产品质量监督抽查复检申请表
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说明：1.申请企业必须在本表上加盖本企业公章；
2.“企业应提供材料”一栏目中第1-4项为必须提供，5-6项可根据实际情况提供；
3.所有复印件必注明“复印件与原件相符”并加盖企业公章；
4.请在相应的“口”内打“√”；
5.企业的陈述和提交的材料必须客观和真实。省质监局收到企业提交的材料后会组织权威机构和专家审核鉴定，对涉嫌伪造、虚构检验报告等证明材料的单位报有权部门严肃处理，严重的移交公安机关追究刑事责任。
本单位承诺：所反映的问题和提交的材料客观真实，否则，愿意承担相应的法律责任。（写不完可以加附件）
申请人盖章： 年 月 日
企业应提供材料
口1.盖有企业公章的营业执照复印件；
口2.本次监督抽查结果通知书复印件和快递单原件；；
口3.本次监督抽查的抽样单和检验报告复印件；
口4.近六个月内有资质的检验单位出具的与本次监督抽查同种规格型号产品、同种检验项目的产品合格的检验报告复印件（必须盖企业公章）；
联系人
联系电话
企申请复检理由
本单位生产的××生产日期或批次（号）××规格型号××产品于×年×月×日在×地×单位接受了××局组织的监督抽查，承担本次抽检任务的检验单位为××。
本单位于×年×月×日收到了结果通知书和检验报告，检验不合格项目为××。本单位经××××核实，对本次监督抽查结果存在异议，特申请复检。理由如下：
口或近三个月内本企业（应为自身具备检验能力的企业）出具的与本次监督抽查同种规格型号产品、同种检验项目的产品合格的检验报告复印件（必须盖企业公章）；
口5.若企业认为承担本次抽查任务的质检机构存在与本次监督抽查有关的违规行为，应提供相关证明材料（必须盖企业公章）。
口6.其他原材料、产品设计、产品生产、质量管理、产品出厂检测及相关标准等材料（必须盖企业公章）。
产品质量监督抽查复检申请表
企业名称（填写盖公章）
企业详细地址（含邮编）
企业授权联系人
联系电话
手机号码
抽查类别
口省专项监督抽查 口省定期监督检验
被抽查产品名称
规格型号
检验报告编号
结果通知书和检验报告
签收日期
结果通知书编号
检验报告结论
不合格项目
承担本次抽检任务的质检机构（即检验报告上的检验单位）
质检机构名称
2.“企业应提供材料”一栏目中第1-4项为必须提供，5-6项可根据实际情况提供；
3.所有复印件必注明“复印件与原件相符”并加盖企业公章；
4.请在相应的“口”内打“√”；
5.企业的陈述和提交的材料必须客观和真实。省质监局收到企业提交的材料后会组织权威机构和专家审核鉴定，对涉嫌伪造、虚构检验报告等证明材料的单位报有权部门严肃处理，严重的移交公安机关追究刑事责任。
本单位承诺：所反映的问题和提交的材料客观真实，否则，愿意承担相应的法律责任。（写不完可以加附件）
申请人盖章： 年 月 日
企业应提供材料
口1.盖有企业公章的营业执照复印件；
口2.本次监督抽查结果通知书复印件和快递单原件；；
口3.本次监督抽查的抽样单和检验报告复印件；
口4.近六个月内有资质的检验单位出具的与本次监督抽查同种规格型号产品、同种检验项目的产品合格的检验报告复印件（必须盖企业公章）；
联系人
联系电话
企申请复检理由
本单位生产的××生产日期或批次（号）××规格型号××产品于×年×月×日在×地×单位接受了××局组织的监督抽查，承担本次抽检任务的检验单位为××。
本单位于×年×月×日收到了结果通知书和检验报告，检验不合格项目为××。本单位经××××核实，对本次监督抽查结果存在异议，特申请复检。理由如下：
口或近三个月内本企业（应为自身具备检验能力的企业）出具的与本次监督抽查同种规格型号产品、同种检验项目的产品合格的检验报告复印件（必须盖企业公章）；
口5.若企业认为承担本次抽查任务的质检机构存在与本次监督抽查有关的违规行为，应提供相关证明材料（必须盖企业公章）。
口6.其他原材料、产品设计、产品生产、质量管理、产品出厂检测及相关标准等材料（必须盖企业公章）。
产品质量监督抽查复检申请表
企业名称（填写盖公章）
企业详细地址（含邮编）
企业授权联系人
联系电话
手机号码
抽查类别
口省专项监督抽查 口省定期监督检验
被抽查产品名称
规格型号
检验报告编号
结果通知书和检验报告
签收日期
结果通知书编号
检验报告结论
不合格项目
承担本次抽检任务的质检机构（即检验报告上的检验单位）
质检机构名称