火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策(新版)

( 安全技术 )
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火力发电厂热控典型违章操作案例分析及对策(新版)
Technical safety means that the pursuit of technology should also include ensuring that people
make mistakes
火力发电厂热控典型违章操作案例分析及
对策(新版)
在电力生产过程中，是严格遵守电力行业安全操作规程，还是违背它，对电力生产和人身安全的影响极大。

虽然一般事故的发生都带有一定的偶然性，即使是严格遵守安全规章制度也未必绝对不会发生事故，但事实表明，违章操作往往是导致事故发生的主要原因之一。

笔者在从事电力生产热工技术监督工作过程中，通过对发电机组非停原因分析，发现不少非停原因与专业人员违章操作有关。

因此，抓好遵章教育，减少和杜绝违章操作，对保证安全生产具有重要意义。

一、违章操作的类型
所谓违章操作是指不严格遵守安全操作规程的动作或行为。

从工业心理学的角度来看，违章操作主要分为2大类，即无意违章和
有意违章。

无意违章是在无意的情况下所造成的违背安全操作规程的动作或行为。

无意违章操作也可分为2种情况，其一是当行为者或操作者在意识不清醒的状态下发生的违章行为。

如突发性癫痫患者、精神病人患者在发作期间，其意识混乱、神志不清，在这种状态下发生的操作行为，往往是不由自主的、无行为责任能力。

其二是，虽然操作者或行为人处在清醒状态下，但由于某种生理、心理缺陷或无知造成违章。

如在程控系统中，设备的启动有先有后，若把应该先启动的变后，后启动的改先，违反安全操作程序，就可能造成设备毁损、人员伤亡的事故发生。

事实上无意违章实际上都并非纯粹无意，而是和缺乏安全意识有关，这种在缺乏安全意识的状态下盲目进行操作的行为本身就是一种有意违章。

有意违章又可称为故意违章。

这里也有2种情况：一是操作规程或注意事项本身订得不合理、不科学，但又没有能及时修订、完善。

例如，有些安全操作规程订得过于繁琐，甚至有重复和矛盾之处。

操作者在实际工作中逐渐摸索出一套更加安全可靠的操作要领、
操作程序，因而在操作中不再遵守老的安全规范。

这种故意违旧章（与原有的规范不符合）不仅是允许的，而且应该鼓励并加以推广，并及时对老旧规范进行补充修改。

这是使安全操作规范不断进步的契机。

但遗憾的是，不少企业仍在使用十几年前的规程制度。

有意违章的另一种情况是安全操作规程本身没有问题，是正确而合理的，就是说，不是因为安全规章制度的原因造成的，而是其他原因。

这就是通常所说的“明知故犯”。

在实际生产过程中，这种故意违章也并非少见。

二、违章操作的心理分析
在实际工作中，造成违章操作的具体原因可能千差万别，但从心理学来看，都和人的心理状态有关。

因为人的行为，包括违章行为在内，都是由于人的心理活动发动、调节和控制的。

安全心理学和工业心理学研究表明，下述一些心理状态极易导致违章行为发生，并且是造成事故的重要隐患。

2.1侥幸心理
侥幸心理是许多违章人员在行动前的一种重要心态。

有这种心
态的人，不是不懂安全操作规程，缺乏安全知识，也不是技术水平低，而多数是“明知故犯”。

在他们看来，“违章不一定出事，出事不一定伤人，伤人不一定伤我”。

这实际上是把出事的偶然性绝对化了。

在日常生活中，以侥幸心理对待安全操作和缺陷处理的人时有所见。

如干某件活应该采取安全防范措施而不采取；该立即处理的缺陷不处理等等，都属于故意违章之例。

如某电厂600MW机组曾发生热控人员在更换控制模件时，为了图省事不按规程要求办理工作票、强制相关的保护信号，结果在更换过程中引起机组MFT动作。

2.2惰性心理
惰性心理也可称为“节能心理”，它是指在作业中尽量减少能量支出，能省力便省力，能将就就将就的一种心理状态，它是懒惰行为的心理根据。

在实际工作中，常常会看到有些违章操作是由于干活图省事、嫌麻烦而造成的。

例如有些人明知设备运转不正常，但也不愿停机检查修理，而是让它带“病”工作。

惰性心理对安全影响很大，特别是这种心理存在比较普遍，几
乎每个人都或多或少存在这种心理。

认为省点事不至于出问题。

孰知恰恰是这种心理，常常成为致祸的根苗。

如1999年6月1日凌晨2点，上海某电厂热控人员在接到一次油压电接点压力表异常缺陷后，不是立即赶赴现场处理，而是想拖到第二天正常上班后处理，结果在凌晨7:25导致机组（300MW）MFT动作。

