健康体检表(1)(1)
健康体检表(1)
体检结论
联系电话
文化程度
矫正视力
左
右
眼病
米 右耳
鼻及鼻窦
咽喉
照片
意见: 签名： 米
齿
体重 脊柱 关节 颈部
意见： 签名：
千克 意见： 签名：
次/分 呼吸： 次/分
mmHg 腹部器官 神经及精神
意见： 签名：
主检医师签字：
意见： 签名：
意见： 签名：
休检医院
意见
体检医院公章
年
月日
备注：请各位同学认真填写学号、班级、姓名等重要信息以便分班存档； 各项体检完毕后请将完整的体检表交至学校。
______系
健康体检表
学号_____ 专业_____班级________
姓名
年龄
性别
婚否
民族：Leabharlann 籍贯既往病史本人如实 填写
左 裸眼视力 右
辨色力 五
官
听力
左耳
科
鼻
嗅觉
面部
其他
口腔唇腭 口腔科
其他 身高 淋巴 外科 四肢
皮肤 其他
营养状况
脉博
内科
血压
心脏、血 管 其它
胸部透视
实验室检査 肝功能，血常规
护士注册健康体检表
护士注册健康体检表
一、个人信息
姓名：
性别：
年龄：
身高：
体重：
联系电话：
家庭住址：
二、既往病史
1. 有无慢性疾病（如高血压、糖尿病、心脏病等）？
2. 有无传染病史（如乙肝、艾滋病等）？
3. 有无手术史？
4. 有无药物过敏史？
三、生活习惯
1. 吸烟情况：（□从不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟）
2. 饮酒情况：（□从不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒）
3. 饮食习惯：（□偏好高脂肪、高糖食物□均衡饮食□偏好蔬菜水果）
4. 运动情况：（□从不运动□偶尔运动□每周坚持运动）
四、身体状况
1. 血压：（□正常□偏高□偏低）
2. 血糖：（□正常□偏高□偏低）
3. 心率：（□正常□偏高□偏低）
4. 呼吸频率：（□正常□偏高□偏低）
5. 视力：（□正常□近视□远视）
6. 听力：（□正常□听力下降）
五、辅助检查
1. 心电图：（□正常□异常）
2. 血常规：（□正常□异常）
3. 尿常规：（□正常□异常）
4. 肝功能：（□正常□异常）
5. 肾功能：（□正常□异常）
六、建议与备注
1. 需要进一步检查的项目：
2. 需要特殊关注的问题：
3. 健康建议与生活调整：
4. 备注：
以上为护士注册健康体检表，希望您能如实填写个人信息和相关内容。
我们将根据您的体检结果为您提供专业的健康建议和个性化的护理服务。
谢谢配合！。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□体检日期责任医生内容检查项目症状1头痛 2头晕 3心悸 4胸闷 5胸痛 6慢性咳嗽 7咳痰 8呼吸困难 9多饮 10多尿 11体重下降 12乏力 13关节肿痛 14视力模糊 15四肢麻木 16消瘦 17尿痛18便秘19腹泻20恶心呕吐21眼花22耳鸣23发热24鼻衄25浮肿26多食 27腹痛 99其它□/□/□/□/□/□/□一般状况体温℃脉搏次/分呼吸次/分血压左侧/ mmHg右侧/ mmHg 身高cm 体重Kg 腰围cm B M I Kg/m2认知功能*1粗筛阴性 2粗筛阳性□简易智力状态检查量表，总分情感状态*1粗筛阴性 2粗筛阳性 3、其它异常：□/□抑郁评分检查，总分生活质量*SF36评分查体头颈部眼科视力：左眼右眼（矫正视力：左眼右眼）色觉*：1正常 2异常□眼底*：1正常 2异常□其它异常*：□耳鼻喉科（1）耳听力：1听见 2听不清或无法听见□外耳：1正常 2异常□（2）鼻结构*：1正常 2异常□鼻窦*：1正常 2异常□嗅觉*：1正常 2异常□（3）咽*：1正常 2异常□（4）其它*：1正常 2异常□口腔科*唇： 1正常 2异常□粘膜： 1正常 2异常□牙齿： 1正常 2异常□牙龈： 1正常 2异常□其它： 1正常 2异常□胸部胸廓： 1正常 2异常□呼吸音：1正常 2异常□啰音：1正常2干啰音 3湿啰音4其它□心脏心率次/分心律：1齐 2不齐 3绝对不齐□杂音：1无 2有□查体胸腹部腹部视诊：听诊：肠鸣音：其它：触诊：压痛：1无 2有□包块：1无 2有□肝脏：1未触及 2触及□脾脏：1未触及 2触及□叩诊：双肾叩击痛：1无 2有□移动性浊音：1无 2有□其它皮肤、巩膜1正常 