society of Cataract and Refractive Surgeons，ESCRS)”发起的一•项多中心、共 计213例患者的“白内障术后黄斑水肿研究（the prevention of macular edema after cataract surgery, PREMED)”中，糖尿病患者白内障手术结束时，结膜 下注射40 m g曲安奈德，术后6周和12周黄斑中心 凹厚度较未治疗组分别降低12.3 p m和9.7 prri。

但需要注意的是接受曲安奈德治疗的患者，术后6 周和12周眼压平均升高1.7 mmHg和2.5 mniHg,其中有25例眼压升高5 mmHg以上[a)]。

白内障术后的患者可通过频阈相干光断层扫描(spectral-domain opticaloptical coherence tomography, SD-OCT)和F F A监测术后黄斑厚度以及血管渗漏 的情况。

部分糖尿病患者术后可能需要玻璃体注射 药物治疗或激光治疗。

Chae等[21]对39例术前无 明显DME患者白内障手术结束时玻璃体内注射雷 珠单抗，术后1个月糖尿病术后黄斑水肿（postoper­ative diabetic macular edema，PME,即 0CT下 黄斑区 厚度增加>60 pm)发生率为10.3%，而未注射的 37例患者高达33. 3%。

三、白内障术后眼内炎
眼内炎是白内障手术患者一种严重的术后并发 症，如果不及时治疗，可导致视力严重下降甚至失 明。

Jabbarvand等[H]对480 104例白内障摘除患者 回顾性研究发现：白内障术后眼内炎发病率为
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0.023%，其中29 526例合并糖尿病的白内障患者 术后眼内炎发病率为〇.06%。

Silpa-Archa等’通 过分析194例合并n型糖尿病的白内障手术患者发 现:空腹血糖水平过高、胰岛素依赖治疗、DR、术中 晶状体后旗膜破裂与白内障术后眼内炎的发生相 关。

白内障术后眼内炎患者发病时视力差、年龄高、致病菌毒力强是导致患者预后视力较差的重要因 素：对502例白内障术后眼内炎患者的玻璃体行细 菌培养:291例为阳性，其中93%为革兰氏阳性菌 所有培养结果为革兰氏阳性菌的患者中,45%为凝 血酶阴性葡萄球菌，而链球菌感染眼内炎预后视力 最差。

83%链球菌培养阳性患者预后视力矣20/ 200 糖尿病是白内障术后发生眼内炎的高危因素,术前预防性使用抗生素滴眼、术中使用聚维酮碘 溶液消毒可以有效减少眼内炎的发生M。

白内障 术前使用抗生素局部点眼或术后结膜下注射可以使 眼内炎发病率降低40% ~50%Jabbarvand等对
25 920例患者白内障手术结束时前房内注射头孢呋 辛1mg,术后均未发生眼内炎，证明前房内注射抗 生素可能比局部滴眼或结膜下注射更有效。

“欧洲 白内障屈光手术医师协会眼内炎研究组”也认为，在手术结束时向前房内注射头孢呋辛，可以有效避 免眼内炎的发生26。

白内障术后眼内炎患者多表现为视力下降、眼 红、眼痛甚至前房积脓。

对于合并糖尿病的白内障 患者，应密切观察患者术后视力、前房情况等。

发生 眼内炎患者应及时给予玻璃体内注射万古霉素1 mg或联合头孢他卩定2.25 mg-:729_。

“眼内炎玻璃体 切除研究（Endophthalmitis Vitrectomy Study,EVS)”明确指出，对于视力光感以上的眼内炎患者，可以给 予玻璃体药物注射治疗，玻璃体切除手术以及全身 抗生素使用并不能改善视力预后；对于视力仅为光 感的患者，玻璃体切除手术可以使视力预后得到提 升的几率增加3倍
四、角膜损伤的风险
临床观察到糖尿病患者角膜改变主要表现为：角膜厚度增加、上皮缺损、复发性糜烂、溃疡、伤口延 迟或不完全愈合、内皮及神经病变和角膜敏感性下 降:31:。

糖尿病影响角膜上皮细胞、上皮基底细胞、上皮基底膜和基底下神经丛的密度和功能，导致角 膜上皮病变:32:。

一项研究表明超声乳化角膜切口 导致糖尿病患者基底下神经丛（subbasal nerve plex-us，SBN)密度由术前10.06 m m/m m2下降至6.97m m/m m2，非糖尿病患者S B N密度也由17.75 m m/ nun2下降至10.87 m m/m m2。

