骨科手术围术期特点及血液保护
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• 结论：术中自体血回收显著减少髋臼和髋臼加股骨头修复术围术期的 失血，是一种保存血容量的有效方法。
• 253例THA手术采用术前贮血和(或)术中自体血回收 其中：PAD81(32%) , IOR24(9%) ,联合148(59%) • 平均失血量:单纯THA组为1673ml 、翻修组2039ml • 未输血率:单纯THA组75%、翻修术组61%。 • 未输血率:PAD组49%，IOR组42%，联合组95% • 结论：联合采用术前贮血和术中自体血回收的方法,对避免THA手术的异体 输血是有效的 • *东京医科大学资料：1990年PAD 40%,94年开始AT, 2000年100%自体输 血(85%为联合法)
• 结论： OrthoPAT可有效回收红细胞(红细胞回收率80%),并有效清除 废物。 800-1000 mL x h(-1)的处理能力可能对矫形手术是足够的。 Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 JunJul;52(6):321-7
• 398例全髋与全膝置换术围术期采用OrthoPAT作自体血回收
• 病人分5组：单髋(131例)、单髋翻修(38例)、单膝(179例)、单膝翻修(26 例)、双膝(24例)
• 与对照组相比减少异体输血2 - 2.7倍。
• Clark CR J Arthroplasty. 2006 Jan;21(1):23-35.
• 147例髋关节修复术，术中采用cell saver 或OrthoPAT行自体血回 收
• 术前Hct 35.6%,7d 32.4%。 J Spinal Disord 1998,11(6):532
3)骨科创伤手术
创伤是常见的骨科急诊手术
• 回顾性分析118例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果。53例回 收血、65例不回收作为对照。 • 结果： 回收组减少47%异体血量 (743:1403ml) 回收组减少45%用血病例 (45% : 82% ) 但术后引流量回收组多 (465 : 301ml )
• 回收血禁忌症：血液流出血管外，超过6小时，怀疑血液被细菌、 粪便、羊水或消毒液污染， 怀疑血液含有癌细胞，血液严重溶血。
• 凝血功能减退 ：自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少， 故自体血回输在1500～2000ml 以上，需要适当补充冻干血浆。 • 回收血并发症： 血红蛋白血症，系游离血红蛋白清洗不够所致, 对 少尿患者有害。 高氯性酸中毒，大量生理盐水清洗所致,需纠正，也可用平衡盐液代 替。
结论：术前贮血、术中及术后血液回收是减少和避免输异体血的有效方法
Br J Anaesth 1997,79:662
北京积水潭医院术中自体血回 收回顾
表1 北京积水潭医院10年术中自体血回收统计 (年) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (例) 443 611 707 855 1 016 1 184 1 375 1 413 1 670 1 973 11 247 ( ml) 234 627 293 989 360 283 451 433 495 631 566 828 626 835 602 101 651 789 751 463 5 034 979
术中自体血液回输
• 骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是自 体血回收的重点 • 据统计欧洲自体血液回输每年有约300 000例； 骨科手术占 60% （约175 000例） ,心血管占30%、其他占10%。
术中自体血回收的各类骨科手术 脊柱手术 椎体肿物切除术 胸、 腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术 肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术 股骨干内固定术
• 输异体血量 ： 回收组0.15U、对照组0.46U
• 输异体血(例): 回收组 4/22 、对照组13/21
• 回收量平均425(180-620)ml
J orthopaedic Surgery 05,13:120
综述矫形骨科术后回收滤过血的特性、质量和安全性。包括红细 胞的代谢状态、活性，凝血系统和免疫介质。脂肪颗粒及其它组织碎片 的清除。以及污染和肿瘤的扩散等。 所得的结论是：滤过血的回输是安全、保质的，可明显减少异体血 的应用。
• 55例青年特发性脊柱侧弯，采用后固定融合术
• 术前PAD 2U，术中自体血回收，术后引流>300ml则采用术后血液回 收
• 术中采用低血压麻醉和精细手术为减少术中失血 • 平均失血量每例为1055ml。手术平均融合11个节段，每节失血约91ml
• 每例回收平均391ml，压积46%。12例手术后平均回收300ml。无1例 输异体血