2异常□淋巴结1未触及 2触及异常□甲状腺*1正常 2异常□乳房*1正常 2异常□运动系统运动功能：1可顺利完成 2无法独立完成其中任何一个动作□四肢关节：1正常 2异常□脊柱：1正常 2异常□下肢水肿1无 2单侧（左 /右） 3双侧不对称 4双侧对称□肛门指诊1正常 2 触痛3包块 4其它□前列腺：1 正常2异常□妇科*外阴1正常 2异常□阴道1正常 2异常□宫颈1正常 2异常□子宫1正常 2异常□附件1正常 2异常□其它辅助检查血糖mmol/L（空腹□/ 随机□）血常规*△RBC /L，Hb g/L，WBC /L，PLT /L，其它：尿常规*△外观 pH 比重尿蛋白尿糖酮体尿胆红素尿胆原细胞: RBC WBC 上皮细胞管型结晶体其它：粪常规*△+隐血*△粪常规：虫卵*：隐血实验：1阴性 2阳性□肝功能*ALT U/L, AST U/L, ALB g/L，TBIL umol/L， DBIL umol/L 肾功能*Scr umol/L, BUN mmol/L，UA umol/L,血脂*mmol/LCHO, TG, LDL-C，HDL-C凝血功能*BT PC APTT PTHBsAg* 1阴性2阳性□HBsAb* 1阴性2阳性□心电图*△1正常2异常(诊断) □—13—胸部 X 线检查*△1正常 2异常 □ B 超*△ 肝、胆、胰、脾：双肾、膀胱： 前列腺/子宫附件： 其 它特殊人群检查 *糖尿病 足背动脉搏动 1明显 2不明显 □ 糖化血红蛋白％高血压血生化 K +, Na +C O P D症状咳 嗽0分：无咳嗽 □ 1分：轻度（间断咳嗽，不影响正常工作和生活） 2分：中度（介于轻度与重度之间）3分：重度（昼夜频繁咳嗽或连续咳嗽，影响工作和睡眠） 咯 痰0分：无痰 □ 1分：少（昼夜咯痰量＜10ml ） 2分：中（昼夜咯痰量10～50ml ） 3分：多（昼夜咯痰量＞50ml ） 呼吸困难 0分： 剧烈运动（如跑步）时感气短 □ 1分：快步走或上楼时感气短 2分：平地正常速度行走100米感气短 3分：日常活动（如穿衣、起床）感气短 4分：静息状态下感气短 查 体口唇紫绀 1无 2 有 □ 颈 静 脉1正常 2怒张 □哮 鸣 音0分：无哮鸣音 □ 1分：少（偶闻或仅在咳嗽，深呼吸时可闻少量哮鸣音）2分：中（双肺可闻散在哮鸣音） 3分：多（双肺满布哮鸣音） 其 它6分钟步行距离米（稳定期患者） 血氧饱和度 SaO 2 ％肺功能FEV1/FVC ％ ，FEV1 ％ COPD 患者生活质量 SGRQ 评分生活 行为 习惯体育锻炼锻炼频率1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 少于1天/月 5 1-3天/月 9 1-2天/周 □每次锻炼时间 分钟坚持锻炼时间年锻炼方式1快步走 2登山 3 跑步 4其他 □ 饮食习惯1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖7其它 □/□/□/□ 吸 烟 史 是否吸烟 1是的，每天吸 2是的，但不是每天吸 3过去吸，现在不吸 4从不吸 □开始吸烟时间 岁戒烟时间岁吸烟量平均每日吸烟 支以往平均每日吸烟 支—14—饮 酒 史饮酒频率 1每天 2 5-6天/周 3 3-4天/周 4 1-2天/周 5 1-3天/月 9少于1天/月 □ 主要饮酒品种1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □ 饮酒量 平均每次饮 酒 两（瓶）开始饮酒时间 岁是否戒酒 1未戒酒 2已戒酒，戒酒时 岁 □ 以往饮酒 每月 次，平均每次饮 酒 两（瓶） 以往常饮酒类1白酒（≥42度） 2白酒（＜42度）3啤酒4黄酒、糯米酒 5葡萄酒 9其它 □口腔卫生 是否刷牙 每日刷牙频率：1 不刷牙 2 1次 3 2次 4 2次以上 □ 主要负性生活事件1丧偶（两年之内） 2目前独居 3一年之内住院治疗 4 子女分家生活 5失去亲人 9其他 □/□/□/□/□ 现存健康问题脑血管疾病1缺血性卒中 2脑出血 3蛛网膜下腔出血 4短暂性脑缺血发作 5其它 □/□/□/□/□ 心脏疾病1心肌梗塞 2心绞痛 3冠状动脉血运重建 4充血性心力衰竭 5心前区疼痛 6其它 □/□/□/□/□ 血管疾病1夹层动脉瘤 2动脉闭塞性疾病 3其它 □/□/□/□/□ 消化系统疾病1胃十二指肠溃疡 2返流性食管炎 