_护理日常工作流程

第一部分
日常护理流程
入院接待
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注意事项:
1.若患者是空腹入院应立即通知主管医师主管护师查患者后根据病情开出相关的检查单,护士查对无误后为患者抽血同时告知患者还要做的检查项目、时间和注意事项，并介绍负责送检的人2。

告知患者如用餐有特殊需求,通知护士。

3。

向患者和家属强调物品保管、防火、防盗、放跌扑、请假等制度。

4.若急危重症患者入院，护士应迅速通知医师，前去检查患者同时为患者吸氧开通静脉通道等并准备相应的抢救用物
5。

嘱患者更换患者衣服检查开水壶有无新开水.
入院患者接诊流程
作业指导:
1、若患者空腹入院且急需做辅助检查时，立即通知主管医生、责任护士查患者后，
根据病情开出相关的检查单，护士查对无误后，为患者抽血，同时告知患者需
要检查的项目、时间及注意事项。

2、如患者需特殊饮食或禁食，护士及时告知。

3、告知患者及家属妥善保管财物、注意防火、防盗、防跌仆、离院请假等制度。

4、若急、危、重症患者入院，护士应迅速通知医生，同时为患者吸氧、开通静脉
通道等，并准备相应的抢救器械及用品.
安排辅助检查流程
作业指导：
1、病情危重者，如需辅助检查者，必须由医生护士专人陪同。

2、告知患者或陪护人员准时做辅助检查,不可提前或推迟检查。

3、护士为患者做好检查前的准备工作，如清洁灌肠、口服给药等。

作业指导：
1、交代家属不可私自带患者外出检查,必须由医护安排。

2、所需检查时间较长时,应向患者交代相关的注意事项。

3、使用轮椅、车床运送患者时，不可离开患者，等候电梯或检查时要上锁。

4、准时送患者检查，不可提前或推迟。

车床运送患者流程
作业指导：
1、搬运时注意患者的安全及舒适，动作要轻稳，不可触及患处,并注意观察病情,对神
志不清或烦躁的患者，须有医护在车旁守护，以免发生意外。

2、多人搬运时,动作应一致,尤其是脊柱损伤的患者必须同步用力抬起，使脊柱保持一
直线。

搬运骨折患者时,应先固定好骨折部位。

3、平地推行时，患者的头部应近推行者一端，便于观察病情，推行速度不能过快，
上下坡时患者头部应在高处一端，以免引起不适
4、如有输液者，须护士陪同，注意固定穿刺部位及补液速度，防止回血或针头脱出。

5、推车进门时，想将门打开，不可以用车撞门或墙，以免振动患者或损坏建筑物。

6、如送检过程中，患者病情变化，需急救应就近处理，并尽快电话通知科室.
轮椅运送患者流程
作业指导
：
1。

冬季注意保暖，尤其是双下肢盖被保暖。

2.推轮椅下斜坡时，速度要慢，送检者以退行的方式，以保证患者在高处，患者的头及背应向后靠并抓紧扶手，以免发生意外。

3。

随时观察患者面色、有无疲劳及头晕不适等。

4。

如送检过程中，患者病情变化，需急救应就近处理,并尽快电话
采血标本流程
作业指导：
1。

多管采集换管时应反折采血针，防止血液流出造成污染，拔针时要反折采血针针管。

2.除红色无抗凝管不摇匀外,其他颜色的抗凝管均摇匀，摇匀方式为颠倒180度3~8次。

3.在多管操作时，应边摇匀,边采血，有抗凝的采血管采血量应准确,以免影响抗凝效果。

4.禁止用注射器带针头将血液打入采血管内，以免造成溶血。

5。

禁止在输液同侧采血，以免影响检验准确性.
6.住院患者血标本在次日早晨7:30送到检验室.
晨会交班流程
作业指导：
1、交班时声音要响亮，仪表要端正.
2、其中的诊断指第一诊断.
3、交班者应熟悉患者的病情，重点交代入院后患者的病情变化，以及病人的夜间睡眠情况。