骨科血液保护的综合措施，主要包括以三个方面(这里主要阐述第 一项措施） • 自身输血 • 围术期药物应用 • 合理的输血指征、精确监测和围术期血液保护指南
自身输血
术前自体血贮存、 术中及术后自体血回收、 急性等容血液稀释。
术前贮存式自身输血
• 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存。在手术 期间输用 • 血红蛋白＞110g/L • 手术前3-7天采血 • 每次≯500ml（或自身容量的10%） • 两次采血间隔不少于3天
•
Yamamoto, Journal of Orthopaedic Surgery 2004;12(2):145–152
2) 脊柱手术
椎体肿物切除术 ，胸、腰椎减压椎间融合术，特发性脊柱侧弯术 等，术中失血多，是术中血液回收的指征。
• 70例特发性脊柱侧弯手术 38例采用一种或多种血液保护手段;32例不用作为对照。 • 研究组仅2例输异体血，而对照组均输异体血。
•
Bridgens JP, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):270-5
• 126例髋关节翻修术中采用自体血回收。96例未行自体血回收作为对 照 • 222例根据手术类型再分组:股骨头组(A组),髋臼组(B组),股骨头加髋臼 修复组(c组)
• 结果： c组术中全血丢失明显高于A组和B组。A组与B组失血量相似。 术中平均血液回收量,分别为A组356ml,B组374ml,和C组519ml。 回归分析显示C组与B组纯失血量较对照组明显减少,分别为p = 0.0001及 p = 0.002，而A组无差异。
• 结论：自体血小板凝胶用于TKA手术可促进凝血。
Gardner MJ . Int Orthop. 2006 Jul 1;
3.术后自体血回收(Postoperative blood salvage)
术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液 的装置，但有争议。 清洗的方法更理想。
• 60例TKA分为术后血液回收组与对照组。观察3d。结果：术中失血、术 后引流量相似。术后即刻、术后3d二组Hb相似
5 034 979 ml = 25 175
人次献血
表2 06年各类骨科手术术中自 体血回收情况
n ( %） 自体血总量（ml） 每例平均（ml）
上
下 脊
肢
肢 柱
109（8.0）
221（16.3） 363（26.6）
31034
100790 109841
285
456 303
全
总
髋
计
459（33.7）
Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Mar;48(3):131-40.
结果： • 至少回收42%失血，平均370ml 。异体输血减少
31%
• 作者认为输异体血的危险因素包括：股骨另件修复、股骨与髋臼修复、 术前Hct<45%、回收血>300ml
• Garvin KL, Clin Orthop Relat Res. 2005 Dec;441:205-9
５)骨科自体血小板凝胶
J trauma 1994,36(5):639
4)骨科手术综合血液保护方法的必要性
• • • • • •
对3个手术科1785例大的矫形手术作回顾性的研究: 年龄16-90岁，女1 198例，男578例。 手术包括：THA,TKA,THR,RFO+THA,TKR 自体输血方式为：PAD 1957(89.5%)例,IOBS(80%)例,POBS(97.7)% IOBS 290ml, POBS 421ml 需要异体输血的病例为131例(7.3%),因素： 无术前贮血、术前Hb值低、女性、ASA高(4级18.7%、3级10.1%)、肝素 抗凝、 有并发症(如冠心病)。
• 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收
• 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可 在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除
• 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收
• 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可 在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除
围术期异体输血的危险因素： 胸、腰椎创伤、Hct<35%、创伤严重度>20 术中血液回收更适用于上述三种患者。
பைடு நூலகம்
• 异体输血的标准：Hct<25%; 年龄>50、脊髓损伤及冠心病患者<30%。 PT降低30%,输血浆
对脊柱创伤病人，与其他选择性骨科手术不同，术中自体血回收是仅有 的一种有效血液保护方法。 研究显示，二组在血小板计数、PT和APTT的变化无显著差异。但术后引 流量回收组多，因而术后回收是必要的。