3慢性胃炎 4溃疡性结肠炎 5肝炎 6胆囊炎 7 胆石症 8脂肪肝 9高脂血症 10 痔疮 11其他 □/□/□/□/□ 呼吸系统疾病1 COPD 2肺炎 3支气管炎 4支气管哮喘 5肺结核6其他 □/□/□/□/□ 肾脏疾病1糖尿病肾病 2肾功能衰竭 3急性肾炎 4慢性肾炎 5泌尿系统结石 6其它 □/□/□/□/□ 眼部疾病 1屈光不正 2结膜炎 3白内障 4青光眼 4视网膜动脉硬化 5黄斑部变性 6其它 □/□/□/□/□ 神经系统 1 无 2 有□其它疾病1 2 3 4住院治疗情况住院史入/出院时间原 因**医疗机构名称病案号 / /家 庭 病床史建/撤床时间原 因**医疗机构名称病案号 / /用药 情况服药依从性 ： 1规律服药 2间断服药 3不服药 □ 药物1用法 每次 mg （片） 每天 次—15—药物2 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物3 用法 每次 mg （片） 每天 次 药物4用法 每次 mg （片） 每天 次 药物5：胰岛素用法吸氧* 平均每日 小时 非免 疫规划预防接种史流感疫苗 1未接种 2一次 3二次 4二次以上 □肺炎球菌疫苗 1从未接种 2近五年内接种 3 五年前接种 □ 其它疫苗名称1 其它疫苗名称2健康评价及处理意见1年检无异常 □2有异常异常1 异常2 异常3 异常4处理意见（治疗 随访 转诊）：定期随访1无需 2每年 3每半年 4 每三个月 5其它 □健康教育处方危险因素控制： □/□/□/□/□/□1戒烟 2健康饮酒 3改善饮食 4锻炼5减体重（目标 ）6流感疫苗接种 7肺炎疫苗接种8其它注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
中小学生健康体检表
中小学生健康体检表
学校名称： ___________ 年级____________ 班级___________ 姓名： __________ 性别______ 民族 _____ 学号___________ 出生日期___________ 年_________ 月_________ 日
入学日期___________ 年_________ 月_________ 日
既往史：□肝炎□肺结核□先天性心脏病□地方病□过敏史□其它__________
安徽省教育厅伙安徽省卫生厅监制
注：1、“既往史”：曾患有本项目中列出的某种疾病，在病名处画“V” 地方病、过敏史、“其它”写上病名。
2、检查无阳性发现者可填“ /”，发现阳性结果填写病名或阳性特征。
3、“ *”小学，初中入学新生必须项目。
“** ”寄宿制学生必要时到符
合规定的医疗机构进行的体检项目
广大青少年身心健康、体魄强健、意志坚强、充满活力，是一个民族旺盛生命力的体现，是社会文明进步的标志，是国家综合实力的重要方面。
希望学生们走向操场、走进大自然、走到阳光下，形成体育锻炼的热潮，养成良好的体育锻炼习惯和健康的生活方式，以强健的身体为中华民族的伟大复兴而努力学习。
（注：表格素材和资料部分来自网络，供参考。
只是收取少量整理收集费用，请预览后才下载，期待你的好评与关注）。
健康体检表(范本)
健康体检表姓名：编号：□□-□□□□□□注：1.未标注符号的项目为所有人群必填（查）项目；2. * 为有条件的地区可选择开展项目；3. *△为65岁以上老年人体检增加的必查项目；4. **如因慢性病急性发作或加重而住院/家庭病床，请特别说明。
填表说明本表项目内容应参照表格内容进行，检查结果应如实填写，未进行的检查项目不填写。
检查出现异常结果，应在相应项目后填写相关说明。
特别须说明的项目：1.编号共8位，前两位为居委会（行政村）编码，中间四位为家庭户编码，后两位为家庭成员编码。
2.症状：项目可以多选，在方框内填写相应症状编号的数字，如有其它症状，请在“其它”一栏中具体描述。
3.一般状况：填写体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围的测量数值，计算体质指数（BMI）的数值。
认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称，如铅笔、卡车、书。
请您立刻重复，过1分钟后再次重复。
如患者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行简易智力状态检查。
