多普勒超声结合计算机断层扫描静脉造影对下肢穿支静脉功能不全的诊断

穿支静脉功能不全(incompetent perforating
vein ,IPV )是下肢静脉曲张术后复发的主要原因之
一,可导致皮肤微循环改变,皮肤营养障碍,出现静脉性溃疡。

因此术前准确定位和定性穿支静脉
(perforating vein ,PV )的数量和位置等信息,术中妥善处理PV 是治疗和降低下肢静脉曲张术后复发率的关键。

目前对PV 的评估方法主要包括下肢顺行静脉造影、计算机断层扫描血管造影(computed to ⁃mography angiography ,CTA )、多普勒超声(duplex ultrasound ,DUS )、计算机断层扫描静脉造影(com ⁃
puted tomographic venography ,CTV )和磁共振成像静脉造影(magnetic resonance angiography ,MRV )
等。

其中,DUS 作为常用的无创性检查方法,可以对静脉疾病的功能和解剖做出关键评估,对治疗方案的选择有重要影响[1]。

CTV 能提供全方位、多层次的解剖图像,也能准确定位PV 的数量、位置,供施术
者观察,帮助其建立全面整体的解剖学概念,为制定治疗方案和选择手术方式提供客观依据[2]。

本研
究旨在对比分析DUS 、CTV 及两者结合在IPV 临床诊断中的价值。

1资料与方法1.1
一般资料
选取2016年1月—2019年5月威
海市立医院诊断为下肢静脉曲张且行DUS 及CTV 检查的48例患者,所有患者均符合《临床血管外科学》[3]及《慢性下肢静脉疾病诊断与治疗中国专家共识》[4]的诊断标准。

其中男33例,女15例;年龄30~
79岁,平均(59.53±6.41)岁。

入选患者静脉病变患肢52条,左侧下肢病变29条,右侧下肢病变23条,静
脉病变部位均为大隐静脉。

本研究经医院伦理委员会审核批准,患者均签属知情同意书。

1.2
检查方法1.2.1
DUS
采用Philips EPIQ5彩色多普勒超声
检查仪,探头频率5~12MHz 。

先以二维灰阶超声对
下肢静脉管腔内血流情况、管壁厚度等进行观察,
[作者简介]周忠晓(1979-12~),男,山东荣成人,副主任医师,研究方向:血管外科疾病诊疗。

E-mail:************************
多普勒超声结合计算机断层扫描静脉造影对下肢穿支静脉功能不全的诊断
周忠晓
连丹丹
周海蒙威海市立医院
血管外科（山东
威海
264300）
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·
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并通过对增益、对比度等进行调整以清晰显示静脉瓣膜。

患者取仰卧位,放松,受检下肢轻度外展外旋,根据解剖学定位,扫查顺序自上而下,依次检查股总静脉、股浅静脉、股深静脉和大隐静脉的近心段;俯卧位检查顺序依次为腘静脉、胫后静脉、胫前静脉、小腿肌间静脉及小隐静脉。

二维超声扫查后,取平卧位,稍外展下肢,重点扫查PV ,以PV 血流分布为依据,嘱患者采取Valsalva 动作,调整至彩色多普勒血流显像状态下,血流方向与声束间夹角≤60°,降低量程,提高彩色增益,观察静脉瓣膜形态、厚度、活动度、测量静脉内径,在对瓣膜反流面积最大且稳定时截取图像,以挤压远端肢体法查看PV 反流情况,并记录反流持续时间、标记与足底距离,观察并测量反流时间、反流速度等,所有参数均测量3次,以平均值为结果。

找到直径≥2mm 且反流时间≥0.5s 的PV 进行体表标记。

典型图像如图1所示。

1.2.2
CTV 采用Revolution CT (GE Health )扫描
机。

患者取仰卧位,脚踝处应用软垫轻度垫高,于下肢足背浅静脉埋置20G 静脉留置针,采用15mL 非离子型碘对比剂碘比醇(350mgI/mL )以1︰10的比例用生理盐水稀释,每侧患肢高压注射100mL ,速度为2.5mL/s 。

ROI 设置在空气中,观察对比剂均匀到达髂静脉后,手动启动扫描。

扫描范围为足背至髂静脉起始水平,扫描方向由足部至头部。

扫描参数:管电压70~100kV ,管电流250mA ,视野400
mm 2,球管转速0.75s/rot ,螺距0.7,层厚2mm ,间隔1mm 。

图像分析:将扫描后的原始图像传送至AW4.6工作站,进行容积再现(volume rendering ,
VR )及最大密度投影(maximum intensity projection ,MIP )功能进行处理,重建后找到直径≥2mm 的PV 进行体表标记。

典型图像及测量数据见图2、3。

图2不同角度下的CTV 下肢静脉重建图像
A :右面观;
B 背面观
图1DUS 测量血管内径(A )及反流(B
)
图3CTV 多方位测量血管内径
A :冠状位;
B :横断面(箭示穿支静脉)
1.3观察指标
1.3.1图像分析分析DUS及CTV图像特点,观察病变静脉数量、直径、有无反流及反流持续时间等。

1.3.2诊断价值评估以术中所见为“金标准”,观察影像学检查结果与手术结果吻合情况。

对DUS、CTV及两者结合对IPV的临床诊断价值进行评价,评价指标包括敏感度、特异度、诊断符合率和曲线下面积(area under the curve,AUC)。

