儿童结直肠息肉内镜下诊疗

儿童结直肠息肉内镜下诊疗
刘海峰;程伟伟
【摘要】Colorectal polyps are common digestive system diseases in children. The important role of endoscopy in the di-agnosis and treatment of colorectal polyps in children has been recognized. With the continuous development of endoscopic techniques, the diagnosis and treatment of colorectal polyp has become safer, more convenient and more effective. In this re-view, the progress in endoscopy for diagnosis and treatment of colorectal polyps in children has been summarized.%结直肠息肉是儿童消化
道常见的疾病之一，消化内镜对其的诊治价值已得到广泛认可。

随着儿童内镜设备及技术的不断发展，儿童结直肠息肉的内镜诊断和治疗变得更加安全、简便、有效。

文章主要介绍儿童结直肠息肉内镜诊断和治疗的进展。

【期刊名称】《临床儿科杂志》
【年(卷),期】2014(000)004
【总页数】3页(P301-303)
【关键词】结直肠息肉;消化内镜;儿童
【作者】刘海峰;程伟伟
【作者单位】上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院消化科上海 200040;上海市儿童医院上海交通大学附属儿童医院消化科上海 200040
【正文语种】中文
结直肠息肉在儿童期较为常见，其在幼儿和学龄期儿童中发病率为1.1%[1]。

其中＞90%为幼年性息肉，大多数发生在直肠、乙状结肠[2]。

通常认为幼年性息肉很
少发生恶变，但也有报道称部分结直肠腺瘤样变和腺癌病例起源于儿童期的幼年性息肉[3]。

因此，对儿童期结直肠息肉应给予足够的重视。

随着消化内镜设备及技
术的发展，内镜用于诊断和治疗儿童结直肠息肉日益普遍。

1 儿童结直肠息肉内镜诊断
1.1 高分辨率白光内镜
高分辨率白光内镜（high-definition white-light colonoscopy，HDWL）已在
儿科领域得到应用，但未广泛开展。

HDWL配备高分辨率的显示器，和传统内镜
相比可以产生更高分辨率的图像，从而提高息肉的诊断率。

国外研究发现，HDWL可明显提高息肉和腺瘤的检出率，尤其是对于＜1 cm的腺瘤[4,5]。

然而，也有一些研究显示其与传统内镜相比并无明显优势。

在一项对2 430例患者（包
括儿童）进行的回顾性研究中显示，相对于传统白光内镜，HDWL可以明显降低
腺瘤的漏诊率，并因而降低之后出现恶变的风险[6]。

1.2 内镜窄带成像技术
窄带成像（narrow band imaging，NBI）是一种利用窄带光波成像的技术。

NBI 能够清晰地显示血管和黏膜表面的微细结构。

国外研究者将NBI下结肠黏膜表面
的毛细血管形态分为3型，根据黏膜血管及腺管开口等的形态变化，鉴别结肠的
肿瘤性和非肿瘤性病变，其诊断准确率与病理检查相近[7]。

我院消化内科以传统
白光内镜及NBI内镜检查107例结直肠息肉样病变患儿的136处病变，发现在NBI内镜下根据息肉表面微细形态诊断腺瘤性息肉的灵敏度和特异度分别为71.4%和99.2%，高于传统白光内镜的28.6%和97.5%[8]。

1.3 共聚焦激光显微内镜
共聚焦激光显微内镜（confocal laser endomicroscopy，CLE）可以将结肠黏膜放大1 000倍并在细胞水平上进行显像。

临床常用的有两种：一种是将CLE整合
于内镜上的整合式CLE，另一种是通过内镜工作通道的探头式CLE。

目前国内儿科临床尚未采用该技术。

国外在对65例成人患者的130枚息肉的研究中发现，探头式CLE比NBI有更好的显像效果，诊断方面比NBI具有更高的灵敏度，而两者的特异度无明显差别[9]。

联合应用探头式CLE和NBI可以显著提高病理诊断的特异性。

目前限制CLE应用的因素主要为：①高昂的仪器和探针费用；②需要诸如静
脉内荧光素的对比；③操作时间延长，但相比病理诊断在准确度方面优势不明显。

因此如何将该技术应用于临床，尚需要进一步的研究与探讨。

2 儿童结直肠息肉治疗
2.1 活检钳术
冷钳夹活检（cold forceps biopsy）是儿童结直肠息肉切除术中最简单的形式，
其多用于直径在1～3 mm的息肉，还广泛用于儿童结直肠息肉的病理活检，该技术的优点是操作简便、无需电灼，术后穿孔等并发症发生率小[10]。

电灼术（hot forceps biopsy）是切除小息肉的另一种方法，目前电灼术在儿科使用率大大降低是因为电灼术的息肉残留率（约17%～22%）要高于尼龙圈套法（5%～14%）[11]。