情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗？”回答“是”，或询问被检查者“你的情绪怎么样？”回答“我想不是十分好”，为抑郁粗筛阳性，需进一步行抑郁量表检查。
如有紧张、烦躁、焦虑、妄想、躁狂、淡漠等其它异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
4. 查体：在相应描述后的方框内填写对应被选项序号的数字。
如有异常请在横线上具体说明，如淋巴结部位、大小、数目、质地、活动度、压痛等；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小；前列腺触诊大小等。
眼科检查：视力填写具体数值。
如有砂眼、角膜云翳等异常状况请在“其它异常”一栏后具体描述。
耳鼻喉科检查：听力检查在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么姓名？”，注意检查者的脸在被检查者视线之外。
判断被检查者听力状况。
外耳检查包括：耳廓、外耳道、鼓膜，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
鼻的结构检查包括鼻外形、鼻解剖结构及鼻粘膜检查，如有异常状况请在“异常”一栏后具体描述。
儿童健康体检表(1)
附件1 新生儿家庭访视记录表姓名：编号□□□－□□□□□填表说明1．姓名：填写新生儿的姓名。
如没有取名则填写母亲姓名＋之男或之女。
2．出生日期：按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如19490101。
3．身份证号：填写新生儿身份证号，若无，可暂时空缺，待户口登记后再补填。
4．父亲、母亲情况：分别填写新生儿父母的姓名、职业、联系电话、出生日期。
5．出生孕周：指新生儿出生时母亲怀孕周数。
6．新生儿听力筛查：询问是否做过新生儿听力筛查，将询问结果相应在“通过”、“未通过”、“未筛查”上划“√”。
若不清楚在“不详”上划“√”。
7.新生儿疾病筛查：询问是否做过新生儿甲低、新生儿苯丙酮尿症及其他遗传代谢病的筛查，筛查过的在相应疾病上面划“√”；若是其他遗传代谢病，将筛查的疾病名称填入。
8. 喂养方式：母乳喂养指婴儿只吃母乳，不加任何其他食品，但允许在有医学指征的情况下，加喂药物、维生素和矿物质。
混合喂养指婴儿在喂母乳同时，喂其他乳类及乳制品。
人工喂养指无母乳，完全喂其他乳类和代乳品。
将询问结果在相应方式上划“√”。
9．“*”为低出生体重、双胎或早产儿需询问项目。
10．查体眼外观：婴儿有目光接触，眼球能随移动的物体移动，结膜无充血、溢泪、溢脓时，判断为未见异常，否则为异常。
耳外观：当外耳无畸形、外耳道无异常分泌物，无外耳湿疹，判断为未见异常，否则为异常。
鼻：当外观正常且双鼻孔通气良好时，判断为未见异常，否则为异常。
口腔：当无唇腭裂、高腭弓、诞生牙、口腔炎症（口炎或鹅口疮）及其他口腔异常时，判断为未见异常，否则为异常。
心肺：当未闻及心脏杂音，心率和肺部呼吸音无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
腹部：肝脾触诊无异常时，判断为未见异常，否则为异常。
四肢活动度：上下肢活动良好且对称，判断为未见异常，否则为异常。
颈部包快:触摸颈部是否有包块，根据触摸结果，在“有”或“无”上划“√”。
皮肤：当无色素异常，无黄疸、发绀、苍白、皮疹、包块、硬肿、红肿等，腋下、颈部、腹股沟部、臀部等皮肤皱褶处无潮红或糜烂时，判断为未见异常，否则为其他相应异常。
城乡居民健康档案之健康体检表1
健康体检表填表说明：1、本表用于居民首次建立健康档案，以及老年人、高血压、2型糖尿病和重性精神疾病患者等的年度健康检查。
2、表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的要求执行。
3、一般状况体质指数=体重（kg）/身高的平方（m2）。
●老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附表。
●老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。