床边交班流程
晨间护理流程
作业指导：
1、及时掌握病情变化，了解患者的需要，及时为患者解决问题，建立良好的护患关系。

2、保持患者皮肤、口腔、会阴清洁，无臭味。

3、对于病情允许者,鼓励其自行完成洗脸，漱口、梳头等活动，以促使患者进行适当的生活自理活动，以利康复.
4、保持床铺平整、干洁，无湿、污,无杂物。

5、保持床旁桌干净,用物摆放整齐，水壶放在床头桌上,桌面留有适当的空间以利患者使用。

6、每天更换氧气湿化瓶内的冷开水：不使用的墙壁氧气表湿化瓶和墙壁吸引器应及时收起。

7、地面无垃圾、杂务：垃圾桶放于床下面，便盆放于床下的架子上。

8、按患者的实际需要开、关门、窗，按医院制度规定开息灯，应注意节约。

9、高间卫生间保持清洁、无臭味、无积水。

护理查房流程
作业指导
1。

重视患者主诉，注意病情变化（如生命体征、输液、输血的情况，各种管道、服药情况,口腔、皮肤、会阴部清洁情况等）。

2。

如患者不配合翻身时，应详细做好解释工作。

3。

如患者不在时，要马上追踪直至查明去向为止，必要时联系家属并报告护长及总值班。

4.护士单独值班因查房离开办公室,要交代值班医生代为接听呼叫和电话。

查房次数按级别护理要求。

交接班流程
作业指导：
1、交班护士应为下一班做好准备工作。

2、交班内容清楚，交班前检查工作落实情况，治疗及时间性治疗（如肌注、静推、口服药及当班医嘱）的完成情况.
3、接班护士接班时应做好记录，接班后如发现上班工作有遗漏，要及时核查解决。

4、交班护士及接班护士应共同巡视病房，危重、手术及特殊患者应床边交班并检查皮肤有无受压潮红，特别是骨突处。

如有异常及时处置。

便盆的使用流程
作业指导：
1、使用新便盆时，要先检查(用手摸）便盆内口边缘，如果发现粗糙或便盆有裂缝不能给患者使用.
2、放、取便盆时患者臀部抬高要有足够的高度，不要强行放取，以免刮损患者皮肤。

要清楚便盆的各个部分的作用，不能用手抓倒出口.
3、若大小便污染了中单、衣服、被褥要及时更换。

4、天气寒冷时要注意患者的保暖。

5、在送大小便倾倒的路程中,要用报纸遮盖便盆，以免影响环境卫生.
6、倾倒大小便时，要将棉签，开塞露等物品分开，放到黄色垃圾袋中，不能倒进厕所以免堵塞。

气圈的使用流程
作业指导：
1、气门放在双大腿之间，避免受压引起气圈性压疮。

2、充气不可过满或过少,根据患者的体型选择。

3、肥胖者不宜使用气圈,因局部压力重，用气圈反而影响血液循环，易引起气圈性压疮.
气垫床的使用流程
作业指导:
1、使用过程中要经常检查气垫床充气管是否有折叠，若不能正常充气而没有及时发现
易发生气垫床性压疮.
2、二便失禁的患者最好在气垫床上铺中单在铺大单，以防二便渗漏到气垫床上难以清
洗。

3、避免使用扣针、针头等锐器损伤气垫床。

预防褥疮交班流程
注意事项:
1、如患者或其家属拒绝翻身的，向其说明后果，解释后患者或家属仍拒绝时，应于护理记录单中详细记录。

2、新手及转入的患者要全面皮肤情况，每天交班除了检查骶尾部骨突部位外,还要注意疏忽的部位：枕后、耳廊、足小趾膝内侧等.
3、除了检查皮肤情况外，还要检查患者身上是否有热水袋、是否被烫伤等。