2.3冒险心理
冒险心理也是引起违章操作的重要心理原因之一。

冒险有两种情况：一种是理智性冒险，这种冒险心理通常发生在明知危险，但又必须去干的情况下。

如由于某些本身带有危险性的特殊作业的要求或是由于突发事件，必须立即采取措施，而安全保障条件又不具备的情况下，不得不违章作业。

这种理智冒险心理导致的是一种无畏的勇气和不怕牺牲的精神，是一种高尚的行为。

另一种是非理智性冒险，这种心理往往受激情的驱使，或者本人有强力的虚荣心。

例如有的人本来就比较胆小、害怕登高，但为了不使自己在众人面前“露怯”，硬充大胆，做出一些非理智的行为。

这种非理智性冒险常是惹祸的根苗。

2.4疲劳心理
疲劳的增长就会增加产生事故的危险性。

工业心理学研究表明，随着疲劳的增长，员工的劳作也发生越来越大的变化——平稳性失去了，准确性减少了，对待设备的认真态度也越来越低了，导致违章的几率也就越大。

如2005年10月14日，上海某电厂#1机组（600MW）大修过程中，热控人员连续加班对DCS逻辑组态修改后下载过程中，由于过度疲劳结果将修改后的#1机组的逻辑组态下载到了正在运行中的#2机组DCS中，导致#2机组MFT。

三、典型热控违章操作案例
[例1]1986年2月，某电厂发生#3（200MW）机组轴承烧损事故。

其原因是由于在事故状态下，润滑油泵没能联动，而运行人员慌忙中又忘记启动润滑油泵。

润滑油泵未能联动的主要原因是，热控人员严重违反检修规程，在无工作票的情况下，在热控盘上工作，并把热控保护总电源开关断开，工作结束后又忘记合上，致使润滑油泵未能联动造成轴承烧损事故。

[例2]1996年3月，某电厂#4机组（200MW）由于低真空保护动
作机组跳闸，主蒸汽门关闭，因“机跳炉”连锁未投入，保护信号未动作锅炉，再加上主蒸汽系统的安全门压力信号故障，锅炉承压部件严重超温超压，部分水冷壁管严重损坏。

经调查在机组起动时，由于该连锁回路有问题，因此退出该连锁进行处理，但处理结束后却忘记投入。

[例3]2006年3月，某电厂#2机组运行中TSI因3号轴承振动高Ⅱ值信号误发跳机，检查保护逻辑为本轴承的相对振动X方向高Ⅱ值信号和Y方向高Ⅱ值信号组成“与”逻辑，按理不应动作停机，但检查装置输出设置为“闭锁”（信号消失后需人工复位）。

再检查历史记录，发现3号轴承Y向绝对振动信号1个月前曾达到高Ⅱ值，因未及时复位输出信号被保持，当3号轴承X向相对振动通道故障时，“与”逻辑条件满足导致跳机。

案例[1]～[3]提醒热控人员，要树立强烈的保护意识，要严格、严肃执行《热控保护投退制度》规定。

保护投退前，一定要对保护信号、保护定值、保护逻辑以及保护投入和退出条件做认真检查，确认无误后方可投入或退出保护；投退保护时，必须严格执行一人
操作一人监护的原则，监护人要高度负责，一旦出现问题责任与执行人相同。

[例4]1995年5月，某电厂#1机组（200MW）在临修后曾连续两次因“出口过热蒸汽温度高”保护动作锅炉灭火，机组跳闸。

其过程为：机组由临修转入运行后的次日，在加负荷过程中，“出口过热蒸汽温度高”保护突然发出，锅炉灭火。

查记录得知原因为：A路汽温偏离允许值，但未达到保护值。

核查该保护设定值发现该定值向下偏移了15℃，热控人员立即重新修正了A路定值。

开始热态恢复机组，在机组刚撤除油枪而转入正常运行状态时，“出口过热蒸汽温度高”保护又一次发出，锅炉灭火，汽温变化情况与上次类似，经查这次是B路保护动作，保护定值也是向下偏移了15℃。