过1分钟后请其再次重复。
如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。
●老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。
如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。
4、生活方式●体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。
不包括因工作或其他需要而必须进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。
锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。
●吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等。
●饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目。
“日饮酒量”应折合相当于白酒“××两”。
白酒1两折合葡萄酒4两、黄酒半斤、啤酒1瓶、果酒4两。
●职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。
如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。
●职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。
如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。
健康体检表
未做检查的科目，在栏内划别
年龄
民族
贴
照
片
处
籍贯
婚否
职业
联系方式
所在单位
既往史
内
科
血压
mm/Hg
发育及营养状况
医师签字：
心脏
肺脏
外
科
身高
公分
体重
公斤
四肢
医师签字：
淋巴
甲状腺
脊柱
五
官
科
眼
视力
左：右：
辨色力
医师签字：
咽喉
嗅觉
身形评估
标准口偏胖口肥胖口偏瘦口消瘦口
医师签字：
心电图
医师签字：
彩超检查
（检查项目：肝胆脾胰双肾女性子宫及附件）
肝：双肾：
胆：胰：
脾：子宫及附件：
医师签字：
化验室（检查项目：血糖血脂，女性白带）
血常规：肝功能：
尿常规：血糖：
乙肝两对半：白带常规：
医师签字：
健康评估
盖章
年月日
备注：检查前一天忌喝酒、忌高糖食品；体检时需空腹，女性需提前惩尿。
说明检验站果正常的，即写“正常”(无疾病写“无”)，辨色力栏内写正常或某种色盲或色弱，
健康体检表
5、慢性肾炎体检医院盖章
主检医师签字：填写日期：年月日
注
册
机
关
注册机关盖章
意
见
注:1、表中内容请体检单位如实填写，不得涂改，不得弄虚作假。 2、体检后此表交注册机关。 3、X线、心电图、肝功报告单请贴在背面。
医师签字: 填写日期：年月日
指定体检医院名称:
姓名ห้องสมุดไป่ตู้
工作单位
出生地
即往病史
家族史
甲状腺
外
淋巴
肛门
科 泌尿生殖器
其它
血压
内 神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
科 腹部器官
其它 胸部X线透视
心电图 转氨酶
健康体检表
体检日期:年月日
性别
出生日期
民族
近照
脊柱 四肢 关节
体检单位骑缝章 医师签字:
医师签字:
肝 脾
乙肝表面抗原
医师签字: 医师签字: 化验员签字:
视右 眼
力左
矫正 右 视力 左
听右
耳
五
耳
官
力左
疾
科 鼻及鼻窦疾
病
咽喉
其它
（以下部分请在符合的项目上用“√”表示：）
其它 眼疾
结果：1、健康或良好2、一般或较弱3、有慢性病
（如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示：）
主 1、心血管病6、结核病 检 结 2、脑血管病7、糖尿病 果
3、慢性呼吸系统病8、神经或精神疾病
健康体格检查表