4、各班患者有病情变化时要及时设翻身卡，巡视卡每周消毒一次。

5、带入或院内发生褥疮的要及时填写褥疮登记本及褥疮登记表,及时设翻身卡.
6、不能未翻身先签名，更不能无翻身照签名。

安全防范流程
作业指导:
1、责任护士严格执行巡视制度（尤其是夜间)，消除一切危险因素。

2、定时检查床栏完好性，对不配合者，应与家属沟通后，使用适当约束，注意约束时局部应使用棉垫保护，防损伤。

3、食物应去核、刺，以防患者误食,误吞；需及时提醒和耐心劝导患者按时服药,并严格药物管理.
4、密切观察住院患者的动向,加强看护，不宜让患者单独外出，以防患者自杀、自残、走失等以外发生。

5、使用热水袋时，注意水温，外包布套，不能直接接触皮肤，局部使用时不宜过长，做好交接班，定时巡视.
6、照灯时,注意灯距、时间，外敷刺激性强的药物,不能与照灯同时进行.
7、患者裤子不宜过长，防绊倒;宜穿平底鞋，防滑，大小合适。

8、进食时:进食速度宜慢，防呛咳和窒息。

约束带使用流程
作业指导：
1、若无特制的约束带，可用大单代替，固定膝部和肩部。

2、约束松紧要适宜,满足患者身体基本活动需要，保持肢体功能位。

3、使用保护具期间，要经常巡视,观察肢体的血液循环情况，如:肤温动脉搏动,皮色等
情况，如有异常,及时调整，保证患者安全。

铺备用床流程
作业指导：
1.床扫床刷应经过消毒液浸泡、清洗.
2.骨科腰腿痛及腰椎骨折患者选择床垫较硬的一面。

3。

有患者进餐时应暂停铺床。

卧床患者更换床单流程
作业指导：
1、注意观察病情变化,勿过多暴露患者，以防受凉。

2、操作中各管道安置妥当，防止折叠、脱出及管内引流液逆行。

3、移动患者动作轻柔，注意安全，防止坠床，必要时用床栏。

4、特殊感染被服按规定消毒处置。

护理记录流程
作业指导：
1、记录前要详细了解病情，做到实事求是,保证内容真实可靠。

2、如果发现所了解的病情与医生的记录有矛盾或不相符,要与医生沟通,使记录内容与医生病情记录相一致。

3、记录要及时，如新入院患者要当班完成，抢救完后要马上立即记录.
4、记录时注意要使用医学术语，语句要通顺，记录内容准确、及时、重点突出、简明扼要、有连贯性、突出专科护理和健康教育且要点要有针对性。

5、病情描述中不要使用模棱两可的字句。

6、书写的格式要规范，各项内容填写要齐全、无漏项,保持卷面清洁，无错别字，手写时不能超格，切忌涂改、粘贴、刀刮等.
7、用蓝钢笔书写，电子病历者记录后打印出来的内容要与电脑保存的内容相一致。

8、记录完毕后要核对一次，保证无错漏。

9、每一次记录后都要双签名。

不同患者的书写内容及顺序要求：
⑴新入院患者：姓名、性别、年龄→入院时间→由门诊或急救→入院方式（步行、轮椅、平车)→入院时生命体征→主诉→诊断→入院时症见→过敏史→执行治疗情况→需下一班注意或完成的有关事宜。

⑵术前一天：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→拟送手术时间、地点、麻醉方式、手术名称→术前准备及术前指导落实情况→患者的心理状态→需下一班继续注意或完成的有关事宜.
⑶手术当天记录:手术时间→送手术地点→麻醉方式→手术名称→术中特殊情况→术毕返病房时间→回病房时及测得的生命征→术后治疗情况→术后级别护理→术后饮食→术后特殊情况及监测结果→术后护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。