另外，电灼后的息肉标本组织结构容易被破坏，不利于进行
病理诊断，而且术后容易出现出血和穿孔等并发症，因此目前临床上已不作为首选。

2.2 高频电息肉切除法
高频电息肉切除（hot biopsy forceps electrocauterization）是目前内镜下治疗息肉比较普及和成熟的方法。

对于直径＜2 cm的息肉以及多发性息肉多采取此技术。

其治疗原理是通过高频电流的热效应，使组织表面干燥，蛋白质变性凝固坏死，而达到切割治疗的目的。

近年来随着联合尼龙绳套扎术和金属夹等技术的应用，使该方法更加安全、简便，还具有适用范围广等特点，是目前治疗结直肠息肉的主要
方法。

虽然内镜下高频电息肉切除法是治疗结直肠息肉较成熟的方法，但对结肠宽基底及粗蒂大息肉，因其基底较宽或有较粗的滋养血管，发生出血或穿孔的可能性仍较大。

国内文献报道，其出血或穿孔并发症的发生率为11.0%～16.1%[12]。

故一般认为，对此类息肉不宜行单纯内镜下高频电息肉切除，而多建议结肠镜下先予尼龙绳套扎息肉根部，在尼龙圈套上方0.5 cm处行高频电息肉切除。

尼龙线圈有一定的阻隔作用，因而大大减少因切入过深而造成胃肠穿孔的可能。

而单纯应用尼龙绳圈套扎息肉，因息肉标本不易回收行组织学检查，易造成恶变息肉的漏诊。

因此临床上常联合应用尼龙绳套扎与高频电息肉切除，既增加治疗安全性，又可回收全部组织标本行病理学检查[13]。

内镜下金属钛夹目前也已应用到巨大息肉结扎治疗上来，其治疗息肉主要原理在于应用金属夹来夹闭阻断息肉滋养血供，从而达到结扎息肉的目的。

国外研究表明，对于＞2 cm的大息肉，联合应用金属夹可以有效降低术后出血[14]。

金属夹治疗
大肠息肉主要应用于息肉内镜切除后出血的治疗以及预防再出血[15]。

2.3 氩离子凝固术
氩离子凝固术（argon plasma coagulation，APC）是一种新型可控制的非接触
性电凝技术，目前已有APC治疗儿童肠息肉的报道，但还未在临床广泛推广。

该
技术的原理是通过电离氩气产生氩离子，传导高频电流至靶组织产生热效应而达到治疗效果。

APC具有非接触性、轴向传导、侧向传导及对深部组织损害较小等特点。

对扁平、小息肉，特别是多发小息肉的治疗效果极佳。

此外在对采用高频电息肉切除后的残留，如残蒂留置过长或者由于电凝不佳断端出血及内镜下黏膜切除术（endoscopic mucosal resection，EMR）后残留的小病变，APC也能很好地解决问题。

文献报道APC仍有＜1%的并发症，主要有穿孔、组织气泡、纵隔气肿、气腹等，但多为个案报道[16]。

2.4 内镜下黏膜切除术
EMR是由内镜高频电息肉切除术与内镜黏膜注射术结合发展而来的一种新技术。

EMR是通过向黏膜下层注射肾上腺素盐水，使息肉和黏膜下层分离并明显抬举，
病灶周边黏膜明显发白、隆起。

这样一方面增加息肉基底部的范围，方便继续用圈套器摘除息肉；另一方面通过增加切除部位与其余组织的距离，大大降低术后出血、穿孔等并发症的发生率，而且增加息肉的切除范围，可以更确保恶变的组织能得到有效切除。

目前EMR已经成为儿童结直肠巨大的无蒂息肉切除的重要方法，并且对于有恶变倾向的息肉[17]，此种方法更加适合。

和传统的尼龙圈套息肉切除术相比，EMR处理直径＞2 cm的息肉具有更高的清
除率。

国外报道表明，巨大肠息肉行EMR治疗后完全清除率在95%～100%，穿孔发生率0%～1.1%。

尽管有报道EMR术后的出血发生率在11.3%左右，但几乎所有的出血均可以在内镜下得到有效控制[18]。

2.5 其他
此外，还有刚发展起来的内镜下黏膜剥离术（endoscopic submucosal dissection，ESD）。

相比于 EMR，ESD能取出整块组织，因而更容易行病理诊断，而且ESD的病灶残留和复发率都低于EMR，但目前该项技术还未应用于儿童结直肠息肉的临床治疗[19]。

3 结语
随着消化内镜设备及技术的不断进步，儿童结直肠息肉的检出率也在不断提高，HDWL和NBI等为儿童结直肠息肉的诊断提供了新的行之有效的方法，但仍有一些内镜下诊断技术在儿科领域尚未得到广泛应用，仍有许多技术难题需要不断探索。

目前对于儿童结直肠息肉的治疗方法也日趋多样化，应强调个性化治疗原则，依据疾病类型、患儿身体状况及医师的操作熟练程度和医院诊疗条件做出最佳选择，相关的循证医学研究仍需要进一步加强。

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