但术前较低的S B N密 度使糖尿病患者更易发生搪尿病性角膜病变
减小超声乳化角膜切口可减少被切断的神经丛数 量，降低角膜上皮并发症风险。

房水内葡萄糖长期处于高水平状态会导致角膜 内皮细胞汁数减少，六边形细胞形态和功能改变，细胞修复能力下降34:HugtK丨等35:分别对30例合并 搪尿病患者和非糖尿病患者白内障术前和术后3个月角膜内皮细胞密度（endothelial c e l l ilensity，E C D)和六边形细胞百分比观察发现:糖尿病患者E C D平 均下降了 154细胞/m m2，非糖尿病患者E C D平均 下降了 42细胞/m m2;搪尿病患者术后3个月六边 形细胞百分比也由57%下降到53%。

糖尿病患者 内皮细胞更容易受到手术创伤，也预示着更容易出 现术后长期内皮细胞功能障碍和失代偿以及大泡性 角膜病变的发生
五、 干眼症
泪膜由脂质层、水液层以及黏蛋白层组成，任何 成分的异常都会导致干眼症的发生。

糖尿病患者由 于周围神经病变、代谢功能障碍，从而导致泪液分泌 异常，泪膜稳定性下降。

白内障术中表面麻醉，聚维 酮碘溶液冲洗结膜滋，显微镜光线照射，角膜切口导 致部分角膜敏感性下降，眼药水内防腐剂等均可导 致术后干眼症的发生
Kasetsuwan等38的一项研究中,92例白内障手 术患者中9例在术后7天被诊断为干眼症，发病率 为9.8%眼表疾病指数（Ocular Surface Disease In­dex，0SDI)评分 > 15 ,泪液分泌实验 < 7 m m，泪膜破 裂时间（tear film break-up time,T B U T) <7 s 即可诊 断为干眼症。

研究中患者平均〇S D I评分由术前 12.57 增加至 33.87，T B U T 由 12. 15 s 下降至 4.59 s,在术后30天内干眼症状均有改善。

但是白内障 摘除手术对糖尿病患者泪膜质量的影响更严重，时 间更长_jiang等M研究发现463例非糖尿病患者 和185例糖尿病患者白内障术后7天，干眼症的发 生率分别为8. 1%和17. 1%。

非糖尿病患者0SDI 和T B U T仅在术后1个月内即可恢复到术前状态，但是糖尿病患者在术后3个月才能恢复到术前状 态。

所以对于糖尿病患者，应在白内障术后适当延 长人工泪液制剂的使用时间。

六、 小瞳孔
搪尿病患者长期高血糖状态可引起突触神经节
国际眼科纵览202丨年2月第45卷第1期Int Re\ Ophthalmol, FeL 2021，\»丨.45, No. 1
传导障碍，眼部则主要表现为副交感神经支配的瞳 孔括约肌以及交感神经支配的瞳孔开大肌功能异 常，所以糖尿病患者一般表现为瞳孔光反射迟钝，抗 胆碱药物散瞳效果较差,并且丨m越严重，暗适应状 态下瞳孔直径越小4°。

Lei等41观察60例无糖尿 病患者、33例无D R糖尿病患者和74例D R患者均 给予10%去氧肾上腺素和1%托比咔胺滴眼液滴眼 40分钟后，三组患者平均瞳孔直径分别为：8.07 m m、7.46 m m和7.24 m m,其中小睦孑L (直径< 6 m m)白勺发生率分另I J为1.9%、6. 1%和13.5%。

小瞳孔使白内障手术面临巨大挑战，在瞳孔散 开不够充分的情况下进行白内障手术，会增加手术 并发症的发生。

小瞳孔会导致手术操作空间局限，限制撕囊半径，增加超声乳化头损伤瞳孔和晶体囊 袋边缘的风险，增加损伤后囊膜的机会。

小瞳孔也 会严重阻碍手术器械达到周边囊袋。

为降低手术风 险，尽可能充分散瞳是白内障手术的先决条件。

添 加拟交感神经药可以增加瞳孔的敏感性，白内障术 中前房内注射1 :2500的肾上腺素可以增加散瞳效 果42]。

前房内注射1%不含防腐剂的利多卡因，也 可以达到较好的散瞳效果:4°:3对于药物散瞳效果 差的糖尿病患者，术中可以使用虹膜拉钩和瞳孔扩 张器扩大瞳孔，以减少由小瞳孔导致的术中并发症 的发生。

总之，糖尿病患者进行白内障手术时，术前应保 持良好的全身状态，控制血搪、血压、血脂，详细评估 眼部状况，术后按时随诊。

警偈由于糖尿病带来的 潜在问题，采取针对性的预防措施，降低手术并发症 的发生风险，以确保糖尿病患者白内障术后可以达 到良好的视觉效果。

利益冲突:所有作者均声明不存在利益冲突
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(收稿日期：202042-20)
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