⑷手术当天、术后第一天需每班记录，术后第二、三天至少日班记录一次，夜班视病情记录，之后每三至四天记录一次，有特殊情况随时记录。

⑸门诊小手术、特殊检查或治疗（如激光手术、内窥镜检查、化疗等）；小手术或检查、治疗的时间→送手术或检查、治疗中的地点→麻醉方式→手术或特殊检查治疗的名称→术中或检查、治疗中的特殊情况→回病房后及测得的生命体征→术后或检查、治疗后的特殊情况→术后或检查、治疗后的特殊情况（如不良反应）及监测结果→护理措施落实情况→写记录时患者的病情及主诉→需下一班继续注意或完成的有关事宜。

⑹以上患者日间记录时间应在7：00—17:00以后，上夜班记录时间可在17:00～7:00时间段记录,若有病情变化随时记录。

⑺普通患者：精神状态→寒热→头身→专病主症→胃纳→二便→执行治疗情况→着重记录护理措施及健康教育落实情况。

三至四天记录一次，当天具体记录时间不定,病情变化随时记录。

⑻出院患者：患者的精神状态→疾病康复情况（如入院时症状改善情况)→出院时间→出院指导内容及落实情况（包括用药、休息与活动、生活起居、饮食、情志、疾病的针对性指导及特殊注意事项、复诊时间等）。

⑼转入、转出按入院、出院书写，注意写明皮肤情况。

危重病护理记录流程
作业指导：
1、危重护理每班记录,病情变化、特殊检查、治疗、用药、护理时随时记录.
2、护士记录后在相应栏内签全名。

护理文件书写流程
作业指导：
1、测量时如有疑问,应重新测量一次。

2、注意不可弄虚作假。

3、测量时要备本子、笔，及时作初步记录，以防遗忘测得的数值。

4、书写格式要规范,各项内容填写要齐全、无漏项，保持卷面清洁,无错别字，手写时不
能超格,书写过程中出现错误时，应当用原色笔双线划在错字上并签名，切忌涂改、
粘贴、刀刮等。

5、字迹要端正、清晰，眉栏及各项填写要齐全.
6、记录完后要再核对一次，最后签完全名。

7、因抢救急危患者,未能及时记录的，当班护士应在抢救完毕后6小时内据实补记，并
注明抢救完成时间及补记时间.
8、体温表：
⑴ 按规定统一红色和黑色签字笔书写和描绘。

（电脑打印者除外）
⑵ 手术当日用红笔在相应时间内填写“手术"，手术次日为术后第一日，连续记录
14天。

若在第一次手术后14天内实施第二次手术，则第二次手术后日数作分子，第一次作分母,连续记录至末次手术后的第14天。

⑶测量体温的频率：常规每日1次，新入院或转科、手术后体温正常者每日测2次，连续3天。

若体温在37。

50C ～38。

50C 之间每日测4次，连续3天正常后改为每日1次。

⑷体温≥390C 以上时应有降温措施,半小时后要有降温记录。

若降温后体温反而上升，则将蓝画在两格之间的线上，下一次体温与上升体温相连。

若体温不升,则在350C 横线下相应的时间栏内用蓝笔纵向填写“体温不升"。

⑸心率与脉搏不一致的情况下，如心房纤颤的患者，要同时测量心率与脉搏并记录。

⑹大便应是24小时内的次数，即昨日15时至今日15时的大便次数。

“0／E"表示灌肠后无大便；“1／E ”表示灌肠后1次大便；“＊／E ”表示灌肠后大便多次；“1 2／E ”表示灌肠前1次，灌肠后2次大便；3／2E"表示灌肠2次后大便3次;“*”表示10次或有假肛。

⑺患者请假或因故离院，须经医生批准，履行相应手续后护士方可体温单相应时间上注明“请假”，前后均不连线。

若未请假离院或拒测体温时，则相应的体温不描绘，下次与上次体温不连线，护士应在护理记录单上记录.
⑻体重和血压用蓝笔填写。

入院当天应有记录，常规每周测量1次。

病情危重或卧床体重不能测量者应填写“平车"或“卧床”。

具体入院方式和有特殊体位说明的记录在一般或危重护理记录单上。

血压需每日测量多次者，记录在一般或危重护理记录单上。

儿科患儿5岁以上入院当日测血压，5岁以下可以免测,其它特殊情况按医嘱执行.
⑼数据计量单位：体温（0C)、脉搏（次／分）、心率（次／分）、呼吸（次／分)、大便（次）、出入量（ml)、体重（kg ，新生儿以“g ”为单位）、血压（mmHg ）。