体 检 人 信 息 姓名 工作 单位 性别 出生日 期 联系方 式 本人如实告知具有下列疾病或者情况 告 知 事 项 □气质性心脏病 □癫痫 □美尼尔氏综合症 □癔病 □震颤麻痹 □精神病 响肢体活动的神经系统疾病等 □吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除 检查情况 心电图 医生签字 检查情况 ALT 医生签字 检查情况 辨色力 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 五官 医生签字 左 上肢 右 特殊 检查 体检 结论
申请人签字： 体检时间： 主检签字： 盖章：
民族 照片（1 寸）
□眩晕 □痴呆
□影
身高 （cm） 体重 （kg）
检查情况 医生签字 检查情况 胸透 医生签字 检查情况 血压 医生签字 □是□否 □是□否 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字 检查情况 医生签字Fra bibliotek视力检 查
是否矫 正
躯干和 颈部
左 下肢 右
医生签字
健康体检表——国家基本公共卫生服务规范(第三版)
1粗筛阴性
□2粗筛阳性， 简易智力状态检查，总分
老年人
情感状态*
1粗筛阴性口
2粗筛阳性， 老年人抑郁评分检查，总分
生 活 方 式
体育锻炼
锻炼频率
1每天2每周一次以上3偶尔4不锻炼口
每次锻炼时间
分钟
坚持锻炼时间
年
锻炼方式
饮食习惯
1荤素均衡2荤食为主3素食为主4嗜盐5嗜油6嗜糖口/□/□
心率：次/分钟心律：1齐2不齐3绝对不齐口
杂音：1无2有口
腹 部
压痛：1无2有口
包块：1无2有口
肝大：1无2有口
脾大：1无2有口
移动性浊音：1无2有口
下肢水肿
1无2单侧3双侧不对称4双侧对称口
足背动脉搏动*1
未触及2触及双侧对称3触及左侧弱或消失4触及右侧弱或消失口
肛门指诊*
1未及异常2触痛3包块4前列腺异常5其他口
健康体检表
姓名：
体检日期年月日
责任医生
内容
检查项目
症 状
1无症状2头痛3头晕4心悸5胸闷6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困难10多饮
11多尿12体重下降13乏力14关节肿痛15视力模糊16手脚麻木17尿急18尿痛
19便秘20腹泻21恶心呕吐22眼花23耳鸣24乳房胀痛25其他
□/□/□/□/□/□/□/□/□/□
血钾浓度mmol/L血钠浓度mmol/L
血脂*
总胆固醇mmol/L甘油三酯mmol/L
血清低密度脂蛋白胆固醇mmol/L
血清咼密度脂蛋白胆固醇mmol/L
胸部X线片*
1正常2异常口
B超*
腹部B超1正常2异常口
其他1正常2异常□
中医健康体检表模板
中医健康体检表模板一、基本信息：姓名：性别：年龄：联系电话：职业：体检日期：体检地点：体检项目：二、四诊观察：1.观察面色：（可选答案：红润、苍白、黄色、青紫、晦暗等）2.观察舌苔：（可选答案：薄白、厚重、黄腻、紫暗等）3.观察舌质：（可选答案：淡红、绛色、紫暗、弯曲等）4.观察脉象：（可选答案：缓、数、弦、细等）5.其他：（可供医生填写其他需要观察的症状和体征）三、问诊：1.主诉：（可供患者填写主要不适症状）2.现病史：（可供患者填写当前存在的疾病或病史）3.既往史：（可供患者填写过去曾经患过的疾病或手术史）4.家族史：（可供患者填写家族中是否有与健康相关的疾病史）5.个人史：（可供患者填写个人生活习惯、饮食偏好等）6.其他：（可供医生填写其他需要了解的信息）四、体格检查：1.常规检查：血压、体温等2.头颈部检查：头部皮肤、耳廓、眼睛、咽喉等3.胸部检查：乳房、心脏、肺部等4.腹部检查：腹部肌肉、脏器等5.全身检查：四肢、关节、皮肤等6.其他：（可供医生填写需要进行的其他体格检查）五、辨证分析：（根据患者病情及所观察到的四诊表现，医生进行中医辨证分析）六、中医治疗方案：（根据辨证分析的结果，医生制定针对性的中医治疗方案）七、建议及注意事项：1.饮食调整建议：（可供医生填写饮食调整的建议及禁忌）2.运动锻炼建议：（可供医生填写运动锻炼的建议及禁忌）3.草药建议：（可供医生填写中药方剂的建议及用法）4.注意事项：（可供医生填写需要注意的事项，如避免劳累、保持心情愉快等）八、复诊时间及预约：（医生可以填写下一次复诊的时间及预约方式）以上是中医健康体检表的基本模板，可以根据实际需要进行个性化的修改和调整。
体检表的目的是为了提供全面的健康状况评估和中医治疗建议，帮助个人更好地了解自身健康状况，采取相应的保健措施和治疗方案，以维护身体健康。