术中自体血液回输术中自体血回收的各类骨科手术脊柱手术椎体肿物切除术胸腰椎减压椎间融合术特发性脊柱侧弯术上肢手术肱骨切复内固定术肱骨人工关节置换术下肢手术股骨截骨矫形内固定术股骨干内固定术髋关节手术人工股骨头置换术全髋置换术全髋翻修术膝关节手术双膝置换术骨科手术的失血呈间断性但有时又失血较快血球损坏大需较多清洗液部分病例回收血中含有较多的脂肪可将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放1020min脂肪滴可在上面形成脂肪层而被抗凝剂相对不足时可形成纤维凝块需适当加量一旦形成可在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除抗凝剂相对不足时可形成纤维凝块需适当加量一旦形成可在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除骨科手术失血特点回收血禁忌症
1) 大关节翻修术
伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一。 病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的 方法。 回收血液的设备起着重要的作用，可单独使用或与其他 方法联合应用。
• 47例髋关节翻修术，术中采用自体血回收。与未用组比较
• 结果：回收组异体血用量为2U，对照组为6U(p=0.0006),平均减少4U • 两组术前术后血红蛋白无显著差异 • 结论：术中自体血回收可显著减少异体血的应用。
208（15.4） 1360（100%）
244956
93149 579770
490
448 426
髋关 节
• 清除功能为：白细胞72%、血小板88%、GOT和LDH75%、蛋白和 K+>95% • 溶血模型： K+ 和FPH 浓度减少>95%. • 外科敷料模型：红细胞回收率50%
• 细胞因子模型：白介素1、白介素6及肿瘤坏死因子清除率90%。
Verma RR J Bone Joint Surg Br. 2006 Sep;88(9):1187-91
Efficacy and cost-effectiveness of cell saving blood autotransfusion in adult lumbar fusion
• 评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果 • 50例后路腰椎融合术病人分为二组：术中自体血回收组(A，n=25)， 不回收组(B，n=25) • 结果：A组回收血 880 +/- 216 mL 、 • A组输异体血175 +/- 202 mL, B组输异体血908 +/- 244 mL • 费用： A组995 +/- 447 euro, B组1220 +/- 269 Savvidou C ,Transfus Med. 2009 Aug;19(4):202-6 • 结论：选择性腰椎融合术，术中自体血回收可有效地减少异体血输注， 并有良好的成本/效益比。
(autologous platelet gel)
• 自体血小板凝胶(autologous platelet gel)用于TKA ,98例单侧TKA手术分为 二组：61例治疗组37例对照组, 观察手术后血红蛋白变化、镇痛剂应用、关 节活动度以及住院时间。 • 结果：治疗组术后失血少,镇痛药用量少(17vs36mg/d) ,关节活动度大 (78vs72),提前1d出院。
上肢手术 下肢手术
股骨截骨矫形内固定术
髋关节手术 髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术 全髋置换术 全髋翻修术 膝关节手术 双膝置换术
骨科手术失血特点
• 骨科手术的失血呈间断性，但有时又失血较快，血球损坏大， 需较多清洗液 • 部分病例回收血中含有较多的脂肪，可将不急用的洗涤红细胞 在输血袋内存放10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被 弃除
• 253例THA手术采用术前贮血和(或)术中自体血回收 其中：PAD81(32%) , IOR24(9%) ,联合148(59%) • 平均失血量:单纯THA组为1673ml 、翻修组2039ml • 未输血率:单纯THA组75%、翻修术组61%。 • 未输血率:PAD组49%，IOR组42%，联合组95% • 结论：联合采用术前贮血和术中自体血回收的方法,对避免THA手术的异体 输血是有效的 • *东京医科大学资料：1990年PAD 40%,94年开始AT, 2000年100%自体输 血(85%为联合法)
• 结论： OrthoPAT可有效回收红细胞(红细胞回收率80%),并有效清除 废物。 800-1000 mL x h(-1)的处理能力可能对矫形手术是足够的。 Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2005 JunJul;52(6):321-7
• 398例全髋与全膝置换术围术期采用OrthoPAT作自体血回收
• 病人分5组：单髋(131例)、单髋翻修(38例)、单膝(179例)、单膝翻修(26 例)、双膝(24例)
• 与对照组相比减少异体输血2 - 2.7倍。
• Clark CR J Arthroplasty. 2006 Jan;21(1):23-35.
