医疗诊所病例管理制度范本
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医疗诊所病例管理制度范本
一、病例书写规范
1. 病例书写应当使用中文和医学术语,字迹清晰,语言简练,表述准确。
2. 病例应当真实、客观、全面地反映患者的病情、诊断、治疗过程和疗效。
3. 病例书写应当遵循规范的格式,包括患者基本信息、病史、体格检查、辅助检
查结果、诊断、治疗方案及疗效评估等。
4. 病例书写应当及时,患者就诊结束后及时记录,避免遗忘重要信息。
5. 病例书写应当由具有执业医师资格的医务人员进行,不得由未取得执业医师资
格的人员代写。
二、病例管理规范
1. 病例应当妥善保管,防止遗失、损坏或泄露患者隐私。
2. 病例应当按患者就诊时间顺序排列,便于查阅。
3. 病例应当保留至少三年,超过三年的病例可以按照规定进行销毁,但需经医疗
机构负责人批准,并确保患者隐私不受侵犯。
4. 医疗机构应当建立病例索引系统,便于快速查找病例。
5. 病例管理应当建立健全安全防护措施,防止病例被盗、损坏或篡改。
三、病例使用规范
1. 病例仅限于医疗机构内部使用,不得泄露给患者或其他无关人员。
2. 医务人员查阅病例时,应当遵守医疗机构的保密规定,不得泄露患者隐私。
3. 病例可以作为医疗纠纷处理的依据,但在纠纷解决过程中,应当保护患者隐私,不得公开病例内容。
4. 医疗机构应当定期对病例进行质量评估,发现问题及时纠正。
四、违规处理
1. 违反病例书写规范的,由医疗机构给予批评教育,并视情节轻重进行处理。
2. 违反病例管理规范的,由医疗机构给予批评教育,并视情节轻重进行处理。
3. 违反病例使用规范,泄露患者隐私的,由医疗机构给予批评教育,并视情节轻
重进行处理。
4. 违反本制度的,由医疗机构依法依规进行处理,并承担相应法律责任。
五、附则
1. 本制度自发布之日起施行。
2. 本制度的解释权归医疗机构所有。
3. 医疗机构可以根据实际情况,对本制度进行修改和完善。
病例管理制度是医疗诊所重要的内部管理制度之一,对于保障患者权益、提高医疗服务质量具有重要意义。
本制度明确了病例书写、管理和使用的规范,以及违规处理的措施,旨在规范医疗机构的病例管理,确保患者信息安全,提高医疗服务水平。