健康体检表模板
健康体检表模板健康是人类最宝贵的财富，而体检则是保持健康的重要手段之一。
无论是在学校、单位还是社区，体检都是一项必不可少的活动。
为了方便大家进行体检，我们特别制作了健康体检表模板，希望能够对大家有所帮助。
健康体检表。
个人基本信息。
姓名：性别：年龄：身高：体重：联系方式：生活习惯。
1. 吸烟情况，□从不吸烟□偶尔吸烟□经常吸烟。
2. 饮酒情况，□从不饮酒□偶尔饮酒□经常饮酒。
3. 运动情况，□每天运动□偶尔运动□从不运动。
4. 饮食习惯，□荤素均衡□偏食□垃圾食品为主。
身体状况。
1. 血压，□正常□偏低□偏高。
2. 心率，□正常□偏低□偏高。
3. 视力，□正常□近视□远视。
4. 听力，□正常□听力有损。
5. 牙齿，□正常□有龋齿□牙周炎。
6. 肺活量，□正常□异常。
7. 肝功能，□正常□异常。
8. 肾功能，□正常□异常。
9. 血糖，□正常□异常。
10. 血脂，□正常□异常。
其他检查。
1. 乳腺检查，□正常□异常。
2. 妇科检查，□正常□异常。
3. 前列腺检查，□正常□异常。
4. 癌症筛查，□正常□异常。
建议与备注。
1. 饮食建议：2. 运动建议：3. 注意事项：4. 其他建议：以上是我们为大家准备的健康体检表模板，希望大家在进行体检时能够按照表格填写相关信息，这样有助于医生更全面地了解您的身体状况，为您提供更精准的健康建议。
同时也希望大家能够养成良好的生活习惯，定期进行体检，保持健康的身体，远离疾病的困扰。
健康是幸福的基石，让我们一起从现在开始，关爱自己的身体，追求健康的生活方式。
愿我们都能拥有健康的体魄，享受幸福美好的生活。
中小学生健康体检表
山西省中小学生健康体检表学校名称：
姓名：
出生年月：
性别：
民族：
家庭住址：
山西省卫生厅印制
健康体检项目
一、既往史：
肝炎肺结核先天性心脏病肾炎风湿病地方病（病名）：其他（病名）：既往疾病诊断日期：年月日
二、体检项目：
注：
1.“既往重要病史”：过去患有本项中列出的某种疾病患者，在该病名处画“√”号，地方病应注
上病名，“其他”栏亦填上病名，并应说明诊断时间。
2.“健康检查”：在“健康检查”栏各项中，检查结果无阳性发现者可填“／”；发现阳性结果者
可填写病名或者阳性体征。
形态、机能、视力、龋齿、血红蛋白等项，记录具体数据。
3. 形态机能检查、内科、外科和化验等均留有空格，供需要增加的检查项目填写之用。
4. 检查医师检查完毕应签名，以示负责。
5．《山西省中小学生健康体检表》允许复制。
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姓名： 既往病史 残疾情况 体检日期 内容 症状 药物过敏史 年 月 日 性别： 年龄 ： 住址： 手术史记手术名称： 遗传病史 有
编号
电话：
无
责任医生 检 查 项 目 1无症状 2头痛 3心悸 4头晕 5胸闷 6胸痛7慢性咳嗽8咳嗽9呼吸困难10多饮11多 尿 12体重下降 13乏力 14关节肿痛 15视力模糊 16手脚麻木17尿急18尿痛 19便 秘 20腹泻 21恶心呕吐 22眼花 23耳鸣 24乳房肿痛 体 温 ℃ 次/分 cm 脉 血 体 率 压 重 次/分 mmHg Kg
运动功能 1可顺利完成 2 无法独立完成其中任何一个动作 皮肤 肺部 查体 心脏 腹部 血 辅检 桶状胸 心率 压痛 肝 有 / 无 次/分 包块 脾 餐后血糖 血小板 白细胞 血红蛋白 心律 巩膜 鸡胸 1齐 2 不齐 3 绝对不齐 移动性浊音 淋巴结
糖 空腹血糖
血常规 红细胞 心电图 B超检查
健康评价
指导 被体检人签字：
一般情况 呼吸频率 身 高
Байду номын сангаас
饮食习惯 1荤素均衡 2荤食为主 3素食为主 4嗜盐 5嗜油 6嗜糖 1从不吸烟 2已戒烟 3 吸烟 吸烟状况 吸烟情况 日吸烟量 平均 支 开始吸烟年龄 岁 戒烟年龄 岁 生活方式 1从不饮酒 2偶尔 3经常 4每天 饮酒频率 平均 两 日饮酒量 饮酒情况 1未戒酒 2已戒酒，戒酒年龄 岁 是否戒酒 1白酒 2啤酒 3黄酒 4 红酒 5其他 饮酒种类 口唇 脏器 口 视 腔 齿列 咽部 力 左眼 1 红润 2 苍白 3 发干 4 皲裂 5 疱疹 1 正常 2 缺牙 3 龋齿 4 义齿 1 无充血 2 充血 3 淋巴滤泡增生 4 扁桃体肿大 右眼 听 力