新生儿年龄精确到小时（如2483天，表示3天零8小时）；婴儿精确到天(如30
28月,表示8个月零2天）;一岁以上小儿精确到月（如12
13月，表示3岁零1月）。

9、长期及临时医嘱：
⑴处理医嘱和签名均要及时，普通医嘱开出后2小时内执行，急处理的医嘱立即执
行，临时医嘱24小时有效。

手签名在电脑签名下方空格处。

⑵一般情况下不执行口头医嘱，抢救时执行口头医嘱应注意复述与医生核对后在执
行,并留下安瓶等以备核对，抢救完毕后及时补记医嘱。

⑶医生开出的医嘱有涂改、粘贴、刀刮等现象时，应请医生重抄更正后方可执行；
如遇医嘱有疑问，应弄清楚或请教医生后再执行.
⑷医嘱执行单：由执行者签全名；执行时间用24小时制(如18：32),精确到分钟。

10、记出入量者要详细交代患者如何配合，停留尿管并进行膀胱冲洗者应除外膀胱冲洗
液量，记录时不可直接从尿袋的刻度上读数，应用量杯.
电脑医嘱处理和查对流程
作业指导：
1.急处理的医嘱电脑班及时处理医嘱并打印，两人核对后及时执行。

2。

有疑问的医嘱要和医生核实清楚在执行。

3。

核对后的医嘱(包括白班、夜班）。

护士执行后登记在医嘱查对本上，并签名。

电脑医嘱查费流程
作业指导:
1、查帐必须认真仔细，根据医嘱逐项查对,不要漏项。

2、有与医嘱不相符的项目及时通知相关科室纠正，避免漏收或错收.
3、查帐时注意医嘱首末次数,如有不符，及时纠正。

记出入量流程
作业指导：
1、出、入量计算应从当天晨7点至次日7点。

新入院患者记录时间应从入院时间开始计算。

2、液体应用带刻度的计量工具测量，以毫升(ml）为单位；固体以克（g）为单位；食物的含水量可根据换算表计算。

3、对尿失禁的患者，可用称纸尿片重量或留置尿管、尿袋的方法来记录尿量。

4、加强巡视病房，如发现患者不按规定记录出入量，应加强宣传，并在早晨交班时互相提醒、监督,为医生提供准确可靠的数据。

5、对因各种原因无法自行记录出入量的患者，应积极主动帮助测量记录，或可教会其家属或陪护人员正确测量记录出入量。

6、记录出入量应严谨认真，不可随意估计，更不可弄需作假,对有疑问的数据应认真核对，仔细询问,准确计量。

7、出量包括：大小便、汗液、各种引流物、呕吐物等。

医院常用食物含水量
各种水果含水量
中医护理病历流程
作业指导：
1。

每季上交的护理病历应选一级护理，住院时间超过一周的患者.一般应挑选本科的辨证施护病种来书写.
2.入院评估表：
（2）注意认真检查是否填写齐全,避免漏项。

（3）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述.
（4）患者入院后48小时内交给护长审阅.
3、护理诊断：
（1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。

（2）提出护理问题要及时,问题的表达方式按规范格式书写。

（3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理题不能少。

(4）提护理问题要有针对性,要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。

（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施
可以解决的
（6）护理措施要有针对性(即要针对提出的问题及问题依据来制定)，而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点,必要
措施不能遗漏。

(7)护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。

(8)手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉
式、手术名称、术后回病房时间、术后与术中特殊情况、术后患
者一般情况。