1.4统计学处理采用SPSS2
2.0软件,计数资料以例/百分比表示,计算各组的敏感度、特异度及诊断符合率。

采用二元Logistic回归方法计算两者结合的预测公式,并进一步通过受试者工作特征(re⁃ceiver characteristic operator,ROC)曲线计算AUC,评价DUS、CTV及两者结合的诊断效能。

<0.05表示差异有统计学意义。

2结果
2.1图像特点CTV:静脉通畅度尚可,但静脉内径明显增大,静脉扩张呈直筒状,瓣膜影多不清甚至消失,静脉瓣膜竹节状形态不清或消失见图2、3。

DUS:大隐静脉的静脉管腔增宽,全程或节段性曲张,瓣叶回声增强,出现旗飘征。

二维超声检查提示,静脉瓣闭合不完全,存在双向彩色血流信号;彩色多普勒血流显像提示,存在静脉瓣反流频谱,反流持续时间1.0~12.1s。

见图1。

2.2临床诊断价值比较以手术结果为“金标准”,伴下肢静脉瓣膜功能不全45条,不伴下肢静脉瓣膜功能不全7条。

DUS及CTV检查结果见表1。

为97.78%、14.29%、86.54%;DUS检查的敏感度、特异度、诊断符合率分别为95.56%、71.43%、86.54%; 2种检
查方法差异无统计学意义(>0.05)。

联合应用的敏感度、特异度、诊断符合率分别为97.87%、80.00%、92.31%,联合应用与2种检查方法差异无统计学意义(>0.05)。

见表1、2及图4。

3讨论
PV吻合深、浅静脉,其中大多都有瓣膜。

正常
情况下,静脉瓣膜能控制血流量和血流方向,而当
静脉瓣膜功能不全时,浅静脉逆流引发深静脉高
压,深静脉血经PV逆流至浅静脉,使PV异常扩张,
失去正常的瓣膜关闭功能,发展成为IPV。

IPV和静
脉性溃疡之间的关联早在一个多世纪前就由Gay
等发现。

此后,许多学者建议手术结扎交通静脉来
治疗静脉性溃疡[5-7],有研究显示,联合压迫疗法,术中处理功能不全的浅静脉及PV能显著降低静脉曲
张的复发率,术后6个月静脉溃疡的愈合率达76%,且溃疡的复发率在6个月和12个月时分别为0和4.8%[8-9]。

Seren等[10]研究发现,腔内激光消融IPV联合压迫疗法不仅有助于顽固性静脉溃疡的治疗且能减少溃疡复发的风险。

Rueda等[11]对CEAP分级5级和6级的患者进行了回顾性分析,认为手术处理IPV能使此类患者静脉溃疡获得有效的治愈。

因此,全面了解下肢静脉的解剖,术前准确评估并定性PV的数量及位置等信息,是减少下肢静脉曲张复发率、成功治疗下肢静脉曲张的关键。

目前影像学检查是临床诊断下肢静脉瓣膜功
能的主要辅助手段,其中DUS及CTV检查应用较
为普遍。

本研究结果显示,DUS及CTV图像特点上
虽各有不同,但2种检查方法均有较高的敏感度和
诊断符合率,且CTV敏感度略高于DUS检查,但两
者差异无统计学意义(>0.05),而两者联合应用的
敏感度、特异度和诊断符合率均更高。

这说明2种
影像检查均是IPV较为理想的辅助检查方法,联合
应用的诊断价值更佳,可以更准确地做出诊断。

DUS
作为静脉曲张的术前评估的首选,对浅静脉的显图4DUS和CTV引导下对穿支静脉
功能不全诊断的ROC曲线
0.20.40.60.81.0
0.8
0.6
0.4
0.2
1-特异度
DUS CTV
预测概率
参考线
中国现代普通外科进展2020年11月第23卷第11期
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(收稿日期:2019-08-14)
(本文编辑:周立波;技术编辑:张珂)
示、识别IPV及其严重程度具有高度的敏感度和特
异度。

作为一种主观评估工具,DUS也存在一定的
不足,同CTV相比,DUS在识别PV的数目中,敏感
度低至79%[2]。

其他主观限制如操作人员相关因素的波动性,特殊部位遗漏PV的可能性,难以评估盆
腔血管等也对其结果造成不良影响。

相反,CTV是
一个客观的、非操作人员依赖的诊断方式,能给予
临床医师同时评估盆腔静脉及下肢静脉、动脉疾病
和静脉疾病的机会,结合彩超下腓肠肌压迫释放试
验评价PV功能的方法能全面、准确地诊断IPV并
作出定位,通过术前精准的定位标记,有利于术中
准确处理病变血管,结合术中彩超可及时明确PV
位置,精准指引经皮穿刺腔内PV闭合术,既避免损
伤深静脉,同时也能明确封闭病变静脉的效果。

综上所述,DUS及CTV均具有定位精确、能动
态显示反流程度等优点,是评估IPV的高敏感性、
高准确性的辅助检查方法,两者各有优劣,结合应
用的诊断价值更佳。

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(收稿日期:2019-10-24)
(本文编辑:周立波;技术编辑:张珂)
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