• 147例髋关节修复术，术中采用cell saver 或OrthoPAT行自体血回 收
• 术前Hct 35.6%,7d 32.4%。 J Spinal Disord 1998,11(6):532
3)骨科创伤手术
创伤是常见的骨科急诊手术
• 回顾性分析118例脊柱创伤病人术中采用自体血回收的效果。53例回 收血、65例不回收作为对照。 • 结果： 回收组减少47%异体血量 (743:1403ml) 回收组减少45%用血病例 (45% : 82% ) 但术后引流量回收组多 (465 : 301ml )
• 回收血禁忌症：血液流出血管外，超过6小时，怀疑血液被细菌、 粪便、羊水或消毒液污染， 怀疑血液含有癌细胞，血液严重溶血。
• 凝血功能减退 ：自体血为浓缩红细胞，血小板及凝血因子极少， 故自体血回输在1500～2000ml 以上，需要适当补充冻干血浆。 • 回收血并发症： 血红蛋白血症，系游离血红蛋白清洗不够所致, 对 少尿患者有害。 高氯性酸中毒，大量生理盐水清洗所致,需纠正，也可用平衡盐液代 替。
结论：术前贮血、术中及术后血液回收是减少和避免输异体血的有效方法
Br J Anaesth 1997,79:662
北京积水潭医院术中自体血回 收回顾
表1 北京积水潭医院10年术中自体血回收统计 (年) 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 (例) 443 611 707 855 1 016 1 184 1 375 1 413 1 670 1 973 11 247 ( ml) 234 627 293 989 360 283 451 433 495 631 566 828 626 835 602 101 651 789 751 463 5 034 979
术中自体血液回输
• 骨科手术中矫形大手术、脊柱固定术、创伤骨科手术均是自 体血回收的重点 • 据统计欧洲自体血液回输每年有约300 000例； 骨科手术占 60% （约175 000例） ,心血管占30%、其他占10%。
术中自体血回收的各类骨科手术 脊柱手术 椎体肿物切除术 胸、 腰椎减压椎间融合术 特发性脊柱侧弯术 肱骨切复内固定术 肱骨人工关节置换术 股骨干内固定术
• 输异体血量 ： 回收组0.15U、对照组0.46U
• 输异体血(例): 回收组 4/22 、对照组13/21
• 回收量平均425(180-620)ml
J orthopaedic Surgery 05,13:120
综述矫形骨科术后回收滤过血的特性、质量和安全性。包括红细 胞的代谢状态、活性，凝血系统和免疫介质。脂肪颗粒及其它组织碎片 的清除。以及污染和肿瘤的扩散等。 所得的结论是：滤过血的回输是安全、保质的，可明显减少异体血 的应用。
• 55例青年特发性脊柱侧弯，采用后固定融合术
• 术前PAD 2U，术中自体血回收，术后引流>300ml则采用术后血液回 收
• 术中采用低血压麻醉和精细手术为减少术中失血 • 平均失血量每例为1055ml。手术平均融合11个节段，每节失血约91ml
• 每例回收平均391ml，压积46%。12例手术后平均回收300ml。无1例 输异体血
骨科血液保护的综合措施，主要包括以三个方面(这里主要阐述第 一项措施） • 自身输血 • 围术期药物应用 • 合理的输血指征、精确监测和围术期血液保护指南
自身输血
术前自体血贮存、 术中及术后自体血回收、 急性等容血液稀释。
术前贮存式自身输血
• 术前一定时间采集患者自身的血液进行保存。在手术 期间输用 • 血红蛋白＞110g/L • 手术前3-7天采血 • 每次≯500ml（或自身容量的10%） • 两次采血间隔不少于3天
•
Yamamoto, Journal of Orthopaedic Surgery 2004;12(2):145–152
2) 脊柱手术