4、健康教育记录表：
(1）健康教育应及时、有针对性，向患者或者家属进行健康教育后要及时记录。

(2）每项指导内容应重复向患者和家属重复讲述(如患者某天有新用开药，应及时作用药指导）.
（3）患者出院前应作必要的指导，并且要记录齐全。

5、出院评估表：
(1）应在出院后24小时内完成书写，由护长审阅后签名。

(2)内容要简明扼要、全面、具体、无虚设.
（3）出院指导内容要有针对性,要具体，不能以提纲式记录，必要的指导不能遗漏。

(4）特殊指导应针对该病作注意事项的指导,并记录指导患者复诊或就诊时间。

6、要求：
(1）新进院的3年内护士每两月写一份；三年以上护士每季度一份. （2）选定病例开始书写的同时填写“辨证施护病历书写登记本”，一般情况下不能更改以选定病例，不能两人同时选一个病人，如确因特殊而更改时，要注明原因.
(3)科室护士长应对病历评阅并签名。

登记中药流程
作业指导：
1、对有疑问的处方，要问清医生后方可送去药房
2、病人出院时，要在中药本上取消中药；转床时要及时将病人的床号、姓名、天数转到相应的床号。

3、如有停旧服新的药,登记时在原来“√”上方写“停旧服新”字样。

4、外用药可另起一张中药本上登记。

5、如外用药应在煎药纸上用红笔注明用法及用量。

6、指定班负责检查中药是否开齐，如发现无开中药，应与主管医生沟通以确定是否需服中药。

对发中药流程
作业指导：
1、灌肠药和外用药要分开放置，不能与内服药混放。

2、中药到科室后要尽快发给患者，以免中药变凉.告诉新入院患者如中药壶不保温，请告知护士，将中药加热，护士在壶上夹一纸条注明“此壶不保温".
3、发中药时，要告诉患者服药的方法，切不可直接用重要壶饮用，以免不卫生和烫伤.
4、冲服的药粉如田七粉等，要告诉患者先将药粉倒进中药内混合后再服用。

5、发中药时，要确认患者的床头柜所属无误后，才可将中药放在床头柜上。

6、下午4：00前查中药是否到齐,如有药未到，要及时与煎药室联系.
7、发放外洗药时，药液温度要适宜，避免烫伤患者.
对发西药流程
作业指导：
1、详细告诉患者服药方法注意事项.
2、有新开的药时，要告诉患者，以免引起不必要误会。

3、患者有疑问时要再次核对,必要时核对医嘱，确实无误后，向患者解释后再发.
4、特殊药物（如安眠药等)要看患者服下才能离开；糖尿病药可分开杯子另装。

5、患者转床时要更改口服药单上患者的床号，并将药杯和药转到相应的药格内。

6、患者与床头柜位置比较混乱时(如地面打蜡)，暂不能发药，防止差错。

7、不能拆分的药水（如钾水），或患者请假离开要求一次发全天的药，发药后要将发的药全部签名。

8、请假、外出的患者暂不发药,做好交接班.
9、有锡纸外包装的药物，要剥去锡纸.
日间取药流程
作业指导：
1、在药房取药时护士或家属要认真查核对药单，注意清点药物的数量，看清楚药物的浓度、剂量、名称、质量、有效期等,以防出现发错、少发、漏发、药物变质等现象，如有发现及时提出.
2、取剧麻药时，医护应带上填写齐全、符合要求的剧麻药处方和麻醉药品、精神药品使用消耗登记表（按项目填写齐全）、空安到中心药房取药。

取到剧麻醉针剂后应小心
保管，以防打烂、丢失，及时放回专柜琐好。

3、取口服药时，核对后应用杯盖盖好药杯，以防在回病房路途中倒泄.
4、外洗药、出院中药等需提醒医生开住院处方,护士处理医嘱后通知家属带上药方到药房入帐后再取药并向家属讲解取药的注意事项。

家属取回药后护士应认真核对无误后再发给患者。

5、需紧急用药而科室无基数时，负责护士应即刻去药房借药，以避免耽误病情.
医疗废物处理流程。