案例4中的两次锅炉灭火均是由于热控人员误整定保护定值造成的，并且是错整定了两路汽温主保护定值。

在第一次灭火后，没有询问临修时负责整定保护值的人员，没有弄清“为什么保护定值偏离这么大，是否B路也有类似情况或记错了整定值等问题”，只核查了A路定值，这又是一个严重的失误。

应该从中吸取的教训是：
（1）整定保护定值前，必须明白保护的名称，通过核查图纸确定保护定值是多少，不可单凭记忆整定保护值。

（2）必须明确整定方法。

目前，有的程控系统用的是旋钮式的定值单元，而DCS系统中大都是数字式的定值单元，其整定方法是不同的。

前者要注意防止误碰旋钮，改变定值；后者输入数字时一定要注意小数点的位置，如16.6MPa不可输为166.MPa或1.66MPa。

（3）整定后的定值要及时核验，以便及时发现问题。

[例5]2001年4月，某电厂一台引进型300MW机组，由于热控人员将左右两个中压调汽门控制信号接反，在进行中压主蒸汽门试验时，致使左侧中压主汽门和右侧调节汽门同时关闭，截断了中压缸进汽，从而导致了推力瓦烧毁事故。

这一事故教训说明，如果热控人员在接线时发生错误，造成控制对象不正确，必然发生严重的后果。

因此在接线时应认真对照图纸进行操作，明白控制对象，找准端子位置，进行必要的静态调试检验，严防无序操作留下的隐患侵蚀设备的安全。

[例6]1997年6月，某电厂在进行引风机内部检修过程中，两
名热机检修人员正经过入口调整挡板进入引风机内部时，引风机挡板突然电动关回，造成一人重伤，一人轻伤。

其原因是热控人员恰巧在此时送电调试该挡板所致。

这起重伤事故再次说明，热控人员在操作时，虽然操作对象的编号正确，但没有确认操作对象所在现场位置是否具备操作条件。

实际上，挡板/阀门的试验涉及到两个操作地点，即集控室和对应挡板/阀门的就地位置。

不能只注重集控室内的安全而遗望了操作对象就地位置的安全情况。

[例7]1997年4月，某电厂#4汽轮机组因4瓦温度跳变，便退出保护进行处理，但在检查就地测点时，热控人员却错误地走到5瓦温度测点，致使在检查处理5瓦温度高保护测点时动作，机组跳闸。

[例8]1999年6月，某电厂#1机组4号给煤机5号煤闸板关信号不能正常返回，运行人员便通知热控人员进行处理。

热控人员对5号煤闸板就地控制箱进行检查试验时，却走到了右边4号给煤机马达就地控制箱前，将给煤机操作把手由“远方位置”切至“就地位
置”并按下“OFF”按钮，误停了4号给煤机，造成4号制粉系统跳闸。

案例7、8均是由热控人员走错操作地点而引发的。

即使这些操作项目在日常工作中经常进行，轻车熟路，也应有防止误操作的意识。

一旦放松警惕，照样会发生地点错误或方法不正确的误操作事件。

四、防止热控违章操作对策及措施
按照《热控技术监督规定》、25项反事故要求及惨痛的历史教训，对减少和杜绝热控人员误操作发生提出如下防范措施。

1)投/退保护及整定保护定值是热控人员经常从事的操作项目，应该制定详细的操作方法，规范和统一人员的操作行为，严防误投/退保护和误整定保护定值事件发生。

投退保护时，操作人、监护人不仅要明确所要执行的操作任务，如：投或退、保护名称、保护对应的定值等，还要清楚执行此项操作任务的原因。

要采用“保护投/退步序操作卡”，统一操作方法，规范投/退步序，避免多人多做法的无序现象。

2)按规定正确填写并办理“保护投/退申请单”。

执行人在投/退保护时，应复述所投/退保护的名称、编号以及投/退保护位置，待确认无误后方可进行操作。

投/退保护后，还要认真检查，确认投/退正确，并记录清楚投/退保护的名称、时间、编号及投/退原因。

3)对于暂不能投入的保护或运行期间退出的保护，热控专业都要做好记录，以免造成保护误投而影响机组的安全运行。

4)要防止因错用工器具或检修方法错误而引发不安全现象。

例如检修燃油、润滑油管道或设备上的温度测点时，必须考虑测点是否直接插在油内，如果直接接触，就不能擅自拆下测点，否则会造成喷/跑油等事故。

5)DCS系统必须实行密码管理，指定密码设置原则及密码授权和申请办法，划分操作级别，并严格管理权限密码，防止人员逾越权限而造成误投/退保护或其他误操作。

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