椎体肿物切除术 ，胸、腰椎减压椎间融合术，特发性脊柱侧弯术 等，术中失血多，是术中血液回收的指征。
• 70例特发性脊柱侧弯手术 38例采用一种或多种血液保护手段;32例不用作为对照。 • 研究组仅2例输异体血，而对照组均输异体血。
•
Bridgens JP, J Bone Joint Surg Am. 2007;89(2):270-5
• 126例髋关节翻修术中采用自体血回收。96例未行自体血回收作为对 照 • 222例根据手术类型再分组:股骨头组(A组),髋臼组(B组),股骨头加髋臼 修复组(c组)
• 结果： c组术中全血丢失明显高于A组和B组。A组与B组失血量相似。 术中平均血液回收量,分别为A组356ml,B组374ml,和C组519ml。 回归分析显示C组与B组纯失血量较对照组明显减少,分别为p = 0.0001及 p = 0.002，而A组无差异。
• 结论：自体血小板凝胶用于TKA手术可促进凝血。
Gardner MJ . Int Orthop. 2006 Jul 1;
3.术后自体血回收(Postoperative blood salvage)
术后自体血回收是自体血回收的一种有效方法，通常采用过滤血液 的装置，但有争议。 清洗的方法更理想。
• 60例TKA分为术后血液回收组与对照组。观察3d。结果：术中失血、术 后引流量相似。术后即刻、术后3d二组Hb相似
5 034 979 ml = 25 175
人次献血
表2 06年各类骨科手术术中自 体血回收情况
n ( %） 自体血总量（ml） 每例平均（ml）
上
下 脊
肢
肢 柱
109（8.0）
221（16.3） 363（26.6）
31034
100790 109841
285
456 303
全
总
髋
计
459（33.7）
Munoz Gomez M, Rev Esp Anestesiol Reanim. 2001 Mar;48(3):131-40.
结果： • 至少回收42%失血，平均370ml 。异体输血减少
31%
• 作者认为输异体血的危险因素包括：股骨另件修复、股骨与髋臼修复、 术前Hct<45%、回收血>300ml
• Garvin KL, Clin Orthop Relat Res. 2005 Dec;441:205-9
５)骨科自体血小板凝胶
J trauma 1994,36(5):639
4)骨科手术综合血液保护方法的必要性
• • • • • •
对3个手术科1785例大的矫形手术作回顾性的研究: 年龄16-90岁，女1 198例，男578例。 手术包括：THA,TKA,THR,RFO+THA,TKR 自体输血方式为：PAD 1957(89.5%)例,IOBS(80%)例,POBS(97.7)% IOBS 290ml, POBS 421ml 需要异体输血的病例为131例(7.3%),因素： 无术前贮血、术前Hb值低、女性、ASA高(4级18.7%、3级10.1%)、肝素 抗凝、 有并发症(如冠心病)。
• 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收
• 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可 在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除
• 骨科手术常有骨碎片，并时有多量骨水泥，需冲冼后再回收
• 抗凝剂相对不足时,可形成纤维凝块，需适当加量，一旦形成可 在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除
围术期异体输血的危险因素： 胸、腰椎创伤、Hct<35%、创伤严重度>20 术中血液回收更适用于上述三种患者。
பைடு நூலகம்
• 异体输血的标准：Hct<25%; 年龄>50、脊髓损伤及冠心病患者<30%。 PT降低30%,输血浆
对脊柱创伤病人，与其他选择性骨科手术不同，术中自体血回收是仅有 的一种有效血液保护方法。 研究显示，二组在血小板计数、PT和APTT的变化无显著差异。但术后引 流量回收组多，因而术后回收是必要的。
术中自体血液回输术中自体血回收的各类骨科手术脊柱手术椎体肿物切除术胸腰椎减压椎间融合术特发性脊柱侧弯术上肢手术肱骨切复内固定术肱骨人工关节置换术下肢手术股骨截骨矫形内固定术股骨干内固定术髋关节手术人工股骨头置换术全髋置换术全髋翻修术膝关节手术双膝置换术骨科手术的失血呈间断性但有时又失血较快血球损坏大需较多清洗液部分病例回收血中含有较多的脂肪可将不急用的洗涤红细胞在输血袋内存放1020min脂肪滴可在上面形成脂肪层而被抗凝剂相对不足时可形成纤维凝块需适当加量一旦形成可在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除抗凝剂相对不足时可形成纤维凝块需适当加量一旦形成可在回输时通过40um滤器或白细胞过滤器将其大部清除骨科手术失血特点回收血禁忌症
1) 大关节翻修术
伴随的大失血及其补偿是重要的问题之一。 病人自体血液的应用是现代手术麻醉期最有效和安全的 方法。 回收血液的设备起着重要的作用，可单独使用或与其他 方法联合应用。
• 47例髋关节翻修术，术中采用自体血回收。与未用组比较
• 结果：回收组异体血用量为2U，对照组为6U(p=0.0006),平均减少4U • 两组术前术后血红蛋白无显著差异 • 结论：术中自体血回收可显著减少异体血的应用。
208（15.4） 1360（100%）
244956
93149 579770
490
448 426
髋关 节
• 清除功能为：白细胞72%、血小板88%、GOT和LDH75%、蛋白和 K+>95% • 溶血模型： K+ 和FPH 浓度减少>95%. • 外科敷料模型：红细胞回收率50%
• 细胞因子模型：白介素1、白介素6及肿瘤坏死因子清除率90%。
Verma RR J Bone Joint Surg Br. 2006 Sep;88(9):1187-91
Efficacy and cost-effectiveness of cell saving blood autotransfusion in adult lumbar fusion
• 评价术中自体血回收对成人后路腰椎融合术的效果 • 50例后路腰椎融合术病人分为二组：术中自体血回收组(A，n=25)， 不回收组(B，n=25) • 结果：A组回收血 880 +/- 216 mL 、 • A组输异体血175 +/- 202 mL, B组输异体血908 +/- 244 mL • 费用： A组995 +/- 447 euro, B组1220 +/- 269 Savvidou C ,Transfus Med. 2009 Aug;19(4):202-6 • 结论：选择性腰椎融合术，术中自体血回收可有效地减少异体血输注， 并有良好的成本/效益比。
(autologous platelet gel)
• 自体血小板凝胶(autologous platelet gel)用于TKA ,98例单侧TKA手术分为 二组：61例治疗组37例对照组, 观察手术后血红蛋白变化、镇痛剂应用、关 节活动度以及住院时间。 • 结果：治疗组术后失血少,镇痛药用量少(17vs36mg/d) ,关节活动度大 (78vs72),提前1d出院。
上肢手术 下肢手术
股骨截骨矫形内固定术
髋关节手术 髋臼切复内固定术 人工股骨头置换术 全髋置换术 全髋翻修术 膝关节手术 双膝置换术
骨科手术失血特点
• 骨科手术的失血呈间断性，但有时又失血较快，血球损坏大， 需较多清洗液 • 部分病例回收血中含有较多的脂肪，可将不急用的洗涤红细胞 在输血袋内存放10~20min，脂肪滴可在上面形成脂肪